腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療不孕癥患者的臨床效果

張蕾，陳鳳蘭，許玉黎

廈門市中醫院婦產科 (福建廈門 361000)

不孕癥是指女性有正常性生活，超過12個月未避孕但未懷孕，早期無明顯病變體征，不易被發現[1]。有研究表明，目前我國女性不孕癥發病率為15%，并呈現逐漸上升趨勢，嚴重危害我國育齡期婦女的身心健康[2-3]。該病的發生可能與藥物流產、宮腔手術操作過多等有關。傳統開腹手術治療不孕癥存在較多缺點，如對患者身體損傷大、術后恢復時間長、輸卵管再通障礙等，且術后臨床妊娠率不高。隨著醫療技術的發展，腹腔鏡、宮腔鏡等鏡式器械的應用給不孕癥患者帶來了希望。本研究探討腹腔鏡聯合宮腔鏡治療不孕癥患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年7月至2019年6月我院收治的155例不孕癥患者的臨床資料，按手術方式的不同分為對照組(78例)和試驗組(77例)。納入標準：正常性生活且未采取避孕措施>1年未孕；原發性不孕(從未妊娠者)，繼發性不孕(有過妊娠后不孕)。排除標準：配偶患有不育癥的患者；術后離異的患者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均于月經干凈后3～7 d進行手術，術前陰道分泌物檢查、胸片等一切正常，無手術禁忌；術前8 h禁飲食并清潔腸道，術前4 h陰道填塞米索前列醇片(上海新華聯制藥有限公司，國藥準字H20094136，0.2 mg×3片/盒)200 μg軟化宮頸，采用氣管插管全身麻醉。

對照組行腹腔鏡探查+通液手術治療： 腹腔鏡(采用德國storz型號：TC200)，手術過程：協助患者取膀胱截石位，常規消毒手術區域皮膚后鋪巾；在臍孔、麥氏點、反麥氏點分別置入10、5、5 mm trocar(套針)；應用二氧化碳建立氣腹(11～14 mmHg)，然后在肚臍傷口置入腹腔鏡進行直視，全面檢查盆腔和腹腔；針對不同病因施行相應的手術治療，傘端閉鎖或積水患者行造口術，輸卵管扭曲患者行輸卵管松解術，卵巢囊腫患者行囊腫剝除術，盆腔粘連患者行粘連分離術，恢復卵巢、輸卵管等盆腔器官正常解剖位置和結構；再行通液手術,置入通液管,推注亞甲藍注射液，觀察有無阻力和反流現象，判斷輸卵管是否通暢及其通暢程度。

試驗組行腹腔鏡聯合宮腔鏡(采用沈陽沈大內窺鏡有限公司生產，型號：XG-5型)手術治療，腹腔鏡手術過程與對照組相同，宮腔鏡手術過程：應用宮頸擴宮棒將宮頸擴張至0.7 cm，經宮頸插入宮腔鏡，全面檢查宮腔內情況，注意有無子宮內膜息肉、宮腔粘連和子宮縱隔等情況，子宮內膜息肉、子宮縱隔患者行切除術，宮腔粘連患者行分離術；在宮腔鏡下進行輸卵管通液及推注亞甲藍注射液，觀察有無阻力和反流現象，判斷輸卵管是否通暢及其通暢程度；輸卵管近端出現阻塞的患者在宮腔鏡下行近端插管疏通術。

術后兩組均常規使用0.9%氯化鈉注射液、甲硝唑等沖洗腹腔和盆腔，感染嚴重的患者可使用抗生素延長治療，應用透明質酸鈉注射液防止術后粘連；輸卵管疏通術后暢通效果不理想的患者，下次月經干凈后3～7 d內宮腔鏡下再次進行輸卵管插管疏通術；按照修正子宮內膜移位癥分期法對患者的子宮內膜異位進行分期，Ⅰ～Ⅱ期患者暫不用性激素藥物，Ⅲ～Ⅳ期患者使用性激素藥物治療3～6個月，囑患者盡可能半年內受孕。

1.3 臨床評價

比較兩組手術時長、術中出血量、術中輸卵管疏通情況，隨訪1年，記錄兩組的臨床妊娠率和并發癥發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術時長、術中出血量與疼痛評分比較

試驗組手術時長短于對照組，術中出血量少于對照組，術中輸卵管疏通率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術時長、術中出血量與VAS評分水平比較

2.2 兩組臨床妊娠率和并發癥發生率比較

隨訪1年，試驗組臨床妊娠率高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床妊娠率和并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

不孕癥的病因十分復雜，輸卵管性不孕癥占首位，盆腔炎癥是輸卵管性不孕癥的主要發病因素[5]。女性子宮體積小、肌壁薄且血運豐富，在子宮內進行手術的危險性和難度均較大。腹腔鏡聯合宮腔鏡微創手術治療婦產科疾病是近年來應用較多的手段之一，其大幅提高了婦產科疾病的治愈率，縮短了治療周期，緩解了患者的經濟壓力[6]。

本研究結果顯示，試驗組手術時長短于對照組，術中出血量少于對照組，術中輸卵管疏通率高于對照組；試驗組臨床妊娠率高于對照組，并發癥發生率小于對照組，表明采用腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療不孕癥患者的效果較好，這與李紅苓和應小燕[7]研究結果一致。

腹腔鏡能直接探查盆腔內器官的外觀形態，了解是否存在腹腔炎癥、盆腔粘連等病變，能發現子宮內膜異位等細微病變，有利于制定正確的治療方案，提高治愈率；腹腔鏡能與傳統開腹術取得相同的療效且創傷小、恢復快、并發癥少，易于被患者接受。有研究表明，腹腔鏡對于遠端輸卵管病變具有良好的治療效果，而對近端輸卵管病變的療效不明顯，但宮腔鏡則可彌補這一缺點[8]。宮腔鏡不僅可以直視子宮內病灶對病灶組織進行病理活檢，還可針對病因采用對應的治療措施。

腹腔鏡聯合宮腔鏡擴大了單一使用腹腔鏡或宮腔鏡手術的術野范圍，可以準確判斷不孕癥的病因，使同時治療宮腔與盆腔疾病成為現實；在施行宮腔鏡手術時，利用腹腔鏡進行監控，可避免因超聲檢查雜亂回聲團塊而誤傷正常組織，大幅提高了影像判斷的準確性，降低二次手術的概率，提高手術治療效果。

綜上所述，與腹腔鏡探查+通液手術相比，腹腔鏡聯合宮腔鏡手術具有手術時長短、術中出血少、輸卵管疏通成功率高等優點，能有效提高患者的臨床妊娠率，減少并發癥的發生。