《國際功能、殘疾和健康分類·髕股關節疼痛》臨床實踐指南（一）

美國物理治療協會骨科分會

1 推薦總結

1.1 診斷

A

臨床人員應使用下蹲時髕后或髕周疼痛再現作為髕股關節疼痛（patellofemoral pain，PFP）的診斷性測試；臨床人員還應使用其他使髕股關節（patellofemoral joint，PFJ）在屈曲的位置負荷時功能活動的表現（如上樓梯或下樓梯）作為PFP的診斷性測試。

B

臨床人員診斷PFP應使用以下標準：①存在髕后或髕周疼痛；②下蹲、上樓梯、長久坐位或其他使髕股關節在屈曲位置負荷的功能活動時髕后或髕周疼痛再現；③排除其他可能導致膝前痛的情況，包括脛股關節的病變。

C

臨床人員可以使用髕骨傾斜試驗伴存在活動不足來支持PFP的診斷。

1.2 分類

F

由于缺乏之前建立的有效PFP分類體系，臨床實踐指南小組基于已發表的證據提出了一種與國際功能、殘疾和健康分類相關的4個子分類組成的PFP分類。這些子分類是根據先前記錄的PFP患者主要損傷來命名的；臨床人員可以考慮使用基于損傷／功能障礙的PFP分類系統來指導患者／客戶的治療。

1.3 PFP基于損傷／功能分類的子分類

1.3.1 過度使用／過度負荷但無其他障礙該子分類中PFP患者可能由于過度使用／過度負荷而產生疼痛；當患者有病史表明PFJ負荷大小和（或）頻率超過患者PFJ組織恢復能力的速度增長，這種情況在一定程度上可以確定分類到過度使用／過度負荷但無其他障礙的子分類。

1.3.2 肌肉表現不足該子分類中PFP患者可能對髖關節和膝關節抗阻訓練反應良好，當患者表現為下肢髖部和股四頭肌的肌肉功能障礙，一定程度上可以確定分類到肌肉表現不足的子分類。

1.3.3 運動協調障礙該子分類中PFP患者可能對于步行再訓練和運動再教育的干預反應良好，表現為下肢運動學和疼痛的改善，表明評估運動過程中動態膝外翻的重要性；當患者在動態任務中表現為過度或控制不良的膝關節外翻，但是并不一定是由于下肢肌肉系統的薄弱造成的，一定程度上可以確定分類為PFP伴運動協調障礙的子分類。

1.3.4 活動障礙該子分類中PFP患者的障礙可能與組織結構活動過度或活動不足有關；當患者表現為足的過度活動和（或）存在以下1個或1個以上結構的活動性／柔韌性不足：腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌、外側支持帶或髂脛束，一定程度上可以確定PFP伴活動障礙的診斷。

1.4 檢查——結局測評：活動限制／自報告測評

A

臨床人員應使用膝前痛量表（anterior knee pain scale，AKPS）、膝關節損傷和骨關節炎結局評分-髕股關節疼痛和骨關節炎亞量表（patellofemoral pain and osteoarthritis subscale of the knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS-PF）、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Eng和Pierrynowski問卷（Eng and Pierrynowski questionnaire，EPQ）來評價PFP患者的疼痛和功能。此外，臨床人員應評估最痛時、平常疼痛的VAS或者使用數字疼痛評分量表（numeric pain-rating scale，NPRS）來評價疼痛。對需要使用英語以外的其他語言問卷時，臨床人員應使用其中1種在翻譯和跨文化適應方面已經證明其效度、信度和敏感度適用于不同國家患者的問卷。

1.5 檢查——活動限制／身體表現測評

B

臨床人員應進行適當的臨床或現場測試以重現疼痛，并評估下肢運動協調性，如下蹲、下臺階、單腿下蹲，這些測試可以評估患者疼痛、功能和失能的基準值，膝關節整體功能及整個治療過程中的狀態改變。

1.6 檢查——活動限制／身體障礙測評

C

評估1個PFP患者一段時間的照護情況，臨床人員可以評估身體結構和功能，包括測評髕骨的激惹度、髕骨活動度、足部位置、髖部和大腿肌肉力量以及肌肉長度。

1.7 干預——運動治療的具體模式

A

臨床人員應包括運動治療，結合髖和膝部靶向運動來減少疼痛，并在短期、中期和長期中改善患者報告的結局和功能表現。髖部靶向運動治療應以髖關節后外側肌群為目標。膝部靶向運動治療包括負重（抗阻下蹲）或非負重訓練（抗阻伸膝），因為這2種運動方法均針對于膝關節肌肉組織。在PFP治療的早期階段，髖部靶向運動可能優于膝部靶向運動?？偟膩碚f，髖部和膝部靶向運動的結合優于單純膝部靶向運動，能優化PFP患者的結局。

1.8 干預——髕骨貼扎

B

臨床人員可以使用定制的髕骨貼扎結合運動治療，以幫助即刻減輕疼痛，并在短期內（4周）提高運動治療的效果。重要的是，貼扎技術從長遠看或加入到密集的物理治療中可能沒有益處；不推薦用貼扎來增強肌肉的功能。

1.9 干預——髕股關節關節矯形器（支具）

B

臨床人員不應為PFP患者開具髕股關節關節矯形器處方，包括支具、袖套或束帶。

1.10 干預——足部矯形器

A

臨床人員應該在短期內（最多6周）為超過正常足旋前的患者開具預制矯形器的處方，以減輕疼痛；如果醫生開具了處方，足矯形器應與運動治療結合使用；沒有足夠的證據推薦定制的足矯形器比預制的足矯形器更好。

1.11 干預——生物反饋

B

臨床人員不應對股內側肌活動使用基于肌電的生物反饋以增強膝關節靶向（股四頭肌）運動來治療PFP患者。

B

臨床人員不應在髖部和膝部靶向運動期間使用視覺生物反饋進行下肢對線來治療PFP患者。

1.12 干預——跑步時步態再訓練

C

臨床人員可以使用步態再訓練，包括多次提示采用前腳掌著地的模式（對于后腳掌著地的跑步者），提示增加跑步的頻率，或者提示有PFP的跑步者在跑步時減少髖內收峰值。

1.13 干預——血流限制訓練結合高重復膝關節靶向運動治療

F

臨床人員可以為那些進行抗阻伸膝時伴隨限制性疼痛的患者使用血流限制結合高重復膝部運動治療，同時監測不良事件。

1.14 干預——針刺療法

A

臨床人員不應使用干針療法治療PFP患者。

C

臨床人員可以使用針刺來減輕PFP患者的疼痛，但是，這一推薦應該謹慎，因為針刺治療是否優于安慰或假治療的優勢是未知的；此推薦僅適用于針刺在物理治療實踐范圍內的情況。

1.15 干預——手法治療

A

臨床人員不應將手法治療獨立應用于PFP患者，手法包括腰部、膝部或髕股手法／松動治療。

1.16 干預——生物物理因子

B

臨床人員不應使用生物物理因子（包括超聲、冷凍療法、超聲導入、離子導入、電刺激和治療性激光等）來治療PFP患者。

1.17 干預——患者教育

F

臨床人員可有針對性地對患者進行健康教育，包括負荷管理和適當的體質量管理；積極參與治療的（如運動治療）重要性；可能導致髕股關節相對超負荷的生物力學；各種治療選擇的依據以及運動恐懼癥?；颊呓逃梢蕴岣咂鋵Ψe極管理和自我管理策略的依從性和堅持性，而且不太可能產生不良影響。

1.18 干預——聯合治療

A

臨床人員應結合物理治療干預措施來治療PFP患者，因為與不治療、平底足墊或單獨使用足部矯形器比較，物理治療的短期和中期效果更好。運動治療是關鍵的組成部分，應是任何聯合干預方法的重點。考慮與運動治療結合的干預措施包括足部矯形器、髕骨貼扎、髕骨松動和下肢牽伸訓練。

這些推薦和臨床實踐指南是基于2018年5月之前已被接受出版的科學文獻提出的。

2 引 言

2.1 指南目的

針對世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的國際功能、殘疾和健康分類（international classification of functioning，disability and health，ICF）［1］中所描述的肌肉骨骼損傷患者，美國物理治療協會（APTA）骨科物理治療分會長期以來不懈努力，致力于創建以循證為基礎的骨科物理治療管理的臨床實踐指南。

臨床實踐指南的目的：①描述以循證為基礎的物理治療實踐指南，包括骨科物理治療師經常處理的肌肉骨骼問題診斷、預后以及對結果的評估；②使用WHO規定的與身體功能損傷和身體結構損傷以及活動受限、參與限制相關的術語對常見的肌肉骨骼系統疾病進行分類和定義；③對于常見肌肉骨骼系統疾病相關的身體功能和結構損傷、活動受限和參與限制，確認現有最好證據支持的干預手段；④確認評估針對身體功能和結構，以及個人活動與參與進行的物理治療干預手段的恰當測試方法；⑤運用國際通用術語為政策制定者描述骨科物理治療師的實踐；⑥為付款人與案例審查員提供有關常見肌肉骨骼系統疾病的骨科物理治療實踐的信息；⑦為骨科物理治療師、學術教師、臨床講師、學生、實習生、住院醫師以及研究員創建關于目前最好的骨科物理治療實踐的參考出版物。

