快速康復(fù)外科在腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果研究

樂(lè) 逵,朱 嶺

(1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

快速康復(fù)外科(ERAS)是KEHLET[1]于1997年提出，此后得到廣泛的應(yīng)用。ERAS理念的主要目標(biāo)是緩解代謝和炎性反應(yīng)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，保持重要器官的生理功能，并促進(jìn)患者早期恢復(fù)。具體內(nèi)容包括許多方面，例如術(shù)前咨詢、患者教育、少用或短用麻醉劑、少用或早取腹腔引流管和鼻胃管、恢復(fù)胃腸功能、口服營(yíng)養(yǎng)、液體管理、合理疼痛控制及術(shù)后早期活動(dòng)等[2]。雖然ERAS已被成功應(yīng)用于結(jié)直腸外科、血管外科、整形外科、婦科手術(shù)等多個(gè)專科領(lǐng)域[3]，然而肝臟手術(shù)具有高并發(fā)癥發(fā)生率和高病死率(15%～48%)等特點(diǎn)[4]。因此，目前ERAS應(yīng)用在肝臟外科手術(shù)的效力尚未得到深入探討。本研究擬評(píng)估ERAS方案應(yīng)用于肝臟手術(shù)的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年9月至2019年9月收治并進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)且符合標(biāo)準(zhǔn)的患者84例，剔除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者3例、術(shù)后轉(zhuǎn)院患者1例，最終納入統(tǒng)計(jì)患者80例作為研究對(duì)象。觀察組患者中男32例，女8例；平均年齡為(55.65±6.99)歲；對(duì)照組患者中男30例，女10例；平均年齡為(56.30±7.42)歲。2組患者在性別、年齡、是否合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤直徑大小等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床需要限期行肝切除手術(shù)治療者；年齡18～70歲，性別不限；術(shù)前肝功能Child-Pugh A級(jí)和B級(jí)(<10分)；術(shù)前麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上；術(shù)前近期無(wú)感染：包括但不限于膽管感染、泌尿系感染及肺部感染；術(shù)前評(píng)估無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)患者；術(shù)前、術(shù)中已發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并嚴(yán)重的心、腦、肺疾病或精神障礙者；既往有上腹部手術(shù)史。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期采用不同的處理方式，具體方案如下。(1)觀察組。術(shù)前給予患者個(gè)體化的術(shù)前宣教,告知目前ERAS理念和腹腔鏡肝切除術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及手術(shù)方式，獲得患者及家屬的認(rèn)同,減少患者的緊張情緒。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)的身體狀況評(píng)估，包括肝體積測(cè)定，肝儲(chǔ)備功能測(cè)定，心肺功能測(cè)定。術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和胃管留置，必要時(shí)留置但術(shù)后予以拔除，對(duì)于情緒十分緊張的患者，術(shù)前必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)中采用個(gè)性化麻醉方案，嚴(yán)格控制手術(shù)室溫度(維持在22 ℃以上)，術(shù)中采用隔熱毯、輸注液體加溫裝置等多種措施維持患者體溫(體溫保持在37 ℃左右)。術(shù)后采用多模式預(yù)防性給予鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合選擇性COX2抑制劑)，麻醉清醒后拔出胃管，術(shù)后12 h拔除尿管，術(shù)后第1天開(kāi)始流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天可以視情況進(jìn)食輕流質(zhì)，例如雞湯、魚(yú)湯。第3天半流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天可鼓勵(lì)患者床旁活動(dòng)。觀察腹腔引流管情況，無(wú)進(jìn)一步出血、膽瘺等情況下可考慮盡早拔除引流管[5]。(2)對(duì)照組。術(shù)前進(jìn)行患者身體狀況評(píng)估和常規(guī)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，告知患者及家屬手術(shù)方式和相關(guān)注意事項(xiàng)。術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲，無(wú)其他特殊準(zhǔn)備。術(shù)中常規(guī)麻醉，無(wú)其他特殊嚴(yán)格要求。術(shù)后患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)給予干預(yù)，術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，視患者需求再給予其他輔助鎮(zhèn)痛藥(例如曲馬多等)。等待肛門(mén)排氣后予以拔除胃管后開(kāi)始飲水，緩慢過(guò)渡至普食。術(shù)后1～3 d拔除尿管。根據(jù)患者意愿下床活動(dòng)。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)中情況及術(shù)后一般情況比較 觀察組與對(duì)照組均沒(méi)有在圍手術(shù)期出現(xiàn)死亡病例。2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中情況與術(shù)后一般情況比較

