中等長度導管及經外周靜脈穿刺中心靜脈置管導管相關血流感染發生率的Meta分析

魯華鵬，馬 梅，何 晴，郎 瀾，田波彥，肖奇貴，楊勤玲，呂 毅，辛 霞，鄭雪梅

(1. 西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科，陜西 西安 710061； 2. 西安交通大學醫學部公共衛生學院，陜西 西安 710061； 3. 西安交通大學醫學部護理學院，陜西 西安 710061； 4. 西安交通大學第一附屬醫院護理部，陜西 西安 710061)

靜脈輸液治療是護理領域常見操作，導管相關血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)是靜脈輸液治療過程一種嚴重的并發癥，CRBSI是指血管內置入導管或拔出導管48 h內患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴發熱(>38℃)、寒戰或低血壓等感染表現，且除血管導管感染外無其他明確感染源的感染。實驗室微生物學檢查顯示外周靜脈血培養細菌或真菌陽性，或從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌，也是醫院菌血癥最常見的原因。CRBSI治療成本為32 000～69 332美元[1-5]。

不同輸液工具導致CRBSI發生率不用，中等長度導管又稱中線導管(midline catheter，MC)，導管長度20～30 cm，從肘窩處上下兩橫指常規穿刺或采用超聲引導技術從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈內，導管尖端位于腋靜脈胸段或可到達鎖骨下靜脈。MC CRBSI發生率為0～0.9%[6-10]。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種經過外周靜脈如手臂靜脈或隱靜脈置入，尖端到達上腔靜脈或右心房的中心靜脈導管輸液工具，PICC可用于長期化學治療藥物和延長抗菌藥物治療，全腸外營養或不適宜外周靜脈輸注藥物的輸注。PICC CRBSI發生率為0.13%～7.3%[11-16]。由于MC前期研究關注度低，近年研究逐漸增多，國內外目前尚無探究MC與PICC靜脈輸液治療中CRBSI發生率的系統評價。本研究通過系統回顧與Meta分析，探究MC與PICC靜脈輸液治療中CRBSI發生率的差異，以期為臨床靜脈輸液治療過程防治CRBSI提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據PRISMA(Prefered reporting item for systematic reviews and Meta-analyses)系統回顧和薈萃分析報告指南進行研究[17]，計算機檢索Web of Science、PubMed、Scopus、Embase、Cochrane Library 、ProQuest、中國知網(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬方數據庫(WanFang)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中的文獻，采用主題詞高級檢索策略，使用同義詞擴展功能，中文檢索詞為：(1)經外周穿刺中心靜脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈導管、PICC導管；(2)中等長度導管、中長導管、中線導管；(3)血流感染、導管相關性血流感染、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥；英文檢索詞：(1)midline catheter*、midline venous catheter*、midline peripheral catheter*、medium-term intravenous access*；(2)peripherally inserted central catheter*、percutaneous indwelling central catheter*、peripherally inserted central venous catheter*、PICC line*、PICC*；(3)bacteremia、bacteriemia、septicemia、sepsis、bloodstream infection*。檢索時間均為建庫至2020年1月。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 MC與PICC靜脈輸液治療CRBSI 發生率Meta分析的PubMed檢索策略Figure 1 PubMed search strategy for Meta-analysis on incidence of CRBSI during intravenous infusion therapy through MC and PICC

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型，MC與PICC關于CRBSI并發癥相關試驗性或觀察性研究。(2)研究對象，患者使用MC或PICC進行靜脈輸液治療發生CRBSI并發癥狀況的觀察性研究，MC與PICC靜脈治療CRBSI并發癥相關干預性試驗性研究。(3)暴露因素/干預措施為患者暴露MC與PICC靜脈治療工具。對患者進行MC或PICC治療，不同治療工具互為干預對照。(4)結局指標，患者是否出現CRBSI，CRBSI被定義為MC或PICC導管引起的菌血癥或真菌血癥等，血培養陽性，排除或無其他解釋。排除標準：(1)個案報道、綜述、評述等；(2)非人體研究文獻；(3)二次研究；(4)研究對象<10例；(5)重復發表的文獻及其他可疑重復報告文獻；(6)報告數據不完整，無法獲取相關數據的文獻。由兩名研究者分別獨立檢索，先瀏覽標題與摘要初篩，閱讀全文確定納入與排除文獻。如果遇到分歧，與第三方研究人員協商達成一致。