2.2 意向聲明

本指南并非試圖被解釋為或者作為臨床照護的標準；照護標準是根據患者個體所有可用臨床數據而定的，同時會隨著科學知識和技術的進步以及照護方式的發展而發生變化；這些實踐參數只能被認為是指南；按其行事不能保證在每一位患者身上得到成功的療效，不應認為該指南涵蓋了所有正確的照護方法，也不應認為該指南排除其他旨在達到相同效果的可接受的照護方法；對于一個特定的臨床過程或者治療方案的最終判斷必須基于患者的臨床表現，可用的診斷和治療選擇以及患者的價值觀、期望和偏好來定；然而，我們建議當有關的臨床決策明顯偏離了可接受指南的情況下，應記錄在患者的醫療記錄里面。

2.3 指南的范圍和原理

PFP是1種常見的與肌肉骨骼相關的疾病，其特點是起病隱匿，疼痛難以定義，局限于膝前方的髕后和（或）髕周區［2］；癥狀的出現可能是緩慢的，也可能是急性的，伴隨下肢負重活動［例如下蹲、久坐、上下樓梯、跳躍或跑步（尤其是在爬山時）］疼痛加劇［3-5］；癥狀會限制人們參加體育活動、運動和工作［6］；癥狀會復發并持續數年［6］。PFP患者經常找醫療專業人員進行診斷和治療［6-7］。這個臨床實踐指南（clinical practice guidelines，CPG）將使物理治療師和其他康復專家了解至今為止最新的PFP知識和實踐的內容，并幫助他們做出基于證據的治療決定［8］。

3 方 法

美國物理治療協會（American Physical Therapy Association，APTA）骨科物理治療分會指定相關專家，進行文獻回顧和基于當前領域內的證據制定髕股關節疼痛的臨床實踐指南。該指南的作者與具有系統回顧專業知識的研究型圖書館員一起進行了系統搜索，搜索自1960年以來發表的與分類、檢查和干預策略相關的體現PFP相關理念的文章，這與以前與ICF分類相關的指南制定方法相一致［9］。簡而言之，我們搜索了以下數據庫（1960年—2018年5月）：Medline（PubMed，1960年至今）、Scopus（Elsevier BV，1960年至今）、CINAHL（EBSCO，1960年至今）、SPORTDiscus（EBSCO，1960年至今）、Cochrane Library（Wiley，1960年至今）。完整的搜索策略（附錄A）、搜索日期和結果（附錄B）可在www.jospt.org查詢。

作者聲明了他們之間的關系，并制定了1個沖突管理計劃，其中包括向APTA骨科物理治療分會提交1份利益沖突表；由審稿人撰寫的文章被分配給另1位審稿人；向臨床實踐指南制定團隊提供經費，用于臨床實踐指南制定培訓時的旅費和開支；臨床實踐指南制定團隊保持編輯的獨立性。

基于特定的納入和排除標準，對推薦意見有貢獻的文章進行了審查，目的是確定與物理治療師對PFP成年患者進行臨床決策相關的證據；每1篇文章的標題和摘要都由CPG制定團隊的2名成員進行獨立的審查以便納入；納入和排除標準（附錄C）可在www.jospt.org查詢；然后以類似的方式進行全文審查，以獲得對推薦作出貢獻的最后一組文章；對于評審小組未能解決的差異，由組長（D.S.L.）做出最終決定；文章流程圖（附錄D）和按主題推薦納入的文章（附錄E）可在www.jospt.org查詢；對于某些不適合制定推薦的相關主題，如發病率和影像學，不經過系統審查過程的文章，也不包括在流程圖中；關于這個CPG的證據表可以在APTA骨科物理治療分會網站（www.orthopt.org）上的臨床實踐指南網頁上找到。

該指南是根據截至2018年5月已發表的文獻，于2019年發布的；如果有新的證據，這一指南將在2024年或更早的時候被考慮重新審核；在此期間，該指南的任何更新將在APTA骨科物理治療分會網站（www.orthopt.org）上公布。

3.1 證據水平

具體的臨床研究文章根據英國牛津的循證醫學中心被分為診斷性、前瞻性和治療性研究［10］。在3個評審小組中的2組內，每個評審員都獨立地使用一套嚴格的評價工具來劃分證據水平和對每1篇文章的質量進行評估。證據表（附錄F和G）以及用于分配證據水平的流程的詳細信息，可從www.jospt.org獲得。證據的更新是從最高級到最低級，評分體系的簡略版本如下。

ⅠⅡⅢⅣⅤ從高質量的診斷性研究、前瞻性研究或隨機對照試驗獲得的證據或系統回顧獲得的證據從較低質量的診斷性研究、前瞻性研究、系統回顧、隨機對照試驗（例如，較弱的診斷標準和參考標準、隨機化不當、未設盲法、隨訪率＜80%）獲得的證據病例對照研究或回顧性研究病例系列研究專家意見

3.2 證據的強度和推薦等級

支持推薦的證據強度是按照以下先前確定方法分級的；每個小組根據證據的強度提出推薦。例如該研究是如何直接解決髕股疼痛人群的問題；在提出推薦的時候，專家會考慮證據主體的強度和局限性，正、負面的影響以及實驗和干預的風險。

A B C D E F推薦的等級劃分強證據中等證據弱證據矛盾的證據理論／基礎證據專家意見證據強度多項Ⅰ級研究和（或）Ⅱ級研究支持推薦，至少須包括1項Ⅰ級研究1項高質量隨機對照試驗或多項Ⅱ級研究支持推薦1項Ⅱ級研究或多項Ⅲ級和Ⅳ級的研究占優勢，包括專家共識聲明能支持推薦針對該主題有不同結論的高質量研究，推薦是基于這些矛盾的研究提出的證據主要來源于動物或尸體研究或從概念模型／原理或基礎科學／實驗研究證據支持該結論基于指南專家團隊的臨床實踐總結出的最佳實踐意見

3.3 指南確認過程描述

甄選髕股疼痛治療和康復的專家審閱此臨床實踐指南內容和方法的完整性和準確度，確保它們充分代表了此臨床問題；專家審閱者提出的任何評論、推薦或者反饋都會發給作者和編輯進行思考并做出適當修改；指南同樣會上傳到www.orthopt.org網站的公共評論區，而且指南的上傳也會通知美國物理治療協會（APTA）骨科物理治療分會的成員；公共評論區的任何評論、推薦和反饋都會被收集并且發給作者和編輯思考并在指南上做適當的修改。另外，由消費者／患者代表和外部的利益相關方組成的小組，如賠償審查員、醫學編碼專家、學術教育者、臨床教育者、?？漆t生和研究者也會對指南進行審閱，并給作者和編輯提出反饋和推薦，以幫助他們進一步的思考和修改；最后由消費者／患者代表和外部利益相關方組成的小組和物理治療指南方法論專家組成的小組每年回顧APTA骨科物理治療分會基于ICF的臨床實踐指南政策，并且提供反饋和推薦給臨床實踐指南協調員和編輯，以促進APTA指南的形成和實施過程。

3.4 宣傳和實施工具

這些指南除了發表在骨科和運動物理治療雜志（JOSPT）上，該指南還會在JOSPT和APTA骨科物理治療分會網站的CPG區域發布，該區域為免費可及的網站區域，指南提交后可在ECRI指南信托網站（https：／／guidelines.ecri.org）上免費獲??；計劃提供給患者、臨床人員、教育者、支付者、決策者和研究人員的實施工具和相關的實施策略，見表1。

表1 支持指南宣傳和實施的計劃策略及工具Table 1 Planned strategies and tools to support the dissemination and implementation of this clinical practice guideline

3.5 分類

與PFP相關的國際疾病分類第10版（ICD-10）編碼和條件以及主要的ICF身體功能、結構、活動和參與的編碼如下，ICF編碼可以在http：／／apps.who.int／classifications／icfbrowser／檢索到。

3.5.1 PFP伴隨過度使用／過度負荷但無其他損傷

ICD-10編碼髕股關節紊亂，非特指某側膝未指定的髕骨異常，非特指某側膝髕骨軟化，非特指某側膝軟骨軟化，非特指某側膝ICF身體功能編碼下肢疼痛關節疼痛ICF身體結構編碼膝關節大腿韌帶和筋膜M22.2X9 M22.90 M22.40 M94.269 b28015 b28016 s75011 s75003 ICF活動與參與編碼蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理飲食和健康運動d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.5.2 髕股疼痛伴肌肉功能障礙

