經陰道三維超聲檢查對宮腔粘連的診斷價值及漏診原因分析

黃麗娜，何秀珍

(佛山市中醫院超聲科，廣東 佛山 528000)

宮腔粘連也稱Asheman綜合征，是由于妊娠或非妊娠子宮創傷、感染等原因對子宮內膜基底層造成破壞，導致子宮內膜過度損傷形成的子宮肌層相互粘連，患者常見癥狀包括腹痛、月經量異常、閉經等[1]。宮腔粘連可加速子宮內膜損傷，縮小子宮容積，是導致繼發性不孕不育的重要因素。如今選擇人流手術的人群日益增加，因此術后出現宮腔粘連的患者日益增多，臨床上常用子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查，宮腔鏡是用于檢查子宮腔內的一種纖維光源內窺鏡，進入宮腔后對部位進行放大，從而直觀反映出宮內病變[2]。但此類方式伴隨一定痛苦，且可能出現并發癥。隨著影像學技術不斷提高，如今經陰道三維超聲(Three-dimensional transvaginal ultrasound,3D-TVS)正在逐漸應用于臨床診斷宮腔粘連[3]。為探究經3D-TVS對宮腔粘連的診斷價值，本研究通過比較經3D-TVS、陰道二維超聲與經宮腔鏡及病理診斷檢出率，分析3D-TVS對宮腔粘連患者的診斷準確率及漏診情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月至2020年12月265例經病例確診為宮腔粘連患者資料，患者年齡20～43歲，平均(29.03±3.04)歲；既往宮腔操作史(2.16±1.02)次。臨床癥狀表現為月經量減少134例(50.57%)、閉經38例(14.34%)、腹痛179例(67.55%)、不孕不育132例(49.81%)、反復連續性流產22例(8.30%)，月經正常32例(12.08%)。本研究通過醫學倫理會批準，進行的研究符合相關倫理準則。病例納入標準：①參照《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[4]診斷標準診斷宮腔粘連患者，包括出現繼發性閉經、繼發性不孕、反復性流產，B超檢查為宮腔積血，宮腔鏡檢查為宮腔粘連；②患者年齡大于18歲；③患者均有宮腔操作史、人流史等；④患者未合并其他影響影像學檢查結果的嚴重婦科疾病；⑤患者知情本研究并自愿參加。排除標準：①未成年者；②妊娠期、哺乳期婦女；③合并宮頸糜爛、子宮內膜癌、嚴重心腦血管、肝腎疾病；④中途退出研究者。

1.2 檢查方法 所有患者由同一醫師操作經陰道二維超聲及3D-TVS進行檢查。所有入組患者均于月經前1周實施三維超聲和二維超聲掃描檢查；儀器為GE-E8彩色多普勒超聲診斷儀(JH-950，中國江蘇佳華電子設備有限公司)，配套陰道探頭，頻率5～9 MHz。患者排空膀胱后取截石位，先在二維模式下探查子宮體積大小、內膜厚度及形態、雙側附件、三線(子宮內膜與肌層之間形成的高回聲的外側線及兩層子宮內膜表層緊貼形成的高回聲的中心線)特征、血流特征、宮腔內膜邊緣及內部回聲等情況，獲得超聲圖像結果。選擇子宮矢狀面能夠顯示宮腔內膜的最佳切面，固定探頭，啟動三維程序，采集患者子宮、內膜、附件、血流等相關三維數據；對三維成像最佳圖像進行三維重建，可選擇多平面成像模型或者透明成像模型，注意三維重建時囑患者屏住呼吸以避免圖像位移；獲取A、B、C三個平面聲像圖后調節X、Y、Z軸旋轉角度，多方位觀察宮腔形態、內膜厚度、回聲及血流變化情況。

