案例警示教育聯合酸冷電刺激對老年腦卒中吞咽障礙病人吞咽能力及意外事件的影響

王曉丹，朱琦敏，儲金妹

腦卒中是因腦部血管破裂或阻塞而引起的急性腦血管疾病，而吞咽障礙是腦卒中病人中常見并發癥之一，多表現為口腔通過時間延長(2～3 s)、咽期吞咽延遲(3～5 s)。周玉妹等[1]研究顯示，腦卒中急性期吞咽障礙發生率為30%～50%，而慢性期發生率約為16%。腦卒中吞咽障礙病人唇、舌、軟腭、下頜及咽喉功能受損，食物吞咽難度大，無法實現正常進食，故機體營養供應不足，且易引發嗆咳、誤吸及吸入性肺炎等不良吞咽事件[2]。崔靜靜等[3]研究顯示，腦卒中吞咽障礙病人中嗆咳、誤吸及吸入性肺炎等吞咽意外事件發生率高達90%，導致康復進程緩慢。臨床研究發現，吞咽障礙出現對腦卒中病人預后及生活質量影響極大，且易復發，故需強化康復護理干預[4-5]。本研究在我院收治的老年腦卒中吞咽障礙病人中應用案例警示教育聯合酸冷電刺激，探究其對病人吞咽能力及吞咽意外事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年7月—2019年7月收治的120例老年腦卒中吞咽障礙病人為研究對象。納入標準：年齡>60歲者；與中國腦血管病防治指南所提出的腦卒中診斷標準相符者；生命體征穩定且洼田飲水試驗Ⅱ級及以上者；意識清醒且具備一定的閱讀、理解能力者；簽署知情同意書者。排除標準：伴有認知障礙者；伴有其他導致吞咽障礙的咽喉或口腔疾病者；伴有心、腎功能障礙者；治療依從性差或中途退出研究者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組男43例，女17例；年齡60～70歲35例，>70歲25例；卒中類型：缺血性41例，出血性19例；洼田飲水試驗分級：Ⅱ級、Ⅲ級42例，Ⅳ級、Ⅴ級18例。觀察組男41例，女19例；年齡60～70歲36例，>70歲24例；卒中類型：缺血性40例，出血性20例；洼田飲水試驗分級：Ⅱ級、Ⅲ級44例，Ⅳ級、Ⅴ級16例。兩組病人性別、年齡、卒中類型、洼田飲水試驗分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組采取常規康復護理，所涉護理項目有康復健康教育、康復情緒護理、口腔護理、吞咽功能常規訓練、攝食訓練、嗆咳誤吸處理等。觀察組在常規康復護理基礎上加以案例警示教育聯合酸冷電刺激，具體如下。

1.2.1 案例警示教育 選擇腦卒中吞咽障礙臨床案例4例，其中腦卒中吞咽障礙病人嗆咳、誤吸、吸入性肺炎各1例。介紹案例病人基本情況，包括康復護理前后洼田飲水試驗分級、吞咽康復護理、吞咽功能訓練等。結合案例分析吞咽意外事件發生的危險因素，包括進食體位不當、單次吞咽量大、吞咽物稠度不合適、吞咽障礙嚴重程度等。通過現場演示法開展吞咽康復護理教育，由護理人員現場演示，并說明護理配合要求。所涉演示教育內容有攝食訓練、面部穴位按摩、進食體位、吞咽治療儀干預、酸冷刺激等，教育時長20～30 min[6]。

1.2.2 吞咽治療儀 選用雅思YS1001J型吞咽障礙治療儀實施治療，對病人喉頸部皮膚實施脫脂處理，并系帶固定儀器的電極片，根據病人反饋調節固定松緊度，而后啟動儀器實施治療，治療頻率為40 Hz，治療電流為19 mA，引導病人嘗試做吞咽動作，根據病人感受調節治療頻率，每天2次，每次10～20 min，1個療程7 d，共2個療程[7-9]。

1.2.3 檸檬酸刺激 完成口腔護理后指導取仰臥位30°，向前微屈頭部，墊高偏癱側肩部，膝關節下墊放1個軟枕；選取少量維生素C粉末、檸檬酸，調和成糊狀，取牙簽蘸取少量糊狀酸物質，涂抹舌體兩側中間部位，引導練習空吞咽、交互吞咽、側方吞咽及點頭樣吞咽，并對舌體實施輕力度按摩，開展舌肌、咀嚼肌運動，即前伸舌體向左、右擺動至口角，再舔下唇轉動至上唇，每天3次，每次6～8組；指導病人練習吮吸動作，開展頰部、口輪匝肌運動，每次10～20 min，每天3次[10]。