ICD-10編碼髕股關節紊亂，未特指某側膝未特指的膝痛慢性右膝關節疼痛慢性左膝關節疼痛膝痛肌肉消瘦和萎縮，不屬于其他分類，未特指某側大腿肌肉消瘦和萎縮，不屬于其他分類，未特指某側小腿ICF身體功能編碼下肢疼痛關節疼痛單一肌肉和肌群的力量單一肌肉的耐力M22.2X9 M25.569 M25.561 M25.562 M25.56 M62.559 M62.569 b28015 b28016 b7300 b7400 ICF身體結構編碼骨盆肌大腿肌ICF活動與參與編碼蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理飲食和健康運動s7402 s75002 d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.5.3 髕股疼痛伴運動協調障礙

ICD-10編碼髕股關節紊亂，未特指某側膝下肢其他生物力學損傷ICF身體功能編碼下肢疼痛關節疼痛復雜自主運動控制手臂或腿部的支撐功能步態模式功能ICF身體結構編碼骨盆肌大腿肌小腿肌M22.2X9 M99.86 b28015 b28016 b7601 b7603 b770 s7402 s75002 s75012 ICF活動與參與編碼蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理飲食和健康運動d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.5.4 髕股疼痛伴活動受限

ICD-10編碼髕股關節紊亂，未特指某側膝攣縮，未特指某關節肌肉攣縮，未特指某側大腿（髕下）脂肪墊肥厚其他未特指某側下肢的特異性獲得性畸形其他未特指某側足的獲得性畸形ICF身體功能編碼下肢疼痛關節疼痛多關節的靈活性跗骨的靈活性多關節的穩定性關節綜合的穩定性M22.2X9 M24.50 M62.459 M79.4 M21.869 M21.6X9 b28015 b28016 b7101 b7203 b7151 b7152 ICF身體結構編碼髖關節膝關節踝關節、足和趾關節大腿韌帶和筋膜未特指的關節外韌帶、筋膜、肌外腱膜、支持帶、隔膜、滑囊ICF活動與參與編碼蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理飲食和健康運動s75001 s75011 s75021 s75003 s7703 d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.6 指南的組織

以損傷／功能為基礎的診斷、檢查和干預的每一方面，本指南綜合了最近的文獻，并說明了相應的證據水平；每一方面都有1個證據總結或推薦，以及它的等級；指南的結論部分提供了1個決策樹模型來闡明使用證據和推薦制定臨床決策的流程。

4 基于損傷／功能的診斷

4.1 患病率和發生率

特發性前膝關節疼痛（anterior knee pain，AKP）或PFP及其相關診斷的患病率為3%～85%［11-13］，其中25%的患病率最常被引用［11］；PearlDiver記錄數據庫（全國大型骨科數據庫）分析顯示，在所有尋求醫療護理患者中，PFP診斷的患病率為1.5%～7.3%［14］。

髕股關節痛發生于整個生命周期，從幼兒到久坐不動的老年人［11］。PFP的最高患病率出現在12～19歲［11，15］，但可能取決于活動水平和環境背景；然而，這些百分比與PearlDiver數據分析形成對比，PearlDiver數據分析報告了50～59歲年齡組中PFP診斷的最高百分比［14］；與年齡相關的患病率差異可能是由環境因素造成的，例如在體育診所的治療與在普通診所的治療［14］。

有報告指出患病率因性別不同而有所差異。GLAVIANO等［14］報道稱，PearlDiver數據庫 中55%PFP患者為女性；BOLING等［16］報告，在美國海軍學院，女性海軍學員患病率為15%，而男性海軍學員為12%；而LAKSTEIN等［17］報告稱，以色列國防軍新兵女性患病率為2.39%，而男性的患病率為4.56%；美國海軍學員PFP總患病率為22／1 000人／年［16］，新兵的PFP總患病率為0.22／1 000訓練時間［18］；美國的海軍學員PFP發生率女性高于男性（分別為33／1 000人／年和15／1 000人／年）［16］；在青少年女性運動員中，新發單側PFP的累積發病風險和發生率分別為9.66／100、1.09／1 000［19］；TENFORDE等［20］報告顯示，高中跑步者一生中PFP患病率為女性21%和男性16%。PFP復發率非常高，報告顯示有復發癥狀的高達70%～90%［21］。此外，最近的報告顯示，超過50%PFP患者在參加臨床試驗5～8年后會報告不良結果［22］。

髕股關節疼痛不是一種自限性的情況［5］，以前PFP被認為是一種常見于青少年的疾病，隨著時間的推移最終會得到解決［23］。然而，50%～56%的青少年在初次診斷后2年報告膝持續性疼痛［24-25］，這可能對PFP患者的生活質量和生活負擔產生重大影響，如身體功能的喪失、自我認同的喪失、疼痛相關的困惑和恐懼以及對未來的擔憂［26］。

4.2 病理解剖特征

髕股關節是由髕骨和股骨滑車溝組成的關節，髕骨是一塊嵌在股四頭肌伸肌腱的大型籽骨，它的作用可以增加股四頭肌的力矩臂，在膝關節屈曲時，對股骨髁遠端的表面關節提供骨質保護，并且防止伸膝抗阻時對股四頭肌腱造成損傷性的壓力。

4.2.1 臨床表現 髕股關節疼痛是常見的與肌肉骨骼相關的疾病，其特點是在膝關節的髕骨后前區或髕骨周圍區會有潛在性的輕微疼痛癥狀［2］；初期癥狀可能會是緩慢或是急性發作，同時伴隨著下肢負重時疼痛會加劇（如：蹲下、長時間坐著、上下樓梯、跳躍或跑步，尤其是爬山）［3-5］；然而有許多相關的病理性解剖理論，例如早在1928年就提出的內部紊亂或者軟骨軟化等［27］，卻與癥狀的關系不大［5，28-30］。因此，診斷是在排除一些其他的病理解剖特征之后，以一系列的體征和癥狀來決定的［31］。由于通常是漸進性的、潛伏的發作癥狀，診斷經常會延遲，并且較難描述出典型的臨床癥狀。

4.2.1.1 疼痛COLLINS等［32］對459例髕股關節疼痛患者的癥狀進行了回顧性研究，結果發現，絕大多數在蹲下（93.7%）、上下樓梯（91.2%）和跑步（90.8%）方面有一定的困難［32］。在上下樓梯的時候，膝關節屈曲活動度會減少，但在平地行走時是否一樣，還有一定的爭論［33］。超過一半（54.4%）髕股關節炎患者在長時間的坐姿下會有疼痛，另有26.4%患者在運動后坐著會感到疼痛，只有19.2%患者在坐姿下沒有疼痛感［32］。在早期的系統回顧中對久坐后的疼痛有低到中等的診斷準確率［34］。1項系統回顧性文章總結出在蹲、爬樓梯和坐時屈膝等功能性任務時產生膝關節前側疼痛的癥狀是目前髕股關節疼痛癥最好的診斷指標［35］。SANDOW等［5］在約4年的長期隨訪中發現，少部分在執行功能任務時會出現癥狀，50%髕股關節疼痛患者每周或者更頻繁地出現癥狀，50%患者報告爬樓梯時會感到疼痛，39%患者在參加體育活動時會感到疼痛。盡管髕股關節疼痛的癥狀會隨著時間的推移可能變得不太頻繁，但94%患者無論在休息還是其他活動（如行走）仍會有一定程度的癥狀出現，跑步時是否有疼痛還不明確［5］。SANDOW等［5］報告將近有50%患者為雙側的髕股關節疼痛。

髕股關節疼痛者有一些共同的臨床特征，患者經常描述在觸診髕骨遠端或內側、內側滑膜皺襞和股骨內側髁時會有疼痛［36-37］，髕骨碾磨或受壓時可能也會有疼痛。

4.2.1.2 人體測量學 患者的特征表現、人體測量指標和髕骨股骨對線往往被認為是髕股關節疼痛發展的重要因素。然而，最近的1篇觀察性系統回顧的文章得出結論：年齡、體質量、身高和體質量指數（body mass index，BMI）都不是形成髕股關節疼痛的危險因素［38］；無論是負重還是非負重下測量的下肢結構和股四頭肌角（Q角）的角度范圍都不是形成髕股關節疼痛的危險因素［38-39］。

髕股關節疼痛通常被認為與過度的扁平足有關。然而，到目前為止，只有1項研究表明舟狀骨下墜的高度與髕股關節疼痛的形成有關聯，也可用來預測疾病的發展［40］?？偟膩碚f，在評估髕股關節疼痛的文章中過度的扁平足并不作為一種特征。

4.2.1.3 大腿力產生減少 用測力計測量后，與健康的、匹配的對照組比較，髕股關節疼痛患者股四頭肌都較弱。然而，股四頭肌無力僅僅只是在軍隊人群中會成為一種危險因素［38］。在這些人群中，髕股關節疼痛的個體常常會有下肢肌肉功能的損傷。