1.3 觀察指標 ①分別統計經3D-TVS三維超聲與二維超聲檢查對輕度、中度、重度宮腔粘連檢出率，及與經宮腔鏡及病理檢查符合率。宮腔粘連分度標準[5]如下：存在宮腔粘連的子宮冠狀面普遍呈“T”形或不規則形態，輕度粘連的宮腔內膜厚度>5 mm，內膜線未完全連續且不連續區域回聲不均勻，提示有片狀低回聲區，范圍小于宮腔長度的25%；中度粘連的宮腔內膜厚度約2～5 mm，內膜線部分表現為中斷、不連續，不連續區域有低回聲，范圍約為宮腔的25%～75%；重度粘連的宮腔內膜厚度均<2 mm，內膜邊緣呈鋸齒狀改變，與周邊組織分界模糊，范圍超過宮腔的75%。②統計兩種方法漏診率，分析患者漏診原因。③觀察經3D-TVS三維超聲掃描宮腔粘連子宮聲像圖結果，總結不同程度宮腔粘連宮腔功能和聲像圖特征表現，分析圖像結果與宮腔粘連程度相關性。

2 結 果

2.1 3D-TVS與二維超聲診斷宮腔粘連準確率比較 經3D-TVS診斷宮腔粘連總體準確率顯著高于二維超聲，并且對輕度宮腔粘連檢出準確率(97.74%)明顯高于二維超聲(85.28%)，差異有統計學意義(P<0.05)；3D-TVS與二維超聲對中度、重度宮腔粘連檢出準確率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3D-TVS與二維超聲診斷宮腔粘連準確率比較[例(%)]

2.2 3D-TVS與二維超聲診斷宮腔粘連漏診誤診率比較 應用二維超聲將輕度宮腔粘連漏診為正常宮腔57例(21.51%)；3D-TVS漏診10例(3.77%)。兩種檢查方法漏診率比較差異有統計學意義(χ2=14.250，P<0.05)。

2.3 3D-TVS掃描正常及粘連子宮聲像圖特征分析 正常子宮冠狀面呈倒三角形，宮腔內膜均勻且連續(黑箭頭處)，邊緣清晰，腔內回聲均勻，見圖1。輕度粘連、中度粘連、重度粘連患者子宮圖像分別見圖2A～C。

圖1 正常子宮3D-TVS圖像

A：輕度粘連：內膜線未完全連續，可見內膜回聲缺失(白箭頭處)，范圍小于宮腔長度的25%；B：中度粘連：內膜線部分表現為中斷、不連續，不連續區域有低回聲，范圍約為宮腔的25%～75%；C:重度粘連：內膜與周邊組織分界模糊，范圍超過宮腔的75%

3 討 論

宮腔粘連是育齡婦女常見病，既往研究顯示，子宮內膜損傷是發生宮腔粘連的必要條件，而各種宮腔操作形成的醫源性損傷是主要其主要誘因[6-7]。目前，宮腔鏡檢查及病理檢查是宮腔粘連的金標準，使用宮腔鏡診斷宮腔粘連患者是最有效的臨床手段之一，但該檢查方式費用高、需麻醉，有一定創傷性，且多項研究表示，該方法成像顯示特異度較低，部分患者易出現漏診現象，因此臨床應用有限[8-9]。經陰道二維超聲檢查廣泛運用于宮腔粘連診斷，費用較低、無創、痛苦較小，因此應用廣泛。但是由于患者盆腔結構的限制，經陰道二維超聲無法對子宮粘連進行準確分型，較難定位宮頸粘連的具體部位[10]。因此經驗不足的醫師可能會忽視患者的輕度粘連，輕度子宮粘連患者易出現漏診、誤診等情況。

