全身麻醉氣管插管患者術(shù)后聲帶運(yùn)動(dòng)不良的臨床結(jié)局

耿志宇，高為華，王東信

(北京大學(xué)第一醫(yī)院1. 麻醉科，2. 耳鼻喉與頭頸外科，北京 100034)

聲音嘶啞是全身麻醉氣管插管患者術(shù)后常見(jiàn)氣道并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。如患者術(shù)后持續(xù)聲音嘶啞，同時(shí)伴飲水嗆咳、吞咽疼痛或憋氣等癥狀時(shí)，提示可能是杓狀關(guān)節(jié)脫位或喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲帶麻痹。術(shù)后如能盡早明確診斷，給予相應(yīng)處理，可改善患者預(yù)后，提高患者術(shù)后滿(mǎn)意度。

本研究回顧了北京大學(xué)第一醫(yī)院2014年1月至2018年12月全身麻醉術(shù)后聲音嘶啞伴聲帶運(yùn)動(dòng)不良患者的結(jié)局，總結(jié)目前杓狀軟骨脫位預(yù)防和診治的最新經(jīng)驗(yàn)，為臨床預(yù)防和處理該并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究為回顧性隊(duì)列研究，研究開(kāi)始前已經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(2019-115)，納入2014年1月至2018年12月于北京大學(xué)第一醫(yī)院全身麻醉?yè)衿诨蚣痹\手術(shù)的所有患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未實(shí)施氣管插管或喉罩置入術(shù)的全身麻醉患者；(2)術(shù)前聲音嘶啞患者；(3)行聲帶息肉、喉癌和下咽癌等咽喉部手術(shù)患者。

全身麻醉患者的誘導(dǎo)藥物包括：丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定、瑞芬太尼、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨和順式阿曲庫(kù)銨。麻醉維持藥物包括：丙泊酚、七氟烷、笑氣，靶控輸注瑞芬太尼或舒芬太尼。氣管插管型號(hào)選擇如下，男性：氣管導(dǎo)管內(nèi)徑7.5～8.0單腔氣管導(dǎo)管，鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，37或39號(hào)雙腔氣管導(dǎo)管；女性：氣管導(dǎo)管內(nèi)徑7.0～7.5單腔氣管導(dǎo)管，鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，35或37號(hào)雙腔氣管導(dǎo)管。喉罩(laryngeal mask airway，LMA)型號(hào)選擇如下，男性4或5號(hào)，女性3或4號(hào)，Supreme LMA或Ambu LMA侯罩。氣管插管工具包括普通喉鏡、可視喉鏡、光棒和纖維支氣管鏡。所有患者術(shù)后1 d由麻醉科住院醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)訪視，出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀的患者需隨訪1周或至癥狀緩解。

回顧分析數(shù)據(jù)：(1)一般資料：主要包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists physical status，ASA)患者體質(zhì)狀況分級(jí)、性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)，術(shù)前有無(wú)高血壓、冠心病和糖尿病等合并癥，以及咽喉疾病病史；(2)圍術(shù)期資料：主要包括術(shù)前診斷、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、麻醉氣管插管類(lèi)型、是否困難氣道、麻醉時(shí)間、麻醉維持用藥、術(shù)中體位，以及術(shù)中特殊事件；(3)術(shù)后資料：主要包括術(shù)后聲音嘶啞持續(xù)時(shí)間、有無(wú)伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)和最終結(jié)局。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料服從正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布的以中位數(shù)(最小值，最大值)表示，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。

2 結(jié)果

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，2014年1月至2018年12月共有85 998例全身麻醉患者納入本研究。5年內(nèi)共有222例全身麻醉患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，發(fā)生率為0.26%。其中，17例患者的癥狀確認(rèn)與術(shù)中喉返神經(jīng)損傷有關(guān)；176例患者為輕度聲音嘶啞，3 d內(nèi)癥狀已完全恢復(fù)。29例患者為持續(xù)聲音嘶啞，經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診明確診斷，7例診斷為咽喉炎，22例診斷為聲帶固定或活動(dòng)受限，發(fā)生率為0.026%。

22例聲帶運(yùn)動(dòng)不良患者一般情況見(jiàn)表1，其中男性10例、女性12例，年齡21～67歲，氣管插管時(shí)間4.6 h(1～19 h)。手術(shù)類(lèi)型：開(kāi)胸手術(shù)9例(包括心臟搭橋手術(shù)1例，心臟換瓣手術(shù)2例，肺癌手術(shù)6例)， 頸部手術(shù)5例(包括甲狀腺手術(shù)4例，右頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1例)， 腰腹部手術(shù)7例(包括胃腸手術(shù)5例，腰椎手術(shù)1例，腎手術(shù)1例)。麻醉維持用藥：全靜脈麻醉8例，靜吸復(fù)合麻醉2例，復(fù)合笑氣吸入麻醉12例(54.5%)。插管類(lèi)型：?jiǎn)吻粴夤懿骞?5例，雙腔氣管插管5例，封堵器1例，喉罩1例。