LANKHORST等［38］Meta分析結果表明，用測力計測得的股四頭肌力量比健康對照者要小得多；股四頭肌萎縮也是髕股關節疼痛患者的常見癥狀之一，但只有通過影像檢查才能得出診斷，而不能用周長長度或視覺評估得出［41］，股四頭肌萎縮是同時發生的（即不與股內斜肌分離）［41］。THOMEE等［42］在表面肌電圖（electromyography，EMG）評估時發現股四頭肌被抑制（中樞神經系統不能完全激活股四頭肌）約為18%，表明至少部分股四頭肌力量的喪失是由于中樞神經的驅動受到抑制，部分原因也可能是髕股關節炎引起的疼痛；關于股四頭肌萎縮和抑制，需要強調的是，上面列出的所有研究個體都是目前有髕股關節疼痛的體征和癥狀的。

4.2.1.4 髖關節力減少 髕股關節疼痛的患者髖關節外展肌、伸肌和外旋肌都呈現出無力［43-45］，髖部外展肌和伸肌的肌力發展率也有所降低［46］。然而，在1項與Meta分析相結合的系統回顧中，RATHLEFF等［47］試圖通過比較21篇橫斷面研究和3篇前瞻性研究的結果來確定髖關節等長肌力是否是導致髕股關節疼痛的確定性原因［47］：3項前瞻性研究的作者報告，髖關節的肌力與髕股關節疼痛的形成沒有關聯；橫斷面研究表明，有和沒有髕股關節疼痛的人在髖關節外展、伸展、外旋、內旋和內收的差異很小，有極大的可能是髖關節無力是髕股關節疼痛的結果，而不是直接原因［47］。

4.2.1.5 生物力學 在髕股關節疼痛患者的功能活動期間，通常會有生物力學上的改變，與健康對照比較，他們更可能在步行、跑步［48-49］和上下樓梯［50］時以減少膝關節屈曲作為代償。臨床上，髕股關節疼痛的患者常常在單腿蹲［51-52］和跳躍著陸期間［51］出現額狀面投影角增大的情況（額狀面投影角：一種替代三維的二維測試方法，用以評估髖關節內收、髖關節內旋、膝關節外展和膝關節外旋）。那些在跳躍著陸期間額狀面投影角越大的運動員就更有可能引起髕股關節疼痛［53］，在遠端部位并不能持續觀察到足部和踝關節生物力學的改變［54］。

4.2.1.6 疼痛敏化DE OLIVEIRA SILVA等［55］通過系統回顧性研究PFP患者與疼痛敏化的相關性（n＝315），他們回顧了9項研究，包括315位患有PFP的參與者和164位健康對照者，其中有5項研究顯示，與健康對照組比較，PFP患者對局部壓力刺激［SMD＝-1.12，95% CI（-1.48，-0.75）］和遠端位置的刺激［SMD＝-0.93，95% CI（-1.19，-0.67）］的敏感性較高（壓力閾值較低）。然而，與健康對照比較，PFP患者對熱或冷的敏感性不高。

4.2.1.7 PFP復發率 根據一些縱向研究的結果，即使在非手術治療后，PFP也具有高概率的慢性化；在診斷為PFP后，SANDOW等［5］對54名青春期女孩進行了2～8年的隨訪，在診斷后平均約4年時，94%仍然經歷某種形式的疼痛，不到一半（46%）疼痛的嚴重程度降低。NIMON等［56］通過問卷調查同樣的一群人14～20年，在長期隨訪中，只有22%患者沒有疼痛，但71%患者比最初的疼痛減少，在完成2～8年和14～20年的個人問卷調查后，作者得出結論，前4年內50%病例可能有所改善，接下來12年可能會有23%病例得到改善，然而，他們無法預測誰不 會 改 善。BLOND等［57］報道250名被診斷患有PFP且有下肢自我訓練計劃的運動員，他們平均接受為期6年的隨訪，大約有1／4（27%）運動員疼痛完全緩解，另外38%運動員疼痛減輕，35%患者疼痛保持不變或更差。KANNUS等［3］試圖找出可以從非手術治療PFP中受益人的預測因素，在49例接受避免加重活動、股四頭肌等長運動、牽伸運動和非甾體類抗炎藥治療的患者中，36例（73%）癥狀消退［58］，只有年齡較輕此因素才能預測疼痛、Lysholm評分和活動的改善［3］?？傮w而言，這些結果表明，試圖改善股四頭肌功能和消除加重因素可能有益于PFP的治療［58］。在對這些患者進行為期7年的隨訪中，患者自報告和功能表現（股四頭肌力量、下蹲、跳躍、鴨步行走）的變化都很小。然而，髕骨加壓時的疼痛體征、Clarke"s試驗以及髕骨加壓時的捻發音，從6個月增加到7年［59］。最后，在7年的隨訪期間，約有1／4隨訪對象在對側膝關節出現癥狀［59］。在1項探索性研究中，LANKHORST等［22］確定女性參與者和癥狀持續時間較長者（＞6個月）更有可能報告更差的結果；在接受醫生醫療建議的個體中，68%報告3個月后沒有改善，54%報告12個月后沒有改善。

4.2.2 PFP和髕股關節炎PFP和髕股關節炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）之間的聯系已被提出［6，60-63］。PFP和PFOA有相似的表現，包括疼痛位置、股四頭肌和髖部肌肉無力以及報告類似活動（例如，上下樓梯和久坐）伴隨的疼痛和困難。然而，目前缺乏長期前瞻性數據證實或反駁這一聯系［60，63］。最近的共識聲明得出的結論是，沒有足夠的證據表明PFP的既往病史和PFOA有關［64］。然而，有回顧性證據表明，之前有PFP的病史與后續生活中PFOA的表現存在相關性。THOMAS等［65］做了系統回顧，研究青少年或年輕成人患有PFP的病史和后續發展成PFOA之間的聯系，該系統回顧包括6項前瞻性研究、5項病例系列隨訪、1項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）以及1項回顧性病例對照研究。只有回顧性研究明確的目的是檢查PFP和后續生活中PFOA的聯系［66］，其中前瞻性研究質量較低，因為樣本量小、隨訪率低、包含由于創傷造成的PFP以及缺乏對照組；PFP和PFOA形成之間聯系的證據僅限于UTTING等［66］進行的1項回顧性病例對照研究，該研究比較了接受髕股關節成形術與單室脛股關節成形術的PFOA患者病史。接受髕股關節成形術（n＝118）比接受單室脛股關節成形術患者（n＝116）更常有PFP（22%／6%）、髕骨不穩定（14%／1%）和髕骨創傷（16%／6%）病史。

CONCHIE等［67］進行1項回顧性病例對照研究，對重度且只患有PFOA且接受髕股關節成形術的患者（190例），與因患有重度內側脛股骨性關節炎（osteoarthritis，OA）而接受單室脛股關節成形術的患者（445例）進行比較，以確定患者中AKP和髕骨脫位的患病率，在這些組中，有111名（58%）PFOA患者和234名（53%）單室脛股關節成形術患者參與。多元二次回歸分析發現，青少年AKP與PFOA之間存在明顯更高的相關性［優勢比（odds ratio，OR）＝7.5，95% CI（1.51，36.94）］，此外，也與髕骨脫位病史［OR＝3.2，95% CI（1.25，8.18）］、髕骨不穩定［OR＝3.5，95% CI（1.62，7.42）］和既往手術史［調整OR＝3.5，95% CI（1.75，7.14）］有顯著的相關性；HINMAN等［68］比較了224名年齡＞40歲慢 性PFP患者的影像學上PFOA和脛股OA的存在情況：25%樣本中只患有PFOA，44%樣本中存在合并的PFOA和脛股OA，只有1%樣本中只患有脛股OA，只有30%慢性PFP患者沒有影像學上的OA證據［68］。SCHIPHOF等［69］對1 518例年齡＞45歲女性的膝關節進行了檢查，這些女性沒有骨關節炎或髕股關節只有OA的早期癥狀，其中15%髕股關節存在軟骨缺損，25%有骨贅，13%有囊腫，19%有骨髓損傷，PFP病史（25%樣本）與當前的軟骨損傷、軟骨囊腫和骨髓損傷有關。

4.2.3 總結PFP的臨床表現各不相同，但通常與蹲位、運動參與、上下樓梯、久坐和步行時髕股關節負重導致AKP加重有關。與沒有PFP的患者比較，PFP患者的膝關節伸肌和髖部肌肉力量下降；最常被引用的預后不良預測因素是干預前癥狀持續時間較長、整體功能較差和疼痛加重；PFP患者存在負性心理壓力和疼痛敏感性改變，對于大多數患者而言，避免引起疼痛活動的“教育和等待”方法在短期、中期或長期內都不能有效地改善疼痛和功能，PFP可能與PFOA有關。然而，沒有足夠的證據直接說明因果關系。

4.3 危險因素

PFP的病因尚不清楚，被認為是多因素的。已有大量的研究顯示，癥狀的發展和持續是由于近端、遠端或局部因素增加或改變髕股關節的負荷或應力。最近，對癥狀的非軀體影響已被探索，新出現的證據表明，疼痛敏感和心理狀態等因素可能在PFP中發揮作用。

4.3.1 人口統計學

Ⅰ

1項系統回顧對7項前瞻性研究進行了薈萃分析，報告了人體測量學和PFP的發展［39］。此外，6項包括905名健康對照者和177名PFP患者的研究表明身高、體質量和體脂百分比都不能預測PFP。

