內臟松動術在加速康復外科中對胃腸道手術患者的炎癥應激反應及預后的影響

朱小虎，楊周平，邱志偉，朱雪萍

(湖北醫藥學院附屬醫院·十堰市太和醫院康復前移科，湖北 十堰 442000)

隨著人們飲食結構的改變，胃腸疾病患者逐年增多[1]。胃腸疾病患者常需進行手術治療，而術后治療過程中極易出現腹脹、腹痛、排氣排便困難等并發癥，若未得到及時診治，將會誘發諸多并癥，延誤患者康復，影響治療效果[2]。目前，臨床上加快患者胃腸功能恢復的方法雖然很多(如口服中藥、足底按摩、適量飲水等)，但是這些方法均存在明顯不足[3]。加速康復外科采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，可將病患因手術創傷所引發的應激反應予以降低，加快病情康復[4]，是21世紀醫學的一種新理念、新治療康復模式。目前，加速康復外科理念獲益主要體現在提高治療效果、減少術后并發癥、加速患者康復、縮短住院時間、降低醫療費等方面[5]。而內臟松動術是一種作用于機體解剖學特定位置的輕柔手法治療，以促使受損的內臟、結締組織生理活動恢復正常活力、健康狀態，促進器官運動，潛在提高器官功能以及身體結構的完整性[6]。本研究將內臟松動術介入到加速外科康復體系中，以期為減輕患者炎癥應激反應，提高治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年10月十堰市太和醫院接收并進行胃腸道手術的80例患者作為研究對象。根據不同的治療方案分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中，男性27例，女性13例；年齡平均(38.89±7.56)歲。對照組中，男性23例，女性17例；年齡平均(39.05±8.02)歲。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

納入標準：(1)明確診斷為胃腸道疾病并進行手術者；(2)術后出現明顯腹脹排氣困難者；(3)患者均在自愿的前提下簽署了知情研究協議書。排除標準：(1)重大心理以及精神疾病患者；(2)伴有肢體、言語等功能障礙；(3)術后生命體征不穩定，感染、疼痛、腫瘤急重癥急性期。

1.2 方法

術后，兩組患者均接受加速康復外科治療。蘇醒后，對患者進行肢體康復訓練，保護并促進患者運動功能，減少術中麻醉帶來的后遺癥；幫助患者進行肢體活動和翻身，并對患者家屬及時講解病情情況，引導家屬正確了解患者的用藥情況和用藥規則；為患者講解術后需要注意的問題、術后肛門排便排氣的作用。術后要注意患者的體溫保護、傷口感染率和疼痛情況，可運用棉被或毛毯來保護患者體溫；對患者術后傷口及時換藥和護理以減少感染；若患者術后疼痛難忍，要及時給與鎮痛藥物，防止患者因疼痛影響后續治療，減小患者應激反應，加速護理進程。觀察組患者在術后第1天在加速康復外科治療的同時，由康復治療師行內臟松動術治療。具體如下：(1)盲腸直接技術。患者仰臥位，曲髖曲膝，交替的將盲腸的外緣往上內推；將內線往下外推；下緣往上外推；(2)空腸回腸段強化法。患者仰臥位，左手置于左上區橫向的部分，右手置于右下區垂直的部分。在消退期，左手會往下內側轉動，右手會往上內側轉動，也就是雙手會朝著身體中線，以順時針旋轉的方式彼此接近；(3)大腸廣泛強化法。患者仰臥位，左手指置于升結腸(掌心置于盲腸)、右手置于降結腸(掌心置于乙狀結腸)，即左手往上內側轉動，右手往下內側轉動。所有手法輕柔且患者耐受的前提下操作，內臟松動術治療每次>15 min，3～5次，直至患者腹脹感消失排氣排便正常。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標

(1)各項指標恢復時間及腹脹狀況：腹脹狀況分為輕、中、重腹脹。(2)胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)、抑胃肽(GIP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)水平，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA試劑盒均購自R&D公司)進行檢測。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后各項指標恢復時間比較

觀察組患者術后排氣時間、排便時間、傷口愈合時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，體重減輕量低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后各項指標恢復時間比較

2.2 兩組患者術后治療過程中腹脹發生情況比較

觀察組患者腹脹總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后治療過程中腹脹發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術前后胃腸動力指標比較

