西藏地區(qū)腎穿刺活檢術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)分析

張 蕾，李國(guó)梁，黨宗輝，次仁羅布，阿 勇，吳玲潔，劉立軍

(1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科, 拉薩 850000； 2.北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，北京大學(xué)腎臟病研究所， 北京 100034)

自經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)(percutaneous renal biopsy，PRB)20世紀(jì)50年代開展以來(lái)[1]，已成為診斷和治療腎病，以及判斷患者預(yù)后的重要手段。總體上看PRB是安全系數(shù)高、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)低的操作，但與所有有創(chuàng)性操作一樣,PRB可導(dǎo)致一些輕微的無(wú)癥狀性鏡下血尿，甚至可出現(xiàn)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要輸血、介入栓塞、腎切除等治療。國(guó)內(nèi)外平原地區(qū)有關(guān)PRB出血的風(fēng)險(xiǎn)因素研究報(bào)道較多[2-5]，我國(guó)西藏高原地區(qū)2016年才常規(guī)開展PRB，且由于高原低壓缺氧的自然環(huán)境，機(jī)體代償性產(chǎn)生紅細(xì)胞增多，嚴(yán)重者血紅細(xì)胞≥200 g/L，稱為高原性紅細(xì)胞增多癥[6]，紅細(xì)胞增多導(dǎo)致血小板及血漿容量下降，這些因素可能導(dǎo)致高原地區(qū)PRB出血風(fēng)險(xiǎn)與平原地區(qū)不同，目前有關(guān)高原地區(qū)PRB研究報(bào)道較少見。本研究共納入高原地區(qū)150例PRB患者資料，分為出血組和無(wú)出血組，總結(jié)相關(guān)臨床資料，分析其導(dǎo)致PRB出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在提高我國(guó)西藏高原地區(qū)PRB的安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇西藏自治區(qū)人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科2016年5月至2018年5月收治的150例經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,不包括移植腎患者，所有患者術(shù)前無(wú)活動(dòng)性出血性疾病及其他手術(shù)禁忌證。

本研究開始前已獲得西藏自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(ME-TBHP-2015-006)， 所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)

術(shù)前嚴(yán)格完善相關(guān)檢查，納入患者術(shù)前均行彩色多普勒成像檢查提示腎長(zhǎng)徑≥10 cm；停用肝素及低分子肝素至少24 h，停用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗血小板、抗凝藥物7 d以上；血紅蛋白≥80 g/L，血小板≥80×109/L，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)≤15 s，活化部分凝血酶原時(shí)間(acti-vated partial thromboplastin time，APTT)≤48 s；所有患者術(shù)前簽署PRB知情同意書。手術(shù)均使用16 G(TSK Laboratory,日本)穿刺針(直徑1.6 mm)，使用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺。術(shù)后囑患者嚴(yán)格臥床24 h，尤其術(shù)后前8 h絕對(duì)平臥，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察腹痛、腰痛及血尿情況，如果出現(xiàn)進(jìn)行性大量肉眼血尿和(或)腹痛、腰痛加劇，血壓下降，心率加快，行彩色多普勒成像或放射學(xué)檢查了解出血情況并復(fù)查血紅蛋白。

1.3 腎穿刺活檢術(shù)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)出血標(biāo)準(zhǔn)為失血量15%～30%[7],為提高本研究診斷敏感性,本研究出血定義為PRB術(shù)后出現(xiàn)腰痛、腹痛，明顯肉眼血尿或低血壓等可疑大出血癥狀的情況下，血紅蛋白較術(shù)前下降≥20%和(或)影像學(xué)提示腎周血腫長(zhǎng)徑≥5 cm。

1.4 研究方法

回顧性隊(duì)列研究觀察西藏地區(qū)腎穿刺活檢術(shù)后患者出血情況，分析患者性別、年齡、血壓、血紅蛋白、血小板、血肌酐、PT、APTT與術(shù)后出血的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 出血組與無(wú)出血組患者基線資料對(duì)比