Ⅱ

BOLING等［16］研究表明，美國海軍女學員患PFP的概率是男學員的2.23倍［95% CI（1.19，4.20）］。

Ⅱ

HALL等［70］對年輕女運動員體育專業化與PFP風險的關系進行了回顧性隊列研究。據報道，546名青少年女性且參與籃球、足球和排球運動員的PFP發病率為28%，其中包括357名多項目運動員和189名單項目運動員，參加單項運動（籃球、足球或排球）與參加多項運動比較，累積發展為PFP障礙的發生率更高［發生率比＝1.5，95%CI（1.0，2.2）］。

Ⅳ

VAN MIDDELKOOP等［71］研究了青少年（n＝20）和成年人（n＝44）的PFP特征差異，青少年與成年人基線比較，體質量指數（BMI）較低的人有更強的股四頭肌力量和更多的雙側PFP癥狀；2組患者的髖部力量相似，在休息和活動時的疼痛程度與自我報告的膝關節功能相似；在1年隨訪中，青少年和成年人的疼痛程度、自我報告的膝關節功能和醫療消費相似；只有25%的青少年和23%的成年人在1年后報告功能恢復。

4.3.2 局部因素

Ⅰ

PAPPAS等［39］在系統回顧中納入了7項前瞻性研究，根據2項研究的薈萃分析，膝關節伸肌等長肌力低可預測PFP的發展；Q角、靜態膝外翻和動態膝外翻不能預測PFP；另1項沒有在系統回顧中報道的橫斷面研究也報告健康跑者的Q角和膝外展力矩峰值與PFP之間無相關性［72］。

Ⅱ

1項對大學體育系學生的前瞻性研究發現，股四頭肌柔韌性降低、股內斜肌的反射反應時間縮短、垂直跳躍高度降低以及高于正常的髕骨內側活動性與PFP的發生相關［73］。

Ⅲ

1項文獻綜述表明，功能測試表現弱與AKP情況下（包括肌腱病變）的腘繩肌、股四頭肌和髂脛束的緊張性有關［74］，在檢索到的文獻中沒有發現髕骨活動性與PFP之間有一致的關系。

4.3.2.1 肌肉力量

Ⅱ

GILES等［41］對10項研究（2項隨機 對照 試驗，8項橫斷面研究）進行了系統回顧，其中7項關于股四頭肌大小的研究薈萃分析發現，在股四頭肌周長測量中，PFP一側的肢體與對照肢體比較，無明顯差異［SMD＝-0.084，95% CI（-0.44，0.27）］；對于股四頭肌大小的影像學測量，表明患PFP的下肢股四頭肌萎縮［SMD＝-0.44，95% CI（-0.86，-0.029）］。

Ⅱ

VAN TIGGELEN等［75］研究了肌肉力量在PFP發生中作為誘發因素的作用，96例男性新兵中有31例在經過艱苦的軍事訓練（8～12 h，持續6周）后患上了PFP，與沒有患PFP的新兵比較，患PFP的新兵身高較低或者膝關節伸肌力量較弱。

Ⅲ

在1項病例對照研究中，與無癥狀女性比較，25例有PFP的女性和25例患PFP但無癥狀的女性膝伸肌、髖伸肌、髖外展肌和髖關節外旋轉肌力量分別低11.1%～30.7%；與無癥狀女性比較，有PFP的女性在上下臺階任務中具有更大的壓力中心（center of pressure，COP）位移和速度［76］。

Ⅲ

GUNEY等［77］研究44例單側PFP女性患者（以對側肢體為對照）的股四頭肌與腘繩肌的力量比，在60°／s和180°／s速率下，分別測試股四頭肌向心收縮和腘繩肌向心收縮的力量比，患側力量比率（M±SD）為（1.18±0.21）和（1.02±0.44），對照側比率為（1.36±0.57）和（1.35±0.32）；在60°／s和180°／s速率下，分別測試股四頭肌離心收縮和腘繩肌離心收縮的比率，患側比率為（1.19±0.23）和（2.56±0.49），對照側的比率為（1.55±0.59）和（2.86±0.91）。

Ⅲ

對一個隨機對照試驗進行橫斷面分析，以確定接受為期6周的針對髖關節或膝關節康復計劃的男性和女性的特征，改善的定義是至少在視覺模擬評分（VAS）上減少2 cm，或至少在膝前疼痛量表（anterior knee pain scale，AKPS）上功能提高8分，男性和女性在完成髖關節和膝關節訓練項目后都有所改善，與沒有反應的人比較，對2種運動方案都有反應的人髖和膝肌肉力量的基線較低［78］。

Ⅲ

HOGLUND等［79］對36名患PFP的男性和36名無患PFP的男性進行了髖部等長肌力比較，PFP患者髖伸肌較弱，但組間髖關節外展肌和外旋肌肌力無明顯差異。

4.3.2.2 髕股關節特征

Ⅲ

CARLSON等［80］使用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）研究患PFP的50個膝關節（38名參與者）和60個無癥狀膝關節（56名參與者）的脛骨結節與股骨滑車溝之間的距離，在完全伸膝位脛骨結節和脛骨滑車溝之間的距離，PFP組平均值為（13.0±3.6）mm，而無癥狀對照組則為（10.8±3.0）mm，30% PFP參與者脛骨結節與脛骨滑車溝之間的距離＞15 mm，而無癥狀對照者為5%。

Ⅲ

AYSIN等［81］用MRI探討38名PFP患者和影像學診斷為髕骨軟骨軟化癥（chondromalacia patellae，CMP）患者的滑車溝角度、滑車溝深度、髕腱長度、最長對角線髕骨直徑的比率和外側髕股的角度，雖然與早期髕骨軟骨軟化癥患者比較，晚期髕骨軟骨軟化癥患者報告有更高的疼痛程度和更低的膝關節功能，但在MRI檢查上沒有差異。

4.3.3 近端因素

Ⅰ

軀干和髖部的力學和損傷被認為是PFP發展和持續的因素，RATHLEFF等［47］系統回顧中包含的3項高質量前瞻性研究有中到強的證據表明髖關節外展肌、伸肌、外旋肌或內旋肌的等長肌力較低與發生PFP的風險之間不存在關聯。相比之下，來自同一系統回顧的多個橫斷面研究（n＝21）的結果提供了中到強的證據表明PFP患者髖部肌肉等長肌力強度較低［47］。

Ⅱ

在專門研究跑步者的研究中，尚不清楚髖部肌肉無力的影響。1篇包含2項橫斷面研究和1項前瞻性研究的系統回顧中發現髖外展肌無力與PFP表現之間的關系存在矛盾結果［82］；另1項基于橫斷面研究和病例對照研究進行的系統回顧報道，使用肌電圖測量患有PFP跑步者的肌電信號強度，發現臀中肌激活持續時間減少［83］；1項前瞻性隊列研究報道有更強的髖外展肌離心肌力的運動員PFP發生風險較低［84］，但這項研究因為大量參與者未完成隨訪存在局限性；另1項前瞻性研究發現，髖外展肌力量最弱的高中跑步者PFP發生率較高［85］。

Ⅱ

VAN CANT等［45］對10項橫斷面研究進行的薈萃分析報道，與健康參與者比較，PFP患者髖外展肌，伸展、外旋和屈曲的等長肌力方面存在不足；在以健側進行比較的研究中，有2項研究報告了PFP一側的髖外展肌力不足；而1項研究報告了髖伸和髖外旋肌力不足。

Ⅲ

在1項橫斷面研究中，NUNES等［46］比較了54名（27名PFP患者、27名健康女性）進行積極運動的女性髖外展肌群和伸肌群的力量產生率和等長肌力，力量產生率通過測評達到等長肌力矩峰值30%、60%和90%的時間進行評估。與膝關節健康的女性比較，PFP患者髖外展肌力（效應量：0.61）減少10%，髖伸肌力（效應量：0.76）減少15%；在達到等長肌力矩峰值60%（效應量：0.50）和90%（效應量：0.59）的時間方面，PFP患者髖外展肌的力量產生率比膝關節健康的女性明顯較慢；達到等長肌力矩峰值30%（效應量：0.97）和60%（效應量：0.81）的時間，PFP患者髖伸肌的力量產生率明顯較慢。

Ⅲ

MCMORELAND等［86］對患有輕度PFP（n＝12）的年輕女性與年齡和性別匹配的對照組（n＝12）進行比較，檢查其髖關節等長肌力和髖向心收縮的肌肉耐力，結果顯示髖關節外展肌、外旋肌和內旋肌的峰值力矩（等長肌力）和總功（耐力）無差異。

Ⅲ

VAN CANT等［87］采用病例對照研究評價PFP女性（n＝20）髖外展肌、軀干伸肌和踝跖屈肌的耐力，并與健康對照組（n＝76）比較。與膝關節健康的女性比較，PFP女性髖關節外展肌弱16%，軀干伸肌弱14%，踝跖屈肌弱26%。