隨著影像學圖像分辨率不斷提高，3D-TVS可彌補陰道二維超聲檢測的不足，可直觀顯示子宮內膜全貌，從各個角度全方位觀察子宮內膜情況，因此3D-TVS可準確顯示宮腔粘連的范圍，有利于臨床分型[11-12]。本研究對265例宮腔鏡證實宮腔粘連產婦分別實施3D-TVS和二維超聲檢查，結果顯示三維超聲對不同程度宮腔粘連診斷總體準確率高達97.74%，遠遠高于二維超聲診斷(85.28%,P<0.05)；3D-TVS診斷對輕度宮腔粘連檢出準確率明顯優于二維超聲(P<0.05)，提示3D-TVS在宮腔粘連診斷中具有較高準確率。本研究觀察分析3D-TVS掃描正常子宮和粘連子宮聲像圖特征表現，結果顯示正常子宮冠狀面呈倒三角形，宮腔內膜均勻且連續，內膜邊緣與周圍組織界限清晰，且腔內回聲均勻，而發生宮腔粘連的子宮冠狀面多呈“T”形或者不規則形態。總的來說，宮腔粘連程度越嚴重內膜厚度越小、邊緣越欠完整，通常提示有低回聲區，因此結合上述特征和臨床癥狀可有效提高宮腔粘連診斷準確性[13-14]。

此外，雖然應用3D-TVS較二維檢查可獲得更多的圖像信息，但是仍存在一定漏診情況，本研究中應用二維超聲將輕度宮腔粘連漏診為正常宮腔漏診57例(21.51%)；3D-TVS漏診10例(3.77%)。3D-TVS漏診率顯著低于二維超聲(P<0.05)。患者的漏診原因可能是如今選擇剖宮產的人數逐漸增多，術后粘連導致的子宮拉伸、子宮過度前傾等會導致成像較為困難，成像不清晰[15]。此外，還可能是因為宮腔粘連患者子宮內膜厚度隨月經周期變化出現改變，進而影響病灶顯示情況。若未在內膜分泌期進行檢查，可能出現內膜太薄，進而影響成像質量[16-17]。同時，由于3D-TVS是在二維檢查基礎上進行的圖像重建，因此對檢查者的熟練程度及臨床經驗均有較高要求。臨床醫師應準確掌握宮腔粘連患者的影像學結果，積極聯合患者臨床癥狀及流產病史進行聯合確診，患者在進行3D-TVS圖像采集時，不僅要保持陰道探頭不動，還要囑咐患者屏住呼吸，以避免診斷失誤[18]。對于子宮位置導致子宮矢狀切面成像不佳時，患者可適度充盈膀胱或抬高臀部以糾正子宮位置，再繼續3D-TVS檢查，獲得滿意的圖像。張霞[19]指出，操作不熟練的檢查者在檢查時可能出現3D-TVS冠狀面成像宮角回聲缺失。而對于宮腔粘連范圍小、膜狀粘連患者，3D-TVS圖像無法獲得較為清晰的內膜冠狀位圖像，不利于宮腔粘連的診斷，進而出現漏診。本研究中有2例月經量少患者因此出現漏診。葉琴等[20]對47例宮腔粘連患者行3D-TVS檢查3D容積成像(Render成像)，記錄內膜異常數據，并將超聲診斷結果與宮腔鏡手術結果進行比較，結果顯示共出現診斷準確率為83.0%，共出現8例漏診，與本研究分析結果一致。因此，上述結果提醒我們在日常工作中需充分認識到子宮粘連的不同超聲表現，密切結合患者臨床癥狀及病史，且要注意3D-TVS掃描角度，以減少漏診情況[21]。本研究納入265例患者進行研究，得出3D-TVS可診斷宮腔粘連程度，有一定臨床研究意義，但由于條件有限，患者樣本數納入不足，且只對患者進行了診斷工作。若要保證患者治療安全性，還須對患者進行治療跟進，可在后續研究中進一步完善。

綜上所述，應用3D-TVS檢出宮腔粘連可獲得清晰的聲像圖結果，為診斷提供直觀、全面的診斷信息，準確率較高且操作無創安全，有利于提高孕期患者妊娠安全率及為渴望生育的婦女提供一種有效的診斷方法，對臨床治療有較高的指導價值。在3D-TVS檢查中，需注意引起漏診的問題，以提高患者診斷準確率。