1.3 文獻質量評價 由于納入研究中有試驗性研究與觀察性研究，由兩名研究者獨立采用Downs and Black[18]提出的文獻質量評價清單對文獻進行質量評價。清單評估包括報告、外部效度、內部效度、偏倚、統計分析5個維度27個條目共32分。文獻質量按照得分依次分為優秀(≥26分)、良好(20～25分)、中等(15～19分)、差(≤14分)四個等級[19]。

1.4 文獻篩選及資料提取 數據提取采用Cochrane協作網提供的模板[20]，由兩名研究人員獨立提取數據，并由第三名研究人員核對，建立數據庫。資料提取內容包括：文獻第一作者及發表時間、研究方法、研究國家、研究時間、研究人群特征、MC與PICC數量及CRBSI發生例數。

1.5 統計學分析 應用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，計數資料用相對危險度(RR)為效應指標，計量資料采用均數差(MD)為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區間(CI)。納入研究結果間的異質性分析采用I2評估，當I2>50%時，顯示存在明顯的異質性，則采用隨機效應模型；當I2≤50%時，考慮無異質性，采用固定效應模型。對有明顯的臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，或只進行描述性分析。敏感性分析采用剔除法，檢查統計結果是否顯著改變。組間對比采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。發表偏倚通過漏斗圖檢測，不對稱性越大提示偏倚程度越大。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索共獲得347篇文獻，排除重復文獻，閱讀題目和摘要初篩，閱讀全文，最終納入15篇文獻[21-35]，其中英文11篇[21-23, 28-35]，中文4篇[24-27]。文獻篩選流程及結果見圖2。

圖2 MC與PICC靜脈輸液治療CRBSI 發生率Meta分析的文獻篩選流程及結果Figure 2 Literature screening process and result of Meta-analysis on incidence of CRBSI during intravenous infusion therapy through MC and PICC

2.2 納入研究基本特征 納入15篇文獻，其中4篇來自美國[21, 28, 30, 34]，5篇來自中國[23-27]，3篇來自英國[22, 33, 35]，澳大利亞[31]、加拿大[32]、捷克[29]各1篇。2篇文獻為會議摘要[32, 35]。共納入患者34 235例，其中MC組7 392例，PICC組26 843例。其他3篇數據報告不完整文獻也進行了評估[36-38]。見表1。

2.3 研究偏倚風險評估 納入的 15篇文獻中，5篇研究質量良好[21, 23, 28, 30, 31]，5篇研究質量中等[24, 26-27, 33-34]，5篇研究質量差[22, 25, 29, 32, 35]。見表2。

2.4 Meta分析結果 對15篇研究中的34 235例患者進行Meta分析，結果顯示MC組CRBSI發生率0.58%(43/7 392)，PICC組CRBSI發生率0.53%(142/26 843)，各研究間異質性低(I2=38%)，采用固定效應模型，Meta分析顯示MC組CRBSI發生率低于PICC組，差異有統計學意義[RR=0.63，95%CI(0.43，0.93)，P=0.02]。見圖3。根據研究質量不同，剔除5篇質量差的研究[22, 25, 29, 32, 35]，各研究間異質性顯著性降低(I2=0)，采用固定效應模型，Meta分析顯示MC組CRBSI發生率低于PICC組，差異有統計學意義[RR=0.46，95%CI(0.29，0.73)，P<0.001]。