Ⅲ

STEINBERG等［88］確定了與青年舞者PFP相關的因素，年齡在10～11歲的舞者中，PFP患者髖關節外展的活動度（range of motion，ROM）更?。跲R＝0.91，95% CI（0.83，0.99）］，下背部和腘繩肌柔韌性更 差［OR＝3.54，95% CI（1.02，12.28）］；年 齡 在12～14歲的舞者中，PFP患者更有可能踝關節背屈活動度較小［OR＝0.89，95% CI（0.81，0.99）］，后足內翻較少（OR＝0.26），髕骨活動度較大［OR＝2.67，95% CI（1.14，6.35）］；年齡在15～16歲的舞者中，PFP患者更可能伴有脊柱側彎［OR＝5.21，95% CI（1.35，20.05）］，踝關節跖屈和髖關節內旋ROM較大［OR＝1.06，95% CI（1.02，1.1）］。

4.3.4 遠端因素

Ⅱ

LANKHORST等［89］對7項靜態足部測量的病例對照研究或橫斷面研究進行系統回顧，表明足弓高度指數與PFP無關；與膝關節健康的對照組比較，PFP患者伴有高弓足或扁平足的人數無顯著差異。

Ⅱ

WARYASZ等［74］對24項研究（3項前瞻性隊列、17項病例對照、4項病例系列）的系統回顧報告，足部對線（高弓足或扁平足）與PFP之間沒有關聯，3項研究中有2項報告了與對照組比較，PFP患者有腓腸肌緊的情況。

Ⅱ

BARTON等［90］對24項病例對照研究的系統回顧報告指出，在步行過程中PFP患者的特點是后足外翻達到峰值的時間較慢，足跟觸地時后足外翻較多，PFP患者在跑步過程中表現出較少的后足外翻。

Ⅱ

NEAL等［12］對4項研究 進行了系統 回顧，這些研究調查了足部姿勢作為PFP發生的危險因素，作為一個連續變量進行測量，舟狀骨下降是PFP發生的危險因素［SMD＝0.33，95% CI（0.02，0.65）］。匯集的數據表明，當舟狀骨位置下降被描述為1個二分類變量時，足旋前姿勢與PFP發展風險的增加之間沒有關系。然而，測量足部活動度可以區分PFP組和膝關節健康組［91-93］。

Ⅱ

1篇系統回顧發現，3項證據有限的關于足底負重（即足底壓力）作為PFP的危險因素的研究中［94］，患PFP的人群在步行過程的站立中期，內外側方向的COP的向外位移更大，內外側COP最大位移速度更低；在跑步過程中，PFP患者表現出以更快的速率達到外側足跟峰值力和跖骨中部峰值力。

Ⅲ

TAN等［95］報道顯示，與18～29歲和30～39歲PFP患者比較，40～50歲PFP患者足部活動性更少。

4.3.5 總結 與積極運動的男性比較，積極運動的女性更容易患PFP。女性參加1項運動比參加多項運動有更高的PFP發生率。膝關節伸肌等長收縮無力是發生PFP的預測指標；有PFP的女性可能比沒有PFP的女性膝伸肌、髖伸肌、髖外展肌和髖外旋肌力量更弱；PFP患者可能會出現髖部和膝部等長肌力不足以及股四頭肌、腘繩肌和腓腸肌的柔韌性下降；關于足部力學改變與PFP的發生或表現之間的關系，存在不確定和相互矛盾的證據。

4.3.6 心理因素

Ⅱ

MACLACHLAN等［96］系統回顧研究PFP患者心理因素的相關性，共回顧了25項研究，其中包括1 357名PFP參與者（女性66%）和349名健康對照者（48%女性），并基于4種心理構造進行了分組：心理健康、認知因素、行為因素和其他心理因素。結果顯示，PFP參與者的心理健康（焦慮、抑郁）、認知因素（疼痛災難化）和行為因素（對運動的恐懼）可能升高，并且可能與較高的疼痛和較低的功能有關。隨后進行的1項橫斷面研究比較了100名PFP參與者和50名年齡、性別和活動水平相匹配的對照組的心理狀況［97］，這項研究還包括根據PFP的嚴重程度進行預先計劃的亞組分析［基于膝關節損傷和骨關節炎結局評分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS］，PFP與無痛組之間在焦慮、抑郁、災難化和運動恐懼癥方面無差異。然而，重度PFP患者與對照組比較表現出較高的抑郁和災難化水平，與較輕度PFP亞組比較，運動恐懼感、抑郁和災難化水平也較高。

4.3.7 預后因素

Ⅰ

PANKEN等［98］進行了系統回顧，以確定哪些臨床因素能夠預測PFP患者的疼痛、功能或恢復情況，結果顯示，有限證據表明幾種可以預測疼痛的因素：疼痛頻率、疼痛災難化、恐懼避免、AKPS評分、股四頭肌橫截面積和肌肉募集。有限的證據表明下列功能預測因素：疼痛災難化、焦慮、恐懼避免、AKPS評分、功能指數問卷（functional index questionnaire，FIQ）評分、股四頭肌橫截面積和腓腸肌長度。作者還報告有強有力的證據表明，疼痛應對技巧和運動恐懼癥不能預測髕股關節的癥狀和功能；基線疼痛強度不能預測隨訪時的疼痛，基線活動相關的疼痛不能預測隨訪時的功能。有中等證據表明三級跳遠測試、股四頭肌、腘繩肌或比目魚肌的長度和日常生活活動（activities of daily living，ADLs）不能預測疼痛或功能；雙側癥狀和臺階測試不能預測疼痛。有限的證據表明，BMI、焦慮、運動員身份和運動質量不能預測疼痛或功能；有限的證據表明腓腸肌長度、抑郁、工作狀態和單腿跳躍試驗不能預測疼痛。此外，有限的證據表明，對工作恐懼避免、肌肉募集、工作類型和首選的治療都不能預測功能。

Ⅰ

在1項針對2項隨機對照試驗5～8年的隨訪研究中，有57%參與者報告了不良的預后，但是膝骨關節炎（OA）的發生率最低［38-99］，與先前的研究相似，那些癥狀持續時間較長和較差的功能表現，在長期隨訪中可能產生較差的預后［22］。

Ⅰ

1項隨機對照試驗進行調查研究預制足矯形器、平底足墊和物理治療對PFP個體的影響：接受物理治療、預制足矯形器或兩者結合治療的個體，至少有85%的案例在6周時得到改善，至少有80%的案例在52周時得到改善，通過AKPS衡量，癥狀持續時間較長和功能較差通常與不良結局有關［99］。

Ⅱ

MATTHEWS等［100］進行系統回顧以確定哪些因素可以預測PFP患者的預后：持續較長時間的膝痛（＞4個月）、年齡較大、基線疼痛嚴重程度較高以及AKPS報告的功能較低預示了疼痛和功能預后差。

Ⅱ

COLLINS等［101］2個不同的臨床試驗（共310例患者）描述了隨機分組后3、12個月預后差的個體所占的比例。超過一半（55%）在3個月時報告了不良結局，而40%在12個月時報告了不良結局，由AKPS測量，隨機分組后疼痛持續時間超過2個月，休息或活動相關的疼痛加重，功能較差的個體更有可能出現不良的恢復［101］。

4.3.8 總結 癥狀持續時間較長、疼痛嚴重程度基線較高和功能較差的個體更有可能出現負面結果或不良的恢復。

4.4 診斷

Ⅰ

對PFP診斷性測試的系統回顧表明大多數臨床測試的精確性不高［34，102］，發現群組的診斷性測試精確性未比單獨的診斷性測試更準確［102］，1份高質量的系統回顧報道了最精確的診斷性測試是下蹲時重現髕骨后的疼痛［陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）＝1.8，95% CI（1.3，2.3）；陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）＝0.2，95% CI（0.1 0.4）］以及活動度不足的髕骨傾斜測試［+LR＝5.4，95%CI（1.4，20.8）；-LR＝0.6，95% CI（0.5，0.8）］［102］。

Ⅰ

1項系統回顧綜述得出結論，引起AKP的功能性活動（例如下蹲、登梯和屈膝坐位）是目前對于PFP最好的診斷性測試［35］；相 應地，COLLINS等［32］研究顯示，絕大多數PFP患者中報告至少在下蹲（93.7%）、上下樓梯（91.2%）和跑步（90.8%）中存在一些困難。

Ⅱ

1篇關于PFP診斷性測試精確性的系統回顧報道了診斷是具有挑戰的一部分，因為缺乏一個明確的金標準作為參考測試［34］。診斷性測試精確性的研究依賴于醫生的診斷，認為AKP的出現與PFJ相關，和（或）在活動中誘發髕骨后／髕骨周圍的疼痛作為一個參考標準［34］。