術后5 d，兩組患者血清GAS、MTL與GIP水平均降低(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后胃腸動力指標比較

2.4 兩組患者手術前后炎癥因子水平比較

術前，兩組血清腫瘤TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后5 d，兩組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均升高(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組患者手術前后創傷應激指標比較

術前，兩組患者血清Cor、E及NE水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后5 d，兩組患者血清Cor、E和NE水平升高(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

表6 兩組患者手術前后創傷應激指標比較

3 討論

加速康復外科理念認為，在一定情況下，患者應盡早恢復經口進食，補充營養，腸內營養供應充足促進腸道功能盡快恢復，黏膜屏障重新建立，進而防止菌群移位，降低術后感染的發生率，加快術后康復[7]。若術后患者情況良好，可在術后清醒時少量飲水，術后第1天經口進食清流質食物，并根據患者胃腸道情況逐漸加量，若患者排氣，可由流質飲食轉為半流質飲食，當營養達到身體的生理需要量時，可考慮停止靜脈輸液。

內臟松動術認為，身體的運動節奏相互關聯，并通過筋膜而相互作用。筋膜可以監測機體內環境的變化，通過筋膜感覺神經感受各種物理和化學刺激[8]。因此，將內臟松動術介入到加速外科康復體系中，能夠更快更好的減輕患者術后腹脹、腹疼、排氣排便困難等癥狀，對提高治療效果，減少術后并發癥，加速患者康復，縮短住院時間，降低醫療費用，增加患者滿意度有著重要的意義。本研究發現，觀察組術后排氣時間、排便時間、傷口愈合時間、住院時間均短于對照組，體重減輕量低于對照組；腹脹總發生率為7.50%也低于對照組的25.00%。另外，消化道手術對患者的胃腸功能存在一定的影響，胃腸功能指標的變化對檢測胃腸道疾病具有重要的意義。GAS、MTL 和GIP是臨床常見的胃腸激素，具有調節消化管運動、機體代謝及營養的作用[9]。

本研究表明，術后5 d，兩組GAS、MTL與GIP水平均明顯降低，但觀察組GAS、MTL與GIP水平高于對照組。由此可見，內臟松動術介入到加速外科康復體系中，可明顯加快患者康復，減少術后并發癥。

有研究[10]表明，手術創傷可造成強烈的炎癥應激反應，進而影響機體的免疫功能，不利于患者術后的康復。手術創傷的刺激經外周神經傳導至中樞神經，并刺激交感神經和增強下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮性[11]。創傷應激可刺激下丘腦分泌促腎上腺皮質激素，促使E、NE及皮質醇分泌量增高。而E、NE及皮質醇大量分泌可增強腺垂體-腎上腺皮質系統功能，加重應激反應[12]。此外，腎上腺皮質可促進淋巴細胞、巨噬細胞、粒細胞等炎癥因子活化，進一步促進炎癥反應[13]。TNF-α是一種促炎細胞因子，參與多種炎癥反應途徑，包括內皮細胞激活、細胞因子誘導、白細胞聚集、破骨細胞激活、并導致持續的炎癥反應等[14]。IL-6可以通過誘導C反應蛋白的合成、促進中性粒細胞聚集、激活和凋亡、增強趨化因子的產生和調節T細胞黏附來介導炎癥作用[15]。hs-CRP是一種炎癥標志物，屬于pentraxin家族，在炎癥過程中由肝臟和巨噬細胞合成并釋放，介導全身的炎癥反應[16]。炎癥因子水平的變化對反映機體應激、創傷的程度具有重要的意義。本研究表明，術后5 d，兩組TNF-α、IL-6、hs-CRP、Cor、E和NE水平均顯著上升，但觀察組明顯低于對照組。可見，內臟松動術介入到加速外科康復體系中，可明顯減輕機體的炎癥應激反應，其原因可能是內臟松動術可在器官的流動性上使其盡快恢復到正常的生理狀態，加快機體各項功能的正常運轉，但對炎癥應激反應的具體作用機制仍需要進一步的研究。

綜上所述，將內臟松動術介入到加速外科康復體系中，能夠更快更好的減輕患者術后腹脹、排氣排便困難等癥狀，提高治療效果，減輕炎癥應激反應，加速患者康復。但其具體的作用機制仍需進一步的探討。