系統性延續護理對間歇導尿患者依從性和自我護理能力的影響研究

蔡 娜，沈姜津，陳朝顯

(第909醫院/廈門大學附屬東南醫院康復醫學科，福建 漳州 363000)

間歇導尿可使膀胱規律間歇性擴張，可預防膀胱過度充盈，使膀胱容量和收縮能力得以保持，有效地防止泌尿生殖系統的感染，目前該方法是國際和國內推薦的膀胱管理方法[1]。間歇性導尿術適用于神經源性或非神經源性膀胱功能障礙引起的排尿障礙患者的治療及診斷性檢查[2]。間歇導尿術不影響患者行其他康復鍛煉，減少長期留置尿管給患者日常生活帶來不便和形象受損產生的自卑感，提高患者的生活質量。然而，科學的膀胱管理技術使用率不高，社區中患者的相關健康宣教嚴重滯后和缺乏[3]，患者出院后的系統性延續護理至關重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2019年10月本院出院的間歇導尿患者88例作為研究對象，男58例，女26例；平均年齡(44.16±8.35)歲；完全性損傷26例，不完全性損傷62例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者符合神經源性膀胱診斷治療指南標準[4]。納入標準：(1)已實行間歇導尿術后出院，且住院期間患者已學會此技術或者照顧者協助下進行導尿；(2)患者診斷中包含神經源性膀胱；(3)神志清楚，患者及照顧者與醫護人員溝通無交流障礙；(5)病情穩定，無明顯泌尿系并發癥，擬出院回家。排除標準：(1)伴意識障礙、智力障礙、視覺聽覺障礙無法配合；(2)并發其他心、肝、腎功能障礙等嚴重疾病；(3)患者或者照顧者難以溝通或者配合不佳。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 2組患者住院期間均接受相同的神經源性膀胱常規護理[2]。住院期間由護士反復一對一講解神經源性膀胱疾病知識和間歇導尿相關知識，科室定期在會議室集體授課相關知識。根據患者膀胱容量和壓力、殘余尿量、泌尿系相關檢查等結果，制定患者的個性化飲水計劃[2，5]、排尿日記和可行的膀胱功能訓練，根據不同患者的評估、測量結果采取針對性的個性化護理干預[6]。2組患者出院后均采取常規出院宣教，即采取一對一的相關健康知識出院宣教并發放宣教手冊。手冊包括間歇導尿相關知識，以及科室聯系方式(電話及微信)，方便患者及時聯系護理人員。手冊中的知識和下述延續護理內容相同。對照組患者采用以上常規出院宣教，患者通過各種方式向護理人員提出咨詢時，護理人員為其解決所咨詢的問題；觀察組在對照組的基礎上增加系統性延續護理，方法如下。

1.2.1系統性延續護理的形式 成立延續護理小組，為每例患者建立資料檔案，記錄患者相關信息，小組成員于出院后1周、2周、3個月后回訪，回訪方式包括電話聯系、微信聯系、上門回訪等，小組成員將根據每例患者的情況進行指導、督導。

1.2.2系統性延續護理的內容

1.2.2.1心理護理 患者回歸社會后難免會產生誤解、焦慮、尷尬、不自信、恐懼羞恥等心理障礙，采取隨訪的方式解決患者上述問題，耐心地解答相關心理問題。患者經常將間歇導尿認為是1項不得不去執行的任務，而不是將其當作適用便利的技術[3]。要詳細解釋相關知識，消除患者的一切顧慮，建立其自信心，使其重視家庭成員關系。

1.2.2.2選擇合適的導尿管 導尿管管徑的大小、類型、使用的便捷性及舒適度均會影響患者的依從性[7]，故要向患者解釋使用親水涂層導尿管的便利和舒適性。小組成員應該根據自己的經驗和患者的具體情況，向患者宣教導尿管相關知識，回訪過程中應督導患者或者陪護者使用合適大小的親水涂層導尿管。

1.2.2.3健康宣教 患者普遍缺乏對自身膀胱的了解，對清潔間歇導尿的相關知識需求較為強烈[8]。留取患者本人的聯系方式，采取患者和照顧者共同參與的宣教指導。照顧者應有良好的溝通技能，心理接受能力較強，樂意配合隨訪活動。對于回歸社會工作的患者，主要采用微信和電話隨訪，并在規定回訪時間采取反復宣教的方式。主要詢問其有無按照要求定期復查泌尿系相關檢查，由于在院期間有護士提醒間歇導尿時間，患者回歸社會后應將鬧鐘定好，以防錯過時間。了解患者居家時間歇導尿的次數、每次尿量、每天的飲水飲食情況，詢問患者有無漏尿、自排尿量、殘余尿量，根據情況調整飲水計劃和導尿次數及時間。告知患者必須使用親水性導尿管，不可隨意更換，對患者在操作中遇到的任何問題給予指導。指導患者觀察尿液的性質如有無絮狀物、結石物等，告知患者發熱時應留置尿管并大量喝水，及時來醫院復查。