Ⅱ

1篇關于PFP的檢查診斷性測試精確性的系統回顧報道了在判定PFP之前其他可能導致AKP的情況必須被排除［34，103-104］，這種情況可被考慮為排除性診斷。

4.4.1 證據綜合和臨床原理PFP的診斷是一個挑戰，因為不同的參考標準用于決定診斷性測試的精確性［34］，無論參考標準如何，PFP的診斷性測試精確性不高［34-35，102］。迄今為止的群組診斷性測試的檢查沒有提高診斷的精確性［102］，目前最好的診斷性測試是當PFJ屈膝負重時并且在功能性活動中誘發出AKP［35］；下蹲時重現AKP在診斷性測試的報告中具有最佳的敏感性（在沒有疼痛的情況下）和診斷準確性［34-35，102］。髕骨傾斜測試是PFP的一種非激惹性測試，活動度下降（陽性測試）提示PFP表現可能中度改變［102］。

4.4.2 知識空白 使用單獨或者組合的測試來用于研究診斷性測試的精確性，需要進一步的科研來確定最佳參考標準［34，102］。

4.4.3 推薦

A

臨床人員應該采用下蹲時重現髕骨后或者髕骨周圍的疼痛作為一個PFP的診斷性測試［34-35，102］；臨床人員也應該使用在屈曲位PFJ關節負重下功能性活動（例如上或下樓梯的表現）作為PFP的診斷測試［34-35，102］。

B

臨床人員應該使用以下標準對PFP進行診斷：①髕骨后或髕周出現疼痛［34-35，102］；②在下蹲、爬樓梯、久坐或其他屈曲姿勢下PFJ負重的功能性活動時重現髕骨后或髕周疼痛［34-35，102］；③排除了其他可能導致AKP的情況，包括脛股關節的病變［34-35，102］。

C

臨床人員可以使用髕骨傾斜測試伴活動度不足的表現來支持PFP的診斷［102］。

4.5 分類

報告顯示，膝、髖、踝和軀干／骨盆相關的多種生物力學和神經骨骼肌肉因素與PFP呈相關關系［44-45，89-90，105-106］。與腰痛類似，臨床人員認識到PFP并不是單一情況，對干預的反應也各不相同［104，107］。因此，幾個PFP子類別的分類系統已經被提議用于非手術治療的患者；其中許多分類系統是基于病理解剖診斷的建議，這依賴于診斷成像或手術結果［108-114］；這些分類系統對物理治療師的應用有限，因為他們并沒有包括每個子類別的明確診斷標準，或者他們依賴于影像學或手術結果，可能不是物理治療師能在初診時獲得。

Ⅲ

SELFE等［115］進行1項橫斷面觀察研究，考查了由6個PFP子類別組成的分類系統關于髕骨疼痛綜合征的針對性干預（targeted interventions for patellofemoral pain syndrome，TIPPS），這6個子類別基于專家共識和臨床可行的評估測試［116］。因為子類別并不相互排斥，原來的6個子類別被重新修訂并被壓縮為3個子類別：無力且緊、無力且足旋前、有力［115］。TIPPS分類系統尚未被用于患者以確定其指導治療和改善預后的有效性。

Ⅳ

SELHORST等［117］在針對性干預的案例系列前期可行性研究中提出了利用臨床測試的PFP分類系統，作者使用了恐懼回避信念問卷和神經肌肉缺損的臨床測試結果對患者進行分類，這個分類前期研究在年齡（14.10±1.38）歲的青少年中進行［117］，可能導致只能最低限度地適用于患有PFP的成年人。

4.5.1 證據綜合和臨床原理 髕骨疼痛是一種異質性情況，并不是所有的PFP患者都有相同的損傷，也不是所有PFP患者對相同的干預措施都有反應［104，107］。目前，沒有有效可靠的PFP分類系統是不需要影像學或外科檢查的，基于癥狀和體格檢查結果的分類系統將有助于指導物理治療師的治療計劃［115-117］，這種分類系統將有助于為PFP患者選擇干預措施，也有助于研究人員檢查與PFP子類別相關的因素并為每個子類別確定最佳干預措施。

4.5.2 知識空白 目前還沒有一種有效可靠的基于癥狀和體格檢查結果的PFP分類系統。

4.5.3 推薦

F

由于之前沒有建立PFP的有效分類系統，CPG團隊提出了由4個與ICF相關的子類別組成的分類，這個提議的分類系統是以已發表的證據為基礎的，子類別的命名是根據PFP患者以前記錄的主要損傷而定的，臨床人員可以考慮使用提議的基于損傷／功能的分類系統去指導患者／客戶的管理。

4.5.4 基于損傷／功能分類的PFP的子類別

4.5.4.1 支持“過度使用／過度負荷無其他障礙”子分類的證據

Ⅲ

導致PFP的一個潛在因素是進行活動時在髕股間室的負荷過大［118］，負重頻率過大［118］，和（或）增加速度過快，即過度使用［7，20，119］。當個體以超過肌肉骨骼組織適應的速率進行某一活動過程中，PFJ負荷的大小和頻率增加，由此導致超過生理的過度負荷和最終產生疼痛［118，120］，過多生理負荷的證據已經被報道，與無痛對照組比較，有PFP的跑步者顯示髕骨含水量增加，提示髕骨腫脹［121］。DRAPER等［122］還報告：慢性PFP患者PFJ的骨代謝活動升高，這可能是對骨應力的一種反應，他們發現PFJ骨頭的示蹤劑攝取與疼痛強度呈中等正相關（R2＝0.55，P＝0.000 5），表明骨的重塑和PFP有關［122］。由于過度使用發展成為PFP風險的人群可能包括運動員［7，20，119，123］和接受基礎訓練的軍人［7，124］。

（1）負荷大小 負荷大小是指身體活動對PFJ產生的負荷量。BRIANI等［125］比較了從事中等強度或劇烈體力活動中有和沒有PFP的膝痛女性，在使用PFJ負荷方案之前，從事劇烈體力活動的女性PFP群組在前1個月主訴膝關節疼痛明顯升高［125］。1項回歸分析顯示，32%報告的疼痛強度是由劇烈體力活動水平預測的，中等強度體力活動水平不是疼痛的顯著預測指標。有1種人群的PFJ總體負荷大小迅速增加，那就是進行基礎訓練的新兵。THIJS等［126］對進入軍校開始為期6周強化體能訓練的男學員和女學員進行了1項前瞻性研究，105名學員中有84名沒有膝蓋受傷或疼痛的病史（65名男性）；84名學員中有36名（43%，其中25名男性）在訓練期間出現PFP。作者的結論是，這群人的PFP是由于在PFJ組織上的重復性負荷且最少的恢復時間造成的［126］；過度使用作為PFP的原因之一，可能與較大的跑步強度和跑步者經驗有關（例如，業余跑步者和重量級運動員）。2002年1項關于跑步受傷患者的回顧性分析顯示男性和女性最常見的跑步相關損傷都是PFP［7］。多因素分析表明，重量級跑步者定義為在省／州、全國或國際水平競賽（即高競技的跑步水平）或者是每周跑步時間＜5 h的業余跑步者，兩者都是女性發生PFP的保護性因素［7］，這一結果表明，在有經驗的跑步者中PFJ結構很可能已經適應了負荷，因此有能力忍耐施加的負荷，但是，較少經驗的跑步者很可能不會施加到對PFJ產生不利影響的負荷量。在新兵成員中受傷預防計劃對PFP或者其他下肢過度使用受傷沒有效果［127］。BRUSH?J等［127］在新兵開始為期3個月的基礎訓練之前針對常見的障礙進行了1項預防計劃（例如，臀肌和股四頭肌無力、股四頭肌緊張、在下蹲和弓箭步時膝外翻增加），在基礎訓練結束后，參與預防計劃的人與對照組之間的過度使用受傷比率無差異［127］，這一結果表明在身體活動期間的PFJ負荷量增加伴隨組織恢復時間不足可能是軍人PFP最主要的病因因素。

（2）負荷頻率 負荷頻率是指1項活動的重復次數。業余跑步者不僅負荷大小增加，負荷的頻率也增加，同時組織恢復時間不足，均是發生PFP的高風險人群。THIJS等［128］在102名新手業余跑步者（89名女性）參加為期10周的開始跑步項目中，研究了足的姿勢（較高或較低足弓）和活動（旋前和旋后），他們前瞻性地跟進并報告有17名參與者出現了PFP，分析表明足部姿勢和運動都不能預測PFP的發生［128］。隨后的1項前瞻性研究，THIJS等［129］跟蹤調查了77名新手業余女性跑步者（無膝部受傷或疼痛史）參與為期10周的開始跑步項目，以確定髖部肌群等長肌力的峰值對PFP發生的影響，16名女性出現PFP，然而，Logistic回歸沒有表明髖部的等長肌力是PFP發病的預測因素［129］?？傊@些研究結果表明，通常與PFP相關的損傷并不能預測PFP的發??；這些結果提示開始1項涉及PFJ負荷的新的重復性活動可能會導致PFP的發生。

（3）總結PFP患者的子分類可能主要由于過度使用／過度負荷而產生疼痛；當患者有病史表明PFJ的負荷大小和（或）頻率的增加超過了PFJ組織恢復的能力，可將其歸類于過度使用／過度負荷無其他障礙的這一分類，確定性一般。

