中部地區維持性血液透析病人自體動靜脈內瘺使用現況調查分析

李 進，黃麗紅，何 凡，鄢建軍，張仲華

自體動靜脈內瘺(atoarteriovenous internal fistula,AVF)是進行血液透析最安全、最方便的血管通路，有文獻指出AVF是血液透析首選的血管通路[1-2]。一旦建立與動靜脈移植物和導管相比，AVF具有較高的通暢率和較低并發癥發生率[3-4]。然而，隨著人口老齡化問題的日趨嚴重，由糖尿病、高血壓所致的終末期腎臟疾病(end stage renal disease,ESRD)病人基數日趨龐大，因受糖尿病微血管病變及血管鈣化等因素的影響[5]，AVF不成熟的比率也在隨之增加[6]。同時隨著透析水平的提高，病人透析時間延長，對透析通路的使用管理規范提出了更高的要求。為此，本研究對某省維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人AVF使用情況進行調查及研究，以了解現有不足，提高AVF使用的管理水平，減少AVF并發癥的發生，延長AVF使用壽命，提高病人生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年10月—2018年12月在中部地區17所透析中心使用AVF行MHD的病人為研究對象。納入標準:①MHD治療者；②年齡≥18歲者；③透析齡≥3個月者；④AVF使用1個月及以上者。排除標準：透析齡≥3個月但不持續透析者；急性腎功能損害疾病導致血液透析者。

1.2 AVF并發癥診斷標準[7-8]狹窄：超聲檢測狹窄區域內徑少于相鄰正常段內徑的50%；血栓：低回聲或高回聲部分或全部充滿受累血管腔，彩超血流顯像充盈缺損；瘤樣擴張：B超檢測瘤樣擴張區域內徑超過相鄰正常血管內徑3倍以上，且內徑>2 cm。

1.3 研究方法 本研究采取半結構式訪談方式訪談6名資深專家。結合國內外文獻回顧，設計調查問卷，問卷內容包括年齡、性別、透析齡、透析頻次、AVF穿刺方法、使用AVF透析時間、目前AVF并發癥情況、AVF建立血管選擇、AVF建立吻合方式、AVF透析時的血泵速度、AVF穿刺針的方向、AVF穿刺針尖的距離、AVF穿刺后止血的方式、透析后AVF穿刺點按壓止血時間。將2018年10月—2018年12月在中部地區17個縣市透析中心使用AVF行MHD治療的成年病人納入研究。對參與調查醫院的調查員進行統一培訓，采用問卷星調查形式，通過病歷記載、血液透析記錄及結合全國血液凈化病例登記系統相關數據據實完成問卷相關數據收集。應用問卷星系統分析MHD病人AVF使用情況。

1.4 研究質量控制

1.4.1 訪談質量控制 訪談的6名資深專家包括導師1人(副主任護師、護理部副主任)、血管通路專家教授1人(副教授、腎病內科副主任、血管通路小組負責人)、血液凈化中心護士長3人(均為副主任護師)、血管通路護士1人(護師，血管通路隨訪護士)，可確保研究的完整性。具體訪談方法：根據研究目的經課題組成員討論確定訪談提綱。對6名血管通路專家進行訪談，根據受訪者的意愿訪談在護理部會議室進行。訪談開始前介紹課題研究背景和訪談目的、意義，整個訪談圍繞訪談提綱展開。訪談提綱的主要內容為：①血液透析血管通路使用現況？②目前AVF的使用維護存在哪些問題？對每項問題進行具體說明。經受訪專家同意后全程錄音，在訪談過程中鼓勵專家充分表達自己的想法，只做適當的追問，采用回應技巧，根據訪談內容及時追問、復述和澄清，盡量保持語言中立，避免提示或誘導傾向，提問的過程中針對同一問題，根據具體情況調整提問方式，以檢驗問題答案的統一性，同時邊傾聽邊觀察受訪者的情感和表情變化，并記錄。訪談時間為30～45 min。訪談錄音轉錄為文字稿后返回受訪者，確認內容的真實性。訪談資料無新信息出現，即達到資料飽和時結束訪談。

1.4.2 數據收集質量控制 根據訪談結果設計調查問卷，并成立調查小組，17名調查員均為血管通路小組護士，工作年限均≥3年，中級職稱 13人，初級職稱4人。應用統一標準通過公益行直接面對面對13所其他縣市醫院參與調查的調查員進行統一溝通和培訓，本市醫院直接面對面進行統一培訓，并保持微信、電話聯系，在調查過程中有問題及時聯系溝通。應用病歷記載、血液透析護理記錄及結合全國血液凈化病例登記系統收集數據，收集數據不完整時可詢問病人。收集的數據經雙人整理核對錄入統計系統，剔除填寫不完整的問卷數據，保證數據的真實性。采用方便抽樣方法抽取參與調查的醫院17所，其中三級醫院9所，二級醫院8所，其中14所醫院為血管通路公益行幫扶醫院，其他3所醫院為本市三級醫院，確保研究的普遍性。

2 結果

2.1 AVF透析病人一般資料 使用AVF進行MHD病人共1 065例，男678例，女387例，年齡(55.38±12.77)歲，透析齡36.00(14.00,60.00)個月；透析頻次1周1次25例，1周2次383例，1周3次380例，2周5次277例。