2016年5月至2018年5月，共納入PRB患者150例，平均年齡(41.2±15.6)歲， 其中男性比例為58.7%(88/150)，女性為41.3%(62/150)，發(fā)生出血12例(血紅蛋白下降≥20% 10例,腎周血腫長(zhǎng)徑≥5 cm 6例,其中血腫伴血紅蛋白下降4例)，出血比例8.0%(12/150)， 12例中男、女各6例。出血組平均年齡與無(wú)出血組相比，有偏高趨勢(shì)[(48.3±20.0)歲vs. (40.6±15.1)歲，P=0.099]。出血組較無(wú)出血組高血壓發(fā)生率、血紅蛋白增多癥發(fā)生率、尿素氮、凝血酶原時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出血組血肌酐水平有高于無(wú)出血組趨勢(shì)(P=0.090)， 出血組較無(wú)出血組活化部分凝血酶原時(shí)間有延長(zhǎng)趨勢(shì)(P=0.069)。出血組血小板計(jì)數(shù)明顯低于無(wú)出血組(P<0.05，表1)。

表1 出血組與無(wú)出血組患者基線資料Table 1 Baseline data of bleeding group and non bleeding group

2.2 多因素Logistic回歸統(tǒng)計(jì)分析

多因素Logistic回歸分析顯示，出血組較無(wú)出血組活化部分凝血酶原時(shí)間有延長(zhǎng)趨勢(shì)(OR=1.09，95%CI：0.99～1.19，P=0.079)，出血組較無(wú)出血組血小板計(jì)數(shù)有較低趨勢(shì)(OR=0.99，95%CI：0.98～1.00，P=0.082,表2)。

表2 出血風(fēng)險(xiǎn)Logistic分析Table 2 Logistic analysis of bleeding risk

2.3 治療方面

1例患者術(shù)前血紅蛋白196 g/L，術(shù)后血腫達(dá)14.3 cm×6.3 cm×5.2 cm，血紅蛋白116 g/L，下降約40.8%，予以輸血及對(duì)癥治療，未行介入治療，后血腫逐漸吸收，血紅蛋白逐漸恢復(fù)。出血組其余患者出血自行停止、吸收，均無(wú)特殊治療。

3 討論

腎活檢是診斷、制定腎病診療方案及判斷患者預(yù)后的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著該技術(shù)的普遍開展及穿刺針的工藝提升，總體上PRB是安全系數(shù)高、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)低的操作，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率總體較低[8-9]。本研究通過(guò)回顧性分析西藏自治區(qū)人民醫(yī)院開展PRB兩年的150例患者臨床資料，探討了高原地區(qū)PRB術(shù)后相關(guān)出血的危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院PRB術(shù)后出血發(fā)生率為8.0%，出血患者中需輸血治療比例為8.3%(1/12)，高于既往研究報(bào)告(0～6.6%和1.8%～2.2%)[10-12]，這可能與研究納入的患者基線資料不同，研究者定義PRB術(shù)后出血的標(biāo)準(zhǔn)不同,以及本研究樣本量偏少有關(guān)，本研究PRB術(shù)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為PRB術(shù)后腎周血腫長(zhǎng)徑≥5 cm和(或)術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降≥20%。Xu 等[2]把出血并發(fā)癥定義為PRB術(shù)后1周內(nèi)需要輸血或介入治療者，其出血發(fā)生率僅為0.39%。