1.2.4 穴位冰刺激 評估病人吞咽功能，檢查口腔情況，如有無紅腫、真菌感染等。選擇餐前30 min實施干預，指導病人取半坐位或側臥位。選清潔筷子1根，取15 cm×20 cm清潔紗布包裹前端，捆扎緊后置于冰水中浸潤至濕，對病人雙側面頰、唇周、咽喉部皮膚進行擦拭，至皮膚微紅，每天2次，每次6～8組。對病人人中、下關、地倉、頰車、廉泉等穴位實施擦拭，每穴位停留4～6 s，反復3～5次。另取1支冰筷對雙側軟腭、咽后壁、舌部進行擦拭刺激，并于金津、玉液穴位停留3～5 s，指導病人做空吞咽動作，反復4次。擦拭刺激過程中注意動作輕柔、力度適中，及時獲取病人反饋感受[11-12]。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽能力 干預2周后采用標準吞咽功能評價量表(SSA)進行評價，量表包括3部分：第一部分為意識、呼吸、唇閉合、咽反射、頭頸部控制、軟腭運動、自主咳嗽，總分23分；第二部分為吞咽試驗，指導病人吞咽水5 mL，共3次，觀察其吞咽動作，包括喉運動、吞咽時哮鳴、是否存在反復吞咽等，總分11分；第三部分為吞咽水60 mL，觀察吞咽情況，總分12分，量表總分18～46分，評分越高表示吞咽功能越差[13]。

1.3.2 吞咽意外事件 腦卒中吞咽障礙病人常見吞咽意外事件有嗆咳、誤吸、吸入性肺炎，統計護理干預2周內吞咽意外事件發生例數，計算發生率[14]。

1.4 統計學方法 選擇SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組病人SSA評分比較 單位：分

表2 兩組病人吞咽意外事件發生率比較

3 討論

腦卒中吞咽障礙發生與病人延髓中樞受損有關，口唇、面頰肌、舌及軟腭部位肌肉麻痹，導致吞咽功能受限。楊余華等[15]研究顯示，因腦卒中后吞咽障礙病人難以順利吞咽食物、水，極易引起機體營養不良或脫水，其發生率為45%～75%。然而王婷等[16]研究顯示，常規吞咽訓練下腦卒中后吞咽障礙病人治療有效率僅為72.5%，臨床需積極完善康復護理措施。

本研究在腦卒中后吞咽障礙病人中應用案例警示教育聯合酸冷電刺激，結果顯示觀察組病人SSA評分低于對照組(P<0.05)；觀察組病人嗆咳、誤吸、吸入性肺炎發生率低于對照組(P<0.05)。案例警示教育以腦卒中后吞咽障礙病人為案例，介紹病人基本情況，比較吞咽康復護理前后的洼田飲水試驗分級情況，以明確吞咽康復護理有效性，并結合臨床案例分析吞咽意外事件發生的危險因素，以強化病人風險防范意識及護理配合意識。吞咽治療儀借助電脈沖對機體實施刺激作用，配合主動訓練，可激活病人靶肌群，促進有效正性反饋治療環形成[17-18]；指導開展口腔周圍肌訓練可實現對機體運動反射神經元的有效刺激，有助于構建吞咽反射弧，改善舌肌、吞咽反射的協調性、靈活性。腦卒中吞咽障礙病人發病早期需禁食治療，唾液分泌不足，基于酸刺激法對舌部味蕾實施刺激，可促進唾液分泌，有助于增強吞咽反射[19-21]；酸刺激可增強吞咽時神經肌肉活動，強化吞咽前感覺神經沖動傳入，能降低口咽運動啟動閾值，有助于改善口咽運動，確保吞咽有力；本研究在酸刺激時指導練習吞咽動作、咀嚼肌運動，可實現對吞咽肌群的有效鍛煉，增強肌群運動協調性、靈活性，能促進吞咽功能恢復[22]。本研究對吞咽動作相關結構實施冰刺激，如口、唇、面頰、軟腭、咽喉壁等，可增強其敏感度，有助于感覺沖動傳入，改善吞咽功能；人中有醒腦開竅作用，下關穴主治偏風、口眼，地倉穴主治口緩、不能言語，頰車穴主治口急、咀嚼困難，而金津、玉液穴有通利舌脈的作用，對上述穴位實施冰刺激，可促進吞咽動作形成，達到利咽通竅的目的。

綜上所述，案例警示教育聯合酸冷電刺激應用于老年腦卒中吞咽障礙病人中能促進吞咽功能恢復，減少吞咽意外事件的發生。