術(shù)后聲嘶臨床特點(diǎn)：聲音嘶啞癥狀持續(xù)時(shí)間 9 d(4～31 d)， 有伴隨癥狀者16例 (73%)， 其中伴飲水嗆咳9例 (41%)， 發(fā)音無(wú)力或困難3例(14%)，咽痛3例(14%)， 喘憋1例(5%)。所有患者均接受纖維鼻咽喉鏡檢查，其中左側(cè)聲帶固定17例(77%)， 右側(cè)聲帶固定5例(23%)。

院內(nèi)治療與轉(zhuǎn)歸：9例確診為杓狀軟骨脫位(表2)，包括腰腹部手術(shù)患者8例，開(kāi)胸心臟手術(shù)患者1例。9例中7例為左側(cè)聲帶固定，2例為右側(cè)聲帶固定；7例為可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管，1例為困難氣道，在光棒引導(dǎo)下插管，1例為喉罩置入。1例可疑為麻醉前插胃管導(dǎo)致。1例在術(shù)后14 d時(shí)經(jīng)喉CT和喉肌電圖(laryngeal electromyography，LEMG)檢查確診右杓狀軟骨脫位。1例在術(shù)后18 d時(shí)行頻閃喉鏡和LEMG檢查，顯示左杓狀軟骨活動(dòng)接近正常，左喉返神經(jīng)功能異常。3例在6～14 d時(shí)進(jìn)行局麻閉合復(fù)位(其中2例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1例癥狀緩解不明顯)，1例在5 d時(shí)經(jīng)纖維鼻咽喉鏡檢查后自行復(fù)位，癥狀完全緩解。所有病例均給予激素霧化和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，癥狀持續(xù)時(shí)間16 d(5～31 d)，離院時(shí)5例癥狀明顯好轉(zhuǎn)或接近正常，1例癥狀有部分緩解，3例癥狀未緩解。其余13例聲帶固定患者中，2例經(jīng)內(nèi)鏡和CT檢查明確為聲帶麻痹(1例術(shù)后6 d離院時(shí)癥狀未緩解，1例術(shù)后19 d離院時(shí)癥狀緩解)。11例患者包括甲狀腺手術(shù)4例、心胸手術(shù)6例和右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1例，均未到外院繼續(xù)行LEMG檢查以明確診斷，離院時(shí)癥狀均未緩解。

表2 杓狀軟骨脫位患者資料Table 2 Characteristics of patients with arytenoid dislocation

3 討論

本研究回顧分析北京大學(xué)第一醫(yī)院近5年8萬(wàn)多例全身麻醉氣管插管患者術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)全身麻醉氣管插管患者術(shù)后1 d聲音嘶啞的發(fā)生率為0.26%， 術(shù)后嚴(yán)重聲嘶伴聲帶運(yùn)動(dòng)不良的發(fā)生率為0.026%。

全身麻醉術(shù)后聲音嘶啞合并聲帶運(yùn)動(dòng)障礙最常見(jiàn)原因是杓狀關(guān)節(jié)脫位和喉返神經(jīng)損傷造成的聲帶麻痹[3]。甲狀腺手術(shù)、頸部腫瘤手術(shù)、頸椎前路手術(shù)和胸部手術(shù)，因解剖毗鄰關(guān)系，容易損傷神經(jīng)導(dǎo)致聲帶麻痹和聲音嘶啞。因此，全身麻醉術(shù)后患者，臨床上僅根據(jù)間接喉鏡和纖維喉鏡對(duì)聲帶和杓狀軟骨的形態(tài)和位置的檢查，往往難以進(jìn)行鑒別[4]。

杓狀軟骨脫位是杓狀軟骨從環(huán)杓關(guān)節(jié)面完全或部分脫離，從而導(dǎo)致聲帶固定和聲音嘶啞。環(huán)杓關(guān)節(jié)特點(diǎn)是活動(dòng)度較大、關(guān)節(jié)面較淺、關(guān)節(jié)囊薄弱，因此很容易在較小外力作用下脫位[5]。杓狀關(guān)節(jié)脫位的最常見(jiàn)病因是氣管插管，約占80%，其次是頸外傷，約占15%，其他罕見(jiàn)病因還有胃管置入、喉罩置入、光棒引導(dǎo)插管和胃鏡檢查等[3-9]，還有劇烈咳嗽，甚至無(wú)任何外因?qū)е妈紶钴浌敲撐坏牟±龍?bào)道[10-11]。