我國(guó)西藏高原地區(qū)由于高原低壓缺氧的自然環(huán)境，機(jī)體代償性產(chǎn)生紅細(xì)胞增多，嚴(yán)重者血紅細(xì)胞≥200 g/L，排除真性紅細(xì)胞增多癥和其他繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，稱為高原性紅細(xì)胞增多癥，紅細(xì)胞增多會(huì)導(dǎo)致血小板及血漿容量相對(duì)下降，血漿容量的下降勢(shì)必影響凝血因子的數(shù)量和功能。有研究者采用血栓彈力圖的方法，檢測(cè)高原地區(qū)全血的凝血狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)機(jī)體凝血延遲[13],但有關(guān)其發(fā)生的機(jī)制尚不明確。本研究患者PRB術(shù)前平均血紅蛋白為(141.2±34.4) g/L，出血組血紅蛋白(139.6±39.5) g/L，略低于無(wú)出血組(141.4±34.0) g/L，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出血組無(wú)高原紅細(xì)胞增多癥，無(wú)出血組有4例高原紅細(xì)胞增多癥，包含血紅蛋白在內(nèi)的多因素回歸分析提示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，未見提示高血紅蛋白與出血相關(guān)，證明高原性紅細(xì)胞增多癥可能不是PRB術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，血紅蛋白≥200 g/L并非PRB禁忌證。

既往研究顯示高血壓與PRB出血顯著相關(guān)[4]，高原地區(qū)高血壓病高發(fā)[14]。本研究未發(fā)現(xiàn)因高原性因素導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加,高血壓發(fā)生率為52.7%(78/150)，出血組為66.7%(8/12)，高于無(wú)出血組51.4%(71/138)，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Logistic回歸分析提示高血壓并非出血風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與術(shù)前積極控制血壓和本研究的樣本量偏小有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，出血組血小板[(178.5±78.5)×109/L]低于無(wú)出血組[(226.8±79.3)×109/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)多因素Logistic回歸分析提示,低血小板是PRB術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。出血組年齡及血肌酐水平有高于無(wú)出血組趨勢(shì)(P=0.099，P=0.090)， 出血組較無(wú)出血組APTT有延長(zhǎng)趨勢(shì)(P=0.069)， 多因素Logistic回歸分析也顯示APTT延長(zhǎng)與出血有相關(guān)趨勢(shì)(P=0.079)。本研究結(jié)果證實(shí)引起PRB術(shù)后出血的常見危險(xiǎn)因素包括高齡、低血小板、腎功能下降、APTT延長(zhǎng)，與既往研究相近[15]。本研究年齡、血肌酐、APTT未達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)和合適的穿刺針對(duì)于PRB的安全性和成功率至關(guān)重要[4, 16-18]，尤其是穿刺針的選擇。本研究均使用日本TSK 16G穿刺針，有關(guān)18G(直徑0.8 mm)與16G穿刺針的優(yōu)劣，各家研究存在爭(zhēng)議，Mai等[19]研究發(fā)現(xiàn)在兩個(gè)醫(yī)學(xué)中心分別使用16G和18G穿刺針進(jìn)行PRB，16G在取材上優(yōu)于18G，且兩者術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.490)，建議使用16G穿刺針。也有研究認(rèn)為，如果患者存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)建議使用18G穿刺針[2]。

綜上所述，本研究進(jìn)行了我國(guó)西藏地區(qū)PRB術(shù)后出血危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)PRB術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低，總體上是安全的，未發(fā)現(xiàn)因高原環(huán)境及高原性紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。而低血小板、高齡、血肌酐升高、APTT延長(zhǎng)是我國(guó)西藏地區(qū)PRB術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。PRB的開展對(duì)于高原地區(qū)腎疾病診斷治療的發(fā)展具有重要意義，本研究是高原地區(qū)較大規(guī)模的報(bào)告，結(jié)論可以推廣到高海拔地區(qū)，具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。但本研究為單中心回顧性研究，受到本地人口數(shù)量少、PRB開展時(shí)間短等因素限制，總體樣本量偏少，故存在一定的局限性，有待擴(kuò)大樣本、多中心對(duì)照深入研究。本研究結(jié)果有利于消除高原地區(qū)醫(yī)院進(jìn)行腎活檢的顧慮，有利于PRB在高原地區(qū)的全面推廣，使廣大高原地區(qū)腎病患者受益，因此具有一定的臨床意義。