1.2.2.4加強個性化飲水計劃 詢問患者飲水計劃執行情況，小組成員將根據患者家中情況和在院期間的飲水計劃、排尿日志進行微調。每天攝入量控制在1 500～2 000 mL，于06:00-20:00平均攝入，夜間不可飲水，實在口渴可飲5～10 mL濕潤口腔。準備好量杯，記錄一切流質的食物作為攝入量，避免飲用茶、咖啡、酒精等利尿性飲料，避免食用西瓜、甘蔗、梨等利尿性水果，避免食用辛辣刺激性食物；每天尿量控制在1 500～2 000 mL，出現尿量超過安全容量時,應協助患者找出原因，避免再次出現。

1.2.2.5操作時的注意事項 患者使用專用的毛巾清洗會陰部，與其他部位特別是肛門處分開，避免自身交叉感染。間歇導尿前在不利用負壓的情況下先自行排尿，導尿時取坐位或者斜坡臥位，利于尿液的引流。患者或照顧者掌握七步洗手法和無接觸式間歇導尿法。拔出尿管時先拔出少許等待尿液引流干凈后再行全部拔出。患者在操作過程中遇到插管障礙可先暫停5～10 s，把尿管拔出3 cm，囑其深呼吸或喝口水，然后再緩慢插入，遇到拔管障礙時應等待5～10 s再拔。采用無接觸式的方法進行操作，注意規范操作導尿。

1.2.2.6正確的導尿頻次和時間 根據患者的殘余尿量、膀胱容量和排尿日志等，協助建立正確的排尿時間和頻次，并隨時微調整。一般每天導尿次數不超過6次。當患者殘余尿量低于100 mL，可停止間歇導尿。

1.2.2.7定期復查 間歇導尿最常見的并發癥是尿路感染[9]。因此，應定期復查，每2個月1次尿常規，每6個月1次泌尿系超聲及殘余尿量測定，每年1次腎功能及尿流動力學檢查并將其作為基礎隨訪檢查項目。患者上尿路及下尿路病理狀態發生變化時，應及時調整隨訪時間，間隔應縮短[2]。如果患者出現尿液性質、顏色和氣味的異常，尿管插入拔出困難，尿頻、尿急、尿痛時應及時復查。患者或者照顧者可將檢查結果以微信圖片發送給護理小組，距離本院近者可于本院門診就診。

1.2.3觀察指標 2組分別于干預前和出院6個月進行相關指標評定。依從性調查采用自制的依從性問卷，內容主要包括導尿管選擇、間歇導尿操作情況、間歇導尿頻次和時間、飲水計劃、定期復查5項，分3級：5項全部做到為完全依從(1級)；做到1～4項為部分依從(2級)；都未做到為不依從(3級)。依從率=(完全依從例數+部分依從例數)/總例數×100%。根據國家衛生健康委員會頒布的泌尿系感染診斷標準進行尿路感染診斷和評定。自我護理能力評定包含43個題目，4個維度，分別為自我概念部分、自護責任感部分、自我護理技能部分、健康知識水平部分，總分172分，分數越高表示自我護理能力越強。

2 結 果

2.12組依從性比較 觀察組依從性率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.91，P<0.05)；對照組的不依從性率高于觀察組，差異有統計學意義(χ2=8.42，P<0.05)。見表2。

表2 2組依從性比較(n)

2.22組尿路感染發生情況比較 觀察組3例，對照組11例，觀察組尿路感染發生率更低，差異有統計學意義(χ2=5.44，P<0.05)。見表3。

表3 2組尿路感染發生情況比較(n)

2.3干預前后2組自我護理能力比較 干預前，2組自我護理能力比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組自我護理能力高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 干預前后2組自我護理能力比較分)

3 討 論

大部分間歇導尿患者出院后，終身需要間歇導尿，有部分排尿不完全患者要接受更改間歇導尿次數的指導，這就需要加強延續護理。LOPES等[10]認為,很多患者在學習間歇導尿時表現出很大的興趣，一旦回歸家庭就不再執行。國外1項研究發現，由于隨訪的不足，間歇導尿患者經常無法繼續堅持[11]。

根據2組自我護理能力評定結果，2組在主要自我護理技能和健康知識水平部分存在不同。觀察組中，護理小組主動系統地為患者指導間歇導尿技術，在加強以前健康知識的同時，又授予其他健康知識，提高了患者的自我護理技能和健康知識水平。因此，在延續護理中，建議向間歇導尿患者系統主動地指導間歇導尿技術和宣教健康知識。

系統性延續護理可以將相關干預措施繼續下去，并采取主動的方式解決隱藏的問題，化被動為主動，避免了患者因各種原因而不愿意咨詢。反復宣教可以督促患者繼續堅持間歇導尿和提高相關健康知識，不少患者通過電話或者微信隨訪發現并解決問題，就可以避免不必要的來院就診。系統性延續護理可提高患者的依從性，降低尿路感染的發生，提高患者的自我護理能力，最終提高患者的生活質量，更方便其融入社會。