過(guò)去觀點(diǎn)認(rèn)為，杓狀軟骨脫位的診斷并沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，屬于排除性診斷，需要除外喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聲帶麻痹。Rubin等[3]就認(rèn)為所有聲帶運(yùn)動(dòng)不良和聲帶固定病例都應(yīng)該考慮杓狀軟骨脫位的診斷。目前，喉肌電圖檢查是鑒別杓狀關(guān)節(jié)脫位和聲帶麻痹的主要方法。神經(jīng)損傷時(shí)喉肌電圖異常，表現(xiàn)為環(huán)甲肌和甲杓肌的失神經(jīng)電位或再生電位、誘發(fā)電位消失，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，募集減弱或消失，其中，募集減弱或消失的敏感度最高。失神經(jīng)電位最早出現(xiàn)于神經(jīng)損傷2周時(shí)，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)于神經(jīng)損傷2個(gè)月以后，與神經(jīng)損傷后再生有關(guān)。杓狀關(guān)節(jié)脫位時(shí)，喉肌電圖表現(xiàn)正常[4-5,12]。但是，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位也會(huì)同時(shí)合并喉返神經(jīng)功能異常，聲帶麻痹患者因肌肉失神經(jīng)支配后肌力下降，也會(huì)出現(xiàn)杓狀軟骨的前內(nèi)移位。程麗宇等[4]報(bào)道的27例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者中，有7例(26%)喉返神經(jīng)功能明顯異常，可能與氣管插管致喉返神經(jīng)壓力性損傷有關(guān)，也可能與杓狀軟骨脫位后炎癥介質(zhì)浸潤(rùn)、局部血腫或瘢痕形成使肌電信號(hào)減弱有關(guān)。本研究1例腹部手術(shù)患者術(shù)后左側(cè)聲帶固定，術(shù)后18 d頻閃喉鏡和喉肌電圖檢查結(jié)果提示，左杓狀軟骨活動(dòng)接近正常，但左喉返神經(jīng)功能異常，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

目前杓狀軟骨脫位的首選治療仍是閉合復(fù)位，可在局部麻醉或者丙泊酚靜脈麻醉下復(fù)位，恢復(fù)杓狀軟骨和聲帶的正常運(yùn)動(dòng)，改善發(fā)音功能。復(fù)位時(shí)機(jī)和預(yù)后相關(guān)，過(guò)早復(fù)位(<10 d)， 局部會(huì)有炎癥反應(yīng)和黏膜腫脹；過(guò)晚復(fù)位(>27 d)， 局部纖維化形成和關(guān)節(jié)僵硬，均影響復(fù)位效果。目前多數(shù)耳鼻喉科醫(yī)師推薦脫位后2～3周內(nèi)復(fù)位較好[13-14]。喉肌電圖雖有助于鑒別診斷，但它還不是一項(xiàng)常規(guī)檢查，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未開(kāi)展。因此，對(duì)于有明確可導(dǎo)致杓狀軟骨脫位病史的患者，沒(méi)有喉肌電圖檢查，或者喉肌電圖檢查提示喉返神經(jīng)功能異常時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行復(fù)位[13-15]。

氣管插管相關(guān)的杓狀軟骨脫位機(jī)制尚不清楚，有分析認(rèn)為困難氣道、心臟手術(shù)、BMI高是危險(xiǎn)因素[16-17]。本研究9例杓狀軟骨脫位患者中僅1例是困難氣道，其他8例均一次插管成功，因此，喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯的直接創(chuàng)傷以及套囊的壓力性損傷是可能原因。本研究12例(55%)為丙泊酚復(fù)合笑氣吸入麻醉，笑氣因彌散效應(yīng)可使氣管導(dǎo)管套囊容積和壓力隨手術(shù)時(shí)間呈線性增加，導(dǎo)致局部壓力性損傷，這可能是杓狀軟骨脫位或者神經(jīng)損傷原因之一。

本研究9例杓狀軟骨脫位患者，發(fā)生率約為0.01%，低于國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率0.097%～0.072%[1,16]，這可能與近幾年可視化插管技術(shù)普及有關(guān)。可視喉鏡輔助氣管插管不僅降低了困難氣道發(fā)生率，也顯著減少了氣管插管相關(guān)的氣道損傷。預(yù)防氣管插管相關(guān)氣道損傷并發(fā)癥的其他措施還有：(1)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管套囊壓力，減少氣道黏膜的壓力性損傷，尤其是長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和麻醉維持使用笑氣者，拔管時(shí)完全釋放套囊壓力；(2)使用神經(jīng)肌肉傳遞動(dòng)能監(jiān)測(cè)，保證誘導(dǎo)插管時(shí)滿(mǎn)意的神經(jīng)肌肉傳遞動(dòng)能，避免體動(dòng)和嗆咳；(3)氣管插管時(shí)避免管芯和導(dǎo)管對(duì)杓狀軟骨和聲帶的直接撞擊，可用旋轉(zhuǎn)手法通過(guò)聲門(mén)[18-20]。

綜上所述，全身麻醉氣管插管患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)聲音嘶啞和聲帶活動(dòng)異常者應(yīng)盡可能及時(shí)明確診斷和治療。