結腸息肉EMR術后遲發性出血的危險因素研究

金益峰，唐驍文，崔 榮，宋 輝

(上海市嘉定區中醫醫院，上海 201899)

隨著內鏡技術的逐步推廣，結腸息肉的診斷及處理逐步成為臨床常見診療行為。結腸息肉在結腸癌的發生、發展中扮演了重要角色。經結腸鏡檢查及治療，能夠有效阻止結腸息肉癌變，從而降低結腸癌的發病率[1]。臨床內鏡下治療結腸息肉的方式包括：內鏡黏膜下切除術(EMR)、內鏡下黏膜剝離術(ESD)、高頻電凝電切術等，主要的并發癥為操作后出血、結腸穿孔及感染等，其中以遲發性創面出血(一般認為24 h至5 d內出現)為主要并發癥，這也是內鏡治療技術發展過程中的核心處理要點。因此，如何在操作過程中處理創面，恰當處理術后出血，將術后發生遲發性出血的可能性及危害性降到最低，具有重要的臨床意義。本研究選取2017年12月至2020年12月本院就診行EMR術治療的結腸息肉患者526例進行整理和總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2020年12月上海市嘉定區中醫醫院行內鏡治療結腸息肉患者526例作為研究對象，其中男255例，女271例；平均年齡(61.18±10.55)歲，<60歲者238例，≥60歲者288例。根據術后是否發生遲發性出血將患者分為出血組29例與未出血組497例。所有患者均簽署知情同意書。全部結腸息肉均使用EMR操作，術后病理均證實為腺瘤性息肉。相關因素包括：年齡、性別、高血壓史、高脂血癥、動脈硬化病史、長期使用抗凝劑、息肉生長位置、息肉單發多發、息肉基底情況(是否大于或等于1.0 cm)及術后如何處理創面(高頻電凝止血、止血夾夾閉創面或單純冷切割后沖洗觀察)。

1.2方法

1.2.1儀器與設備 采用Olympus 260電子結腸鏡、愛爾博高頻電外科系統、Boston止血夾、Alton內鏡注射器、Alton圈套器、Alton軟性內鏡用高頻手術器械、甘油果糖溶液行內鏡下治療。

1.2.2內鏡治療方法 本研究中治療結腸息肉的方式為EMR術。在鏡下使用注射針在病灶基底部黏膜下注射甘油果糖溶液，使黏膜抬起，確認病灶與正常組織分離，然后使用圈套器將病灶圈套切除，創面深度達黏膜下層。操作后根據情況觀察處置創面，包括高頻電凝止血、止血夾夾閉創面，或單純冷切割后沖洗觀察。

1.2.3術后遲發性出血處理 出血組中，7例患者便血量少，予以禁食、補液、止血保守治療，患者病情緩解，復查糞隱血陰性；其余患者予以內鏡下止血處理，創面予以沖洗電凝加止血夾夾閉創面止血，必要時輔以腎上腺素溶液繞出血部位點狀注射止血。處理完成后沖洗創面，觀察3～5 min，確認無活動性出血后退鏡。操作后予禁食、補液、止血保守治療至少3 d，復查糞隱血3次，均陰性認為出血已控制。

1.2.4單因素分析 比較2組患者的年齡、性別、高血壓、高血脂、動脈硬化癥、抗凝藥服用史、息肉單發多發情況、息肉基底情況、息肉位置及內鏡操作中創面處理方法等。

2 結 果

2.1出血組一般情況 出血組29例，占所有受試者的5.51%。其中，男16例，女13例；出血主要發生在術后1～5 d，平均(1.98±2.32)d；48 h內發生遲發性出血18例，3～5 d發生遲發性出血9例，>5 d發生遲發性出血2例。

2.22組患者單因素分析 2組患者息肉數量、息肉基底部寬度、息肉位置及創面處理方式等方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而2組年齡、性別、合并高血壓、合并高血脂、合并動脈硬化、長期使用抗凝藥物等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較(n)

2.3遲發性出血發生的多因素回歸分析 logistic多因素回歸分析結果顯示，高頻電凝、長期使用抗凝藥物、息肉基底部寬度大于或等于1.0 cm為遲發性出血發生的獨立危險因素，而其他臨床指標與遲發性出血發生無明顯相關性(P>0.05)。見表2。

表2 遲發性出血發生的多因素回歸分析

3 討 論

內鏡治療已成為處理結腸息肉的主要方式，其具有操作簡便、安全、創傷性小等優勢，目前在臨床得到廣泛推廣。操作后出血是內鏡治療比較常見的并發癥，尤其是術后遲發性出血。結腸息肉患者內鏡下治療后，創面遲發性出血發生率為0.20%～6.10%[2]，與本研究結果(5.51%)相符。

造成結腸息肉術后遲發性出血的危險因素很多，各項報道結果并不一致。其主要因素包括患者年齡、性別、是否合并高血壓、高脂血癥、動脈硬化癥、長期服用抗凝藥物等；另外，息肉數目、大小、位置、形態等也與遲發性出血有密切聯系。本研究結果顯示，多發性結腸息肉、息肉基底部寬度大于或等于1 cm、右半結腸息肉及高頻電凝止血患者的出血風險較高，差異均有統計學意義(P<0.05)；多因素logistic回歸分析結果顯示，高頻電凝、長期使用抗凝藥物、息肉基底部寬度大于或等于1.0 cm是術后遲發性出血的獨立危險因素。