表1 MC與PICC靜脈輸液治療CRBSI 發生率Meta分析納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures for Meta-analysis on incidence of CRBSI during intravenous infusion therapy through MC and PICC

表2 MC與PICC靜脈輸液治療CRBSI 發生率Meta分析納入文獻的質量評價結果Table 2 Quality evaluation result of included literatures for Meta-analysis on incidence of CRBSI during intravenous infusion therapy through MC and PICC

圖3 MC組與PICC組發生CRBSI風險Meta分析結果Figure 3 Meta-analysis result of occurrence risk of CRBSI in MC group and PICC group

根據研究對象來源國家不同，將研究分為中國[23-27]、美國[21, 28, 30, 34]、英國[22, 33, 35]、其他國家[29, 31-32]亞組，其中中國亞組各研究間無異質性(I2=0)，Meta分析顯示MC組CRBSI發生率低于PICC組，差異有統計學意義[RR=0.21，95%CI(0.07，0.64)，P=0.006]；美國亞組各研究間無異質性(I2=0)，Meta分析顯示MC組CRBSI發生率低于PICC組，差異有統計學意義[RR=0.53，95%CI(0.31，0.89)，P=0.02]；英國亞組各研究間無異質性(I2=0)，Meta分析顯示MC組CRBSI發生率高于PICC組，差異有統計學意義[RR=3.67，95%CI(1.18，11.37)，P=0.02]；其他國家亞組Meta分析顯示MC組CRBSI發生率與PICC組差異無統計學意義[RR=1.29，95%CI(0.35，4.71)，P=0.70]。見圖4。

圖4 MC組與PICC組發生CRBSI風險各國亞組Meta分析結果Figure 4 Meta-analysis result of occurrence risk of CRBSI in MC group and PICC group in each country subgroup

根據研究對象年齡不同，將研究分為成人研究[21, 23-26, 28-29, 31, 33]和其他亞組，其他亞組包括兒童[32]、兒童和成人[34]以及未報告研究對象年齡的研究[22, 27, 30, 35]。其中成人亞組各研究間無異質性(I2=0)，Meta分析顯示MC組CRBSI發生率與PICC組差異無統計學意義[RR=0.60，95%CI(0.29，1.28)，P=0.19]；其他亞組各研究間有中度異質性(I2=69%)，提示各研究間異質性較大，Meta分析顯示MC組CRBSI發生率與PICC組差異無統計學意義[RR=0.64，95%CI(0.41，1.01)，P=0.06]。見圖5。

圖5 MC與PICC發生CRBSI風險各年齡亞組Meta分析結果Figure 5 Meta-analysis result of occurrence risk of CRBSI in MC group and PICC group in each age subgroup

根據研究類型不同，將研究分為隨機對照研究(RCT)亞組[24, 26-27, 30, 32]和回顧性隊列研究(RC)亞組[21-23, 25, 28-29, 31, 33-35]，其中RCT亞組各研究間無異質性(I2=0)，Meta分析顯示MC組CRBSI發生率低于PICC組，差異有統計學意義[RR=0.12，95%CI(0.02，0.66)，P=0.01]；RC亞組各研究間有低異質性(I2=46%)，Meta分析顯示MC組CRBSI發生率與PICC組差異無統計學意義[RR=0.73，95%CI(0.48，1.10)，P=0.13]。見圖6。

2.5 敏感性分析 對納入的15篇研究逐一進行剔除，敏感性分析結果表明，任意排除其中的一篇研究后，合并OR值為0.61，95%CI為0.41～91，與總合并效應值相似，提示本研究結果穩定可信。見圖7。在質量良好及質量中等研究之間，逐一剔除各項研究，研究結果也無顯著性改變。

圖6 MC與PICC發生CRBSI風險不同研究類型Meta分析結果Figure 6 Meta-analysis result of occurrence risk of CRBSI in MC group and PICC group in different study subgroup