2.2 MHD病人AVF使用時間和血泵速度的數據分布 病人使用AVF的平均時間為36.00(12.00,60.00)個月，最長使用242個月；使用AVF透析病人中血泵速度為230.00(200.00,240.00)mL/min。

2.3 MHD病人AVF的血管選擇和吻合方式的情況分布 使用AVF透析病人血管選擇的分布依次為腕部橈動脈和頭靜脈、前臂中段橈動脈和頭靜脈、肱動脈和肘正中靜脈、肱動脈和頭靜脈、肱動脈和貴要靜脈(見表1)。AVF的主要吻合方式主要為端側吻合(78.69%)，端端吻合(15.96%)。見表2。

表1 AVF透析病人血管選擇分布(n=1 065)

表2 AVF透析病人吻合方式分布(n=1 065)

2.4 MHD病人AVF并發癥的分布情況 1 065例病人發生并發癥400例，發生率37.56%，其中有107例(10.05%)同時并發2個及2個以上的并發癥。其中瘤樣擴張248例(占23.29%)，狹窄185例(占17.37%)，其余依次為血管形成、閉塞、感染及其他并發癥。見表3。

表3 MHD病人AVF并發癥分布情況(n=1 065)

2.5 MHD病人AVF的穿刺情況 AVF穿刺方法的選擇繩梯居第1位，740例占69.48%。穿刺針方向主要選擇動脈、靜脈均向心穿刺，有788例(占73.99%)。穿刺針距離有678例(63.66%)選擇5～<8 cm。見表4。

表4 MHD病人AVF的穿刺情況(n=1 065)

2.6 MHD病人AVF穿刺后的止血情況 本研究中在AVF穿刺后止血方式753例(占70.70%)選擇彈力繃帶捆扎止血。透析后AVF穿刺點按壓時間分布：按壓時間15 min 438例(41.13%)，按壓時間30 min 295例(占27.70%)，按壓時間60 min 197例(占18.50%)，按壓時間120 min 111例(占10.40%)。見表5。

表5 MHD病人AVF穿刺后的止血情況(n=1 065)

3 討論

AVF常見并發癥有狹窄、血栓形成、瘤樣擴張、閉塞、感染、假性動脈瘤形成及竊血綜合征等,其中AVF通路的狹窄和血栓形成是引起AVF失功的常見原因[9-10]。反復穿刺或穿刺方法不正確有可能導致瘤樣擴張的發生，即反復在AVF同一個部位定點穿刺，穿刺時進針點與吻合口之間的距離過近，使血流沖力過大而形成瘤樣擴張[11-12]。研究表明，影響血栓形成的因素包括種族、年齡、性別[13]。血栓和吻合口狹窄的形成與術中損傷血管內膜、血管扭曲、包扎過緊、術后感染等有關[14]。AVF發生閉塞可能與行HD時病人因水鈉攝入過多，使單位時間內超濾增加，血容量相對不足導致低血壓的發生有關[15]。有關AVF感染并發癥的發生與拔針后過早解除創口貼使穿刺點暴露、病人止血時污染穿刺點、皮膚消毒不徹底、操作中未遵循無菌原則等有關[11,16]。

在本研究中病人使用AVF時間為36.00(12.00,60.00)個月，最長使用時間242個月，隨著AVF使用時間的延長，對AVF使用維護管理提出了更高的要求。腕部橈動脈和頭靜脈是指南推薦建立AVF的首選血管，其為保護血管資源，本研究符合指南要求。瘤樣擴張一般發生在AVF手術后數月或數年，常伴有搏動，多數情況瘤壁侵犯血管壁全層；當其內徑超過相鄰正常血管內徑3倍以上，且內徑>2 cm時[17]可定義為發生了瘤樣擴張并發癥。有研究報道，在使用區域穿刺病人中動脈瘤發生率最高為0.301%，其次為扣眼穿刺，動脈瘤發生率為0.013%[18]。而張麗紅等[19]研究表明AVF動脈瘤發生率為2%～30%。國外研究表明，動脈瘤平均發生率為1.5%。本研究中動脈瘤發生率高達23.29%，位居并發癥之首，遠超過了文獻報道水平。血栓形成通常是血管通路功能障礙后的最后并發癥，主要是由于血管通路或流出物進行性狹窄，最后導致AVF失功。目前的慢性腎臟病美國腎臟病基金會/腎臟病預后質量倡議(NKF/KDOQI)和加拿大腎臟病學會(CSN)指南建議，對動靜脈內瘺，中心特異性血栓形成率不應超過每年25%。在大量研究中觀察到的血栓發生率普遍低于實踐指南中規定的目標發生率。本研究中血栓發生率為6%，遠遠低于指南要求。

常見AVF穿刺方法有繩梯穿刺法、區域穿刺法、扣眼穿刺法，本研究中穿刺方法主要選擇繩梯穿刺，但不被指南推薦的區域穿刺法占21.88%。彈力繃帶捆扎按壓是完成透析后穿刺點的主要止血方式，與指南規范要求完全不相符，所以在AVF穿刺方法及穿刺維護方面還需進一步提高規范率。

AVF因通暢時間長、耐久性、感染率低被推薦為血液透析的黃金標準血管通路方式。但對AVF使用情況的報道幾乎沒有。通過本研可以看到AVF規范使用及維護情況不容樂觀，今后需進一步加強對AVF的監測和維護，早期發現并發癥并及時處理；規范操作，規范使用，減少AVF并發癥的發生，延長AVF的使用壽命，提高病人生存率和生活質量。