2.22組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

外科手術(shù)一般都會(huì)對(duì)人體造成一定創(chuàng)傷，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，反饋給下丘腦從而升高體內(nèi)部分激素水平，造成內(nèi)分泌功能失調(diào)[6]。加之患者對(duì)手術(shù)過(guò)程擔(dān)心，產(chǎn)生焦慮和壓力，而身體對(duì)壓力的生理反應(yīng)是分解代謝，且由中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)這一過(guò)程，導(dǎo)致身體產(chǎn)生各種應(yīng)激激素和炎癥細(xì)胞因子[7]。另外，某些術(shù)前準(zhǔn)備措施(包括禁食、禁飲、胃腸道準(zhǔn)備等)也會(huì)使人體產(chǎn)生各種應(yīng)激反應(yīng)，直接或者間接影響圍手術(shù)期的治療效果。肝臟手術(shù)一直都是一項(xiàng)重大具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，因其具有高發(fā)病率和高病死率。雖然手術(shù)技術(shù)和設(shè)備有了長(zhǎng)足進(jìn)步，總病死率已降到4%以下，但發(fā)病率仍高達(dá)10%～40%[8]。因此，肝膽外科醫(yī)生及患者在圍手術(shù)期的共同的目標(biāo)就是減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間及實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)。

肝膽外科手術(shù)治療患者中,大部分為腫瘤患者，術(shù)前均有較大的心理壓力，產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐慌。給予詳細(xì)的術(shù)前宣教，有利于減輕術(shù)前患者壓力，調(diào)整好心態(tài)來(lái)接受即將到來(lái)的手術(shù)，提高依從性，使患者充分配合術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食等[9]。肝病患者傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前12 h禁食、術(shù)前8 h禁飲。然而術(shù)前禁食禁水方案會(huì)增加患者饑餓感，增加術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)損失，尤其是合并肝臟基礎(chǔ)疾病患者[10]。術(shù)中低體溫會(huì)使傷口感染率增加、凝血功能異常及心血管發(fā)生率增加。術(shù)中采用綜合保溫措施，例如采用隔熱毯、輸注液體加溫裝置等多種措施，可預(yù)防術(shù)中低溫，加速患者術(shù)后康復(fù)。對(duì)于腹腔引流管的放置，有文獻(xiàn)研究表明[11]，引流管的放置對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未有較大提升，且引流管的放置會(huì)限制患者早期下床活動(dòng)。隨著肝臟切除術(shù)技術(shù)的提高，醫(yī)生應(yīng)盡量做到完美手術(shù)，對(duì)滲血較多患者選擇性放置引流管，術(shù)后無(wú)明顯出血和膽瘺應(yīng)早期拔除，加速恢復(fù)。傳統(tǒng)腹部手術(shù)認(rèn)為，術(shù)后排氣后才能進(jìn)食。而ERAS理念認(rèn)為，術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)能夠促進(jìn)胃腸道功能早日恢復(fù)，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正圍手術(shù)期的電解質(zhì)紊亂和負(fù)氮平衡，還可以減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用及相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后快速恢復(fù)有促進(jìn)作用。

與傳統(tǒng)的外科護(hù)理理念比較，ERAS方案在圍手術(shù)期采用各種優(yōu)化措施，術(shù)前主觀評(píng)價(jià)患者肝功能狀態(tài)，合理設(shè)計(jì)肝切除方法，術(shù)中優(yōu)化麻醉方式，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛管理及合理控制營(yíng)養(yǎng)液體輸入，早期鼓勵(lì)患者活動(dòng)等措施均能促進(jìn)患者早日康復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

綜上所述，ERAS方案應(yīng)用于肝臟手術(shù)中安全有效，能減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，加速生理功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，提高患者滿意度。ERAS方案在肝臟外科領(lǐng)域具有推廣價(jià)值[13]，希望臨床工作者進(jìn)行更多的臨床實(shí)踐，從而提供多中心、高質(zhì)量的研究，促進(jìn)ERAS與肝臟微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)一步的聯(lián)合應(yīng)用。