院方篡改病歷，法律零容忍

楊學(xué)友

手術(shù)失敗，電子病歷不真實(shí)

2017年3月28日，許紅霞在工作中摔傷，后經(jīng)某市第二人民醫(yī)院診斷為半月板損傷、前交叉韌帶損傷、左踝距腓前韌帶損傷。許紅霞于同年4月24日到該市第三醫(yī)院住院手術(shù)治療39天。其入院和術(shù)前診斷均為左膝前交叉韌帶損傷、左踝距腓前韌帶損傷。手術(shù)知情同意書落款時間為2017年5月1日，手術(shù)時間為2017年5月2日。許紅霞出院后病情并未見明顯好轉(zhuǎn)，在主治醫(yī)生的建議下又經(jīng)96天康復(fù)住院治療，但病情仍沒有明顯改善。后許紅霞去該市醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)一步診斷檢查，檢查結(jié)果為左側(cè)半月板全部切除、韌帶重建失敗。許紅霞開始懷疑第三醫(yī)院的診斷和治療存在問題。此后，許紅霞三次到北京某醫(yī)院檢查治療（扣除許紅霞工傷保險基金賠付部分醫(yī)療費(fèi)用外），個人支付檢查及治療費(fèi)14154.65元、交通費(fèi)5932.2元。

鑒于第三醫(yī)院的上述過錯與自己所受損害的實(shí)際情況，許紅霞于2018年末訴至法院，請求判令：被告第三醫(yī)院賠償其人身損害賠償合計132238.95元。同時申請對第三醫(yī)院為許紅霞提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，電子病例的形成時間、形成后是否發(fā)生修改及修改的痕跡一事進(jìn)行司法鑒定。經(jīng)法院依法委托，湖北某司法鑒定所出具司法鑒定意見為：術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、入院記錄在手術(shù)開展之后有修改行為;手術(shù)記錄的內(nèi)容并非主刀醫(yī)師所寫;手術(shù)開始時間前后不一致;9條電子病例的原始發(fā)生時間有修改，其中部分記錄還存在電子簽名不完整，查房醫(yī)師和病程記錄醫(yī)師不是同一人，以及在打印好的病歷上手寫簽名的問題;紙質(zhì)檔手寫醫(yī)囑，很多內(nèi)容字跡潦草無法辨認(rèn)，且與相應(yīng)電子醫(yī)囑有較多的不同之處。鑒定意見結(jié)論為：某市第三醫(yī)院在對許紅霞提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，電子病歷的形成時間是2017年4月24日至2017年6月2日，且有較多的修改行為，該電子病歷的數(shù)據(jù)庫內(nèi)容不真實(shí)。醫(yī)院對該鑒定意見不認(rèn)可，并在法院開庭前遞交了鑒定人出庭質(zhì)證申請書。

院方篡改病歷，法律零容忍

法院開庭審理時，第三醫(yī)院對案涉司法鑒定意見提出異議，認(rèn)為院方有權(quán)修改病歷，沒有按時完成病歷書寫不屬于篡改及偽造病歷范疇。最高法院《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀(jì)要》第十二條規(guī)定：“因當(dāng)事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內(nèi)容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯無法認(rèn)定的，改變病歷資料一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果;制作方對病歷資料內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯誤不能做出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果;病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定?！笨梢?，并非所有改變病歷資料內(nèi)容的行為均應(yīng)認(rèn)定為 “偽造、篡改病歷資料”，但改變病歷資料內(nèi)容，致使侵權(quán)責(zé)任因果關(guān)系及加害人過錯無法認(rèn)定的，則應(yīng)當(dāng)推定為存在過錯。第三醫(yī)院認(rèn)為，修改完善患者部分病歷內(nèi)容不為法律所禁止，不影響對病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定，也不屬于“致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯無法認(rèn)定”的情形。第三醫(yī)院還當(dāng)庭申請了醫(yī)療過錯因果關(guān)系及過錯原因力鑒定申請。