多項研究表明，右半結腸息肉是內鏡治療息肉術后出血的獨立危險因素[3-5]，會導致患者術后發生遲發性出血的風險顯著增加。主要是因為右半結腸腸壁相對薄弱，結腸血供豐富，操作易導致腸黏膜損傷，造成術后出血。本研究結果顯示，右半結腸息肉患者出血風險較高，但多因素分析結果顯示右半結腸息肉并非獨立危險因素，這與李春光等[6]研究結果一致。綜合臨床經驗及觀察，考慮本研究與文獻[3-5]的研究結果并不完全一致，主要原因由2點：(1)操作模式變化。本研究中全數息肉均使用EMR操作，而其他研究混合采用了冷切割、活檢鉗直接咬除等其他的治療方法。在EMR術中，黏膜被注射溶液抬舉后會使黏膜的面積和深度得到擴展，溶液也會對周圍組織里的血管起一定的擠壓作用，其本身在操作上就有一定的止血優勢。本研究均采用EMR治療，可能消除了這部分的偏倚。(2)右半結腸位置通常較深，相比左半結腸操作難度更大，術者對于止血操作的完成度有所不同，導致本研究中右半結腸發生術后遲發性出血的病例更多，這有待于后期納入更多樣本進行單因素分析。

隨著血栓性疾病發生率的不斷提高，臨床中老年患者長期使用抗血栓藥物的情況也不斷增多。根據歐洲胃腸內鏡學會2011年發表的消化道內鏡圍手術期抗栓藥物管理指南[7]及日本胃腸內鏡學會2014年發布的消化道內鏡圍手術期抗栓藥物管理指南[8]，抗栓治療患者在內鏡下行息肉切除，不論息肉大小出血風險均較高。本研究結果顯示，2組患者長期使用抗凝藥物方面比較無差異，但多因素分析結果顯示長期使用抗凝藥物確為獨立危險因素，這與黃杰等[9]研究結果一致。結腸息肉內鏡治療常要求術前停用抗凝藥物1周，但這可能造成血栓性疾病再發。建議在臨床中對心臟瓣膜置換術后患者使用低分子肝素進行病情橋接，術后不使用止血藥物，可降低血栓性疾病風險。

本研究結果顯示，多發性息肉并不是息肉術后出血的獨立危險因素，這與ELLIOTT等[10]報道結果不同，考慮是因為多發息肉內鏡治療操作存在不同的止血處理方式。有文獻提出，結腸息肉直徑大于1 cm是術后遲發性出血的獨立危險因素[11]。作者在臨床中發現，息肉自身大小并不代表基底部情況。例如，山田Ⅳ型的息肉因為蒂已形成，其息肉摘除術后創面有時甚至不如山田Ⅰ型息肉摘除術后創面大，甚至某些情況下，使用冷切割技術亦可自行止血。而對于寬基底且邊界明確的山田Ⅱ、Ⅲ型息肉，經EMR處理后反而創面更大，且創面滲出更多，往往需要進一步處理創面。本研究結果顯示，息肉基底部寬度大于或等于1.0 cm為結腸息肉EMR術后并發遲發性出血的獨立危險因素。

針對息肉內鏡治療后的出血，有諸多干預措施，包括但不止于黏膜下腎上腺素注射、組織黏合劑預防、電凝止血、鈦夾夾閉創面等。作者長期使用的主動干預止血方式為創面電凝止血及鈦夾夾閉。近年來，隨著冷切割技術的逐步發展，其在臨床中的應用也越來越多。研究表明，創面預防性使用鈦夾并不能有效降低息肉切除術后出血的風險，而高頻電凝電切的術后出血率高于冷圈套[12-13]。本研究對比了創面處理方式與術后出血情況，結果顯示，高頻電凝止血的患者術后遲發性出血情況較為突出，止血夾與冷切割的術后遲發性出血發生率比較無差異，這與之前的研究結論并不相悖。創面高頻電凝止血造成術后出血的原因可能有以下2點：(1)高頻電凝熱輻射易損傷腸道黏膜下層的小動脈血管，焦痂脫落從而造成術后二次出血；(2)創面高頻電凝深度難以控制，止血后形成的潰瘍面可能會蔓延至周圍正常黏膜、肌層、漿膜下層，造成組織損傷，進而造成術后出血。因此，臨床上高頻電凝的使用應當謹慎。

本研究也存在不足之處。作者在臨床實際操作過程中，對較大創面的處理通常會使用鈦夾夾閉創面，而冷切割技術更傾向于對小息肉的處理；此外，由于操作者不同等原因，本研究中2組結果可能存在偏差，有待更多樣本收集后的總結分析。

綜上所述，高頻電凝、長期使用抗凝藥物、息肉基底部寬度大于或等于1.0 cm為遲發性出血發生的獨立危險因素，建議嚴格把控抗凝患者治療指征，對于寬基底創面應更為謹慎，術中預防性使用鈦夾關閉創面可能更為安全。