圖7 各研究MC組與PICC組發生CRBSI敏感性分析的結果Figure 7 Sensitivity analysis result of occurrence of CRBSI in MC group and PICC group in each study subgroup

2.6 發表偏倚分析 發表偏倚檢測中，漏斗圖對稱性良好，可認為無明顯發表偏倚。部分研究處于漏斗圖底端，提示部分研究質量較差。見圖8。

圖8 MC與PICC發生CRBSI風險漏斗圖Figure 8 Funnel plots of occurrence risk of CRBSI due to MC and PICC

3 討論

靜脈輸液CRBSI并發癥是一種嚴重的并發癥，不僅延長患者住院時間，增加住院成本，甚至威脅患者的生命安全[39-41]。不同的輸液工具引起CRBSI發生率不同，PICC作為一種長期使用中心靜脈的輸液通路工具，經過多年實踐，臨床治療技術已日趨完善，但其造成CRBSI高是一個不容忽視的問題[41-43]，MC是近年逐漸新興的一種靜脈輸液治療工具，已在臨床廣泛使用。MC與PICC在靜脈輸液中均可不同程度發生CRBSI，但二者發生CRBSI風險各有不同，前期諸多研究對于MC與PICC發生CRBSI風險仍眾說紛紜，本研究通過全面檢索、系統回顧，采用Meta分析方法探究MC與PICC發生CRBSI風險，以期為后續靜脈輸液治療選擇合適輸液工具提供依據。

本研究結果顯示，MC組CRBSI發生率低于PICC組(P=0.02)；剔除質量差的研究后，Meta分析結果仍顯示MC組CRBSI發生率低于PICC組(P<0.001)。當分別剔除劉佳佳等[27]和Moureau等[34]研究，總體研究結果發生轉變，然而在質量良好及質量中等研究之間，剔除各項研究，研究結果未發生改變，提示該研究結論MC組CRBSI發生率低于PICC組是穩定可靠的，與相關研究[36-37]結論一致。在亞組分析中來自中國的研究與來自美國的研究結論一致，證實MC組CRBSI發生率低于PICC組，然而來自英國的結論與此相反，可能與納入來自英國的3篇研究質量欠佳(2篇質量差[22, 35]，1篇質量中等[33])有關。成人研究亞組Meta分析顯示，MC組CRBSI發生率與PICC組差異無統計學意義(P=0.19)，且逐一剔除文獻或剔除質量差的文獻，研究結論未發生變化，但在其他亞組研究中，有4篇研究未報告研究對象的年齡[22, 27, 30, 35]，是否對成人研究亞組有影響仍不可知，提示后期研究數據報告完整的重要性。只有1項兒童研究評價MC組與PICC組CRBSI風險[32]，然而該項研究質量差，且兩組均未發生CRBSI，對于兒童使用MC與PICC發生CRBSI風險評價無法參照，提示后期需更多關于兒童MC組與PICC組CRBSI風險性評價的研究。

敏感性分析過程中，總體各研究間穩定性一般，剔除少量研究，研究結論發生變化，但是質量良好和中等研究間穩定性好。根據漏斗圖提示納入研究無明顯發表偏倚，但部分研究質量差，有待高質量研究的出現。

本文局限性在于：(1)納入研究總體研究質量低，高質量研究少；(2)存在部分研究沒有被檢索到的可能，納入研究均為發表的中英文文獻，可能會有文獻收錄不全；(3)各研究間存在一定的統計學異質性。盡管如此，本研究仍是該領域首次對MC與PICC發生CRBSI風險進行系統評價與Meta分析。

綜上所述，靜脈輸液治療過程中MC組CRBSI發生率低于PICC組，在同等條件下可考慮優先選擇MC為患者進行靜脈輸液治療。今后仍需更多高質量探究MC與PICC發生CRBSI風險，以及兒童研究進一步評估MC與PICC發生CRBSI的風險。