法院審理后認(rèn)為，案涉司法鑒定意見書系雙方當(dāng)事人協(xié)商一致選擇由法院依法委托、并由具有相應(yīng)鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)依照法定程序出具，鑒定人亦出庭接受了雙方當(dāng)事人質(zhì)詢，故案涉司法鑒定意見合法有效。根據(jù)司法鑒定意見，被告在手術(shù)開展之后修改了術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、入院記錄，被告修改了9條電子病例記錄的原始發(fā)生時間，前述行為致使電子病歷無法客觀真實(shí)地記錄、反映原告在被告處接受診斷、治療的事實(shí)。尤其是關(guān)于被告對原告“半月板損傷”的診斷，鑒定意見指出被告是在手術(shù)進(jìn)行過程中才臨時診斷患者的左膝半月板有損傷并實(shí)施了半月板切除手術(shù)，切除之后就對5月2日之前的部分電子病歷內(nèi)容做了相應(yīng)的修改，并且在手術(shù)完成1個月之后，由手術(shù)的助手把這條臨時補(bǔ)充診斷（左膝半月板損傷）寫到病歷當(dāng)中，同時把補(bǔ)充診斷的時間修改到2017年5月2日。被告前述修改電子病歷的行為，改變了原告左膝半月板傷情的診斷時間，將被告術(shù)中臨時診斷變成術(shù)前診斷，影響了醫(yī)療行為與損害后果之間因果關(guān)系的認(rèn)定，并不屬于前述《會議紀(jì)要》中規(guī)定的錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式上的瑕疵。據(jù)此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被告對原告之損害后果具有完全過錯，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部的侵權(quán)責(zé)任。因本案適用《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定，法院認(rèn)定被告具有全部過錯，無須另行對前述事項進(jìn)行司法鑒定。法院在確認(rèn)原告的各項實(shí)際損失數(shù)額后，遂判決：一、被告某市第三醫(yī)院自判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付原告許紅霞醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿及餐飲費(fèi)、復(fù)印費(fèi)用、鑒定費(fèi)用合計95705.65元。案件受理費(fèi)2945元（原告已預(yù)付），由原告負(fù)擔(dān)445元，被告負(fù)擔(dān)2500元。

推定過錯擔(dān)全責(zé)

第三醫(yī)院不服提起上訴，其主要理由為：一審法院沒有查清本案事實(shí)，存在事實(shí)認(rèn)定錯誤和遺漏重要事實(shí)。一審法院認(rèn)定被上訴人在該市醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷結(jié)果為左側(cè)半月板全部切除，韌帶重建失敗與事實(shí)不符。真實(shí)的初步診斷檢查結(jié)果中沒有半月板全部切除的結(jié)論。只有韌帶重建術(shù)后失效的結(jié)論，而不是失敗。一審法院適用法律錯誤。一審法院未查明上訴人的醫(yī)療行為導(dǎo)致被上訴人遭受何種損害，在損害不確定的情況下，顯然不適用侵權(quán)責(zé)任法第五十八條，推定上訴人有過錯。被上訴人即便有損害，也必須是因《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定的三種情形之一。一審法院僅憑一紙鑒定、不顧案件事實(shí)，認(rèn)定上訴人對被上訴人的損害具有完全過錯，缺乏法律依據(jù)。

二審法院審理認(rèn)為：關(guān)于上訴人主張一審沒有查明上訴人是否對被上訴人造成損害，根據(jù)一審查明的事實(shí)及卷宗材料，許紅霞的術(shù)前診斷為：左膝前交叉韌帶損傷、左踝距腓前韌帶損傷。根據(jù)本院補(bǔ)充查明的事實(shí)，許術(shù)后2017年9月1日在市醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，提示：1.左膝關(guān)節(jié)術(shù)后改變，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，外側(cè)半月板前角形態(tài)不規(guī)整，后角顯示不清，左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶顯示不清;2.左膝關(guān)節(jié)退行性變，左膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)積液，左脛骨近端內(nèi)前方皮下軟組織損傷;3.左距腓前韌帶損傷;4.左踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔少量積液。2018年6月28日，許紅霞至北京某醫(yī)院檢查，診斷顯示：左膝前交叉韌帶再斷裂。從以上證據(jù)材料可知，醫(yī)院所做手術(shù)失效，需進(jìn)行翻修手術(shù)，可以證明有損害后果發(fā)生。上訴人的此項上訴意見本院不予采納。

上訴人申請對診療行為有無過錯，治療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小鑒定，一審法院未予同意，因一審系適用《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定，認(rèn)定上訴人具有全部過錯，故無須另行對前述事項進(jìn)行司法鑒定，一審法院駁回上訴人的此項申請并無不當(dāng)，本院對此項上訴意見不予采納。綜上所述，上訴人的上訴請求不能成立。2020年7月14日，二審法院作出終審判決：駁回上訴，維持原判。

編輯：薛華? icexue0321@163.com

法官點(diǎn)評

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改病歷資料，患者有損害的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。本案司法鑒定意見已確定醫(yī)院所保管的許紅霞病歷資料在形成過程中有較多的修改行為，電子病歷的數(shù)據(jù)庫不真實(shí)，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定，法院推定為醫(yī)院具有過錯是正確的。醫(yī)院認(rèn)為病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵，與本案事實(shí)不符。而且，醫(yī)院對許紅霞術(shù)前診斷為：左膝前交叉韌帶損傷、左踝距腓前韌帶損傷，而根據(jù)許紅霞術(shù)后2017年9月1日在該市附屬第一醫(yī)院檢查結(jié)果提示：左膝關(guān)節(jié)術(shù)后改變，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂;許紅霞于2018年6月28日在北京某醫(yī)院檢查，診斷顯示：左膝前交叉韌帶再斷裂?？梢娽t(yī)院所做手術(shù)失效，需進(jìn)行翻修手術(shù)，可以證明許紅霞有損害后果發(fā)生。醫(yī)院為掩蓋手術(shù)失敗的過錯而修改病歷，構(gòu)成篡改病歷資料，適用《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條，推定醫(yī)院承擔(dān)全責(zé)。