4.5.4.2 支持“肌肉表現不足”子分類的證據

（1）髖部肌力不足

Ⅲ

PFP女性髖部肌力不足，尤其是等長肌力測試時［44-45，47］。髖部無力，尤其是髖外展肌、伸肌和外旋肌，最初被認為是PFP的發病因素，如今已經被證明是由PFP引起的結果［47，130］。

（2）髖／大腿力量的反應者 造成髖部無力的原因尚不清楚；然而，有證據支持針對髖部肌肉的抗阻訓練作為干預的一部分對于PFP患者的重要性［131-132］。作為1項重要的治療策略，并不是所有的PFP患者都能得到良好的反應。FERBER等［133］比較了199名PFP患者完成6周的髖部／核心或基于膝的鍛煉計劃的結局，他們發現無論哪一組，都僅有67%的參與者對治療反應良好。在次要分析中，作者確定只有髖部和大腿力量表現增加的男性和女性對抗阻訓練干預有積極反應［78］，初始的力量值以體質量百分比表示，對男性反應者而言，平均值為體質量的37%、13%、28%和44%分別對應髖外展肌、髖外旋肌、髖伸肌和股四頭肌的反應值。女性反應者為體質量的30%、17%、30%、37%分別對應髖外展肌、髖外旋肌、髖伸肌和股四頭肌的反應值。

（3）知識空白 盡管指南提供了平均值以鑒別弱點，仍需要進一步的學術研究使用同等方法來進一步量化力量值。

（4）總結PFP患者的這一子分類可能對髖和膝的抗阻訓練反應良好。當患者在髖部和股四頭肌中出現下肢肌肉表現不足時，可將其歸類于肌肉表現不足的這一子分類。

4.5.4.3 支持“運動協調障礙”子分類的證據

Ⅲ

POWERS［134］的理論認為，髖內收、髖內旋和膝關節外展的增加（即膝關節外翻）在動態活動時會增加動態Q角。通過使脛骨結節相對于髕骨的側向移動，膝關節外展和外旋也會增加Q角?？傊@些改變的運動會增加PFJ的側向應力［135-136］。臨床人員通常在單腿下蹲（single-leg squat，SLS）期間觀察髖關節和膝的運動，以鑒別PFP患者的運動協調障礙。獨立調查研究表明，有PFP的女性患者在SLS表現中比對照組的額面投影角（frontal plane projection angle，FPPA）增加［51］以及有較大的內側膝關節移位［52，137］，在SLS期間內側膝關節的移位也與在跑步和跳躍時髖內收和膝外旋增加有關［52］。值得注意的是，研究人員沒有評估髖或膝的力量［51-52］，排除了辨別效果的能力，如果有可能就是髖和膝的力量對FPPA的影響。ALMEIDA等［138］在SLS期間比較了有和沒有PFP人群的髖部力量和FPPA，PFP人群比對照組的髖部力量弱和較高的FPPA。然而，髖部力量與FPPA之間的相關性僅存在于對照組，這些相關性雖然顯著，但對對照組而言不強（髖外展力矩和FPPA的峰值：P＜0.05，R2＝0.096）。這一結果表明除了力量以外，其他因素也可能影響PFP患 者的SLS表現［139］。

在動態任務期間，神經肌肉控制的減少可能導致FPPA增加。雖然我們不能最終進行判定，但新出現的數據支持運動再訓練的重要性。GRACI等［140］在一訓練中對處于SLS期患有PFP的女性在2種情況下（有和沒有指導保持良好的骨盆和髖的位置）檢查了軀干、髖關節和膝關節的運動學，在指導下的受試者在SLS的表現中對側骨盆抬高明顯增加以及髖內收和內旋減少。此外，疼痛減輕和髖關節內旋減少之間存在顯著關聯（r＝0.46）。

（1）知識空白 需要更多的研究來確定識別運動協調障礙的最佳方法和閾值［141］。未來的工作也需要更好地理解運動再訓練可能對這些測量的具體影響。

（2）總結PFP患者中的這一子分類可能對步態再訓練和運動再教育干預反應良好，導致下肢運動學和疼痛改善，并表明在運動過程中評估動態膝關節外翻的重要性［106，142-144］。當患者在1項動態任務中表現出過度或控制不佳的膝外翻時，而不一定是由于下肢肌肉無力導致的，可診斷為PFP伴隨運動協調障礙，確定性一般。

4.5.4.4 支持“活動障礙”子分類的證據

（1）活動度過大的相關影響

Ⅲ

雖然髕骨不穩超出了CPG的范圍，但增加的足部活動度值得關注。SELFE等［115］對PFP患者進行分類，足部姿勢指數（foot posture index，FPI）＞6分的人群歸類于旋前足。MILLS等［145］發現矯形器對PFP患者在負重與非負重下中足寬度差異＞11 mm的人群有益。此外，足部矯形器的使用已被推薦作為PFP的輔助治療［107］。

（2）活動度不足的相關影響 膝關節周圍結構缺乏靈活度潛在性地直接或間接增加PFJ的壓力，因此已經被廣泛檢查。通常評估的結構包括腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌、外側支持帶（用髕骨傾斜測試）和髂脛束。PIVAL等［146］在比較有和沒有PFP人群的靈活性中發現了幾個明顯的差別。在PFP人群中，用角度尺測量腘繩?。y量時仰臥、被動的屈髖直腿抬高）、腓腸?。y量時俯臥伸膝、踝背屈）、比目魚?。y量時俯臥屈膝、踝背屈）的長度分別低于79.1°、7.4°和14.8°。作者還使用傾角儀測量報告了髂脛束帶值＜11°（在Ober測試位置屈膝90°）以及134.0°的股四頭肌長度（測量時俯臥屈膝）。在PFP人群中通過觸診進行髕骨傾斜測試陽性提示外側支持帶過緊［102］。

（3）知識空白 髖內外旋的ROM已經得到一些關注，具體來說，髖外旋ROM受限可以讓股骨處于更加內旋的位置，從而導致動態Q角和PFJ的側向負荷增加［147-148］；進一步的工作是需要確定可能導致PFP的髖關節ROM的閾值；未來的研究也需要對專門針對這些結構治療的反應有更好的理解。

（4）總結PFP患者中的這一子分類的障礙可能與活動度過大或活動度不足的結構有關。當患者出現高于正常足部活動度和（或）出現1個或以上的以下結構靈活性不足：腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌、外側支持帶、髂脛束，可診斷為PFP伴隨活動障礙，確定性一般。

4.5.5 分類總結 當患者報告活動受限或身體功能和結構損傷與本指南的診斷和分類部分中顯示不一致時，或者當患者癥狀通過以患者身體功能損傷正?；癁槟康牡母深A未解決時，臨床人員應該考慮不同于／獨立于PFP的嚴重病理情況。臨床人員應該考慮患者對應下列1個或多個類別：①無其他損傷的過度使用／過度負荷；②肌肉表現不足；③運動協調障礙；④活動障礙。此外，臨床人員應確定組織激惹程度，并應篩查是否存在某種心理因素可能會影響患者對物理治療的反應和（或）需要轉診到其他專業醫療人員的情況。

4.6 鑒別診斷

當患者報告活動受限或身體功能和結構損傷與本指南的診斷和分類部分中顯示不一致時，或者當患者癥狀通過以患者身體功能損傷正常化為目的的干預未解決時，臨床人員應考慮與嚴重醫療疾病、其他肌肉骨骼肌肉疾病或心理社會因素有關的診斷分類。

4.6.1 醫學鑒別診斷 以下的醫療情況雖然不是一個全面的清單，但應該在臨床人員對膝關節疼痛的鑒別診斷中，并且需要轉診到其他醫療從業者［149］：①腫瘤；②脫位；③化膿性關節炎；④關節纖維化；⑤深靜脈血栓；⑥神經血管損傷；⑦骨折（局部和／或髖部）；⑧兒童或青少年股骨頭骨骺滑脫。

臨床人員應該使用系統回顧篩查工具篩選出需要將患者轉介到另一家醫療服務提供處［150］。在431例背部、頸部、膝和肩部疾病患者的隊列研究中，在11次門診物理治療后開發了轉診預測和結局-系統回顧的最佳篩查（OSPRO-ROS）工具［150］。系統回顧篩查工具為臨床人員提供了一種系統的方法篩查出可能提示肌肉骨骼疼痛更危險原因的紅旗征［150］。在1項隨訪驗證研究中，在12個月時OSPRO-ROS的10項評分提高了對心理健康生活質量的預測。在12個月時OSPRO-ROS增添了13個項目提高了對伴隨疾病狀態變化的預測［151］。為了篩查急性骨折是否為膝關節疼痛的原因，臨床人員應該使用OTTAWA［152-153］或者PITTSBURGH［153-154］的膝關節決策規則，這2種決策規則對急性膝關節骨折具有較高的敏感性，并已被證明可以避免不必要的X線片檢查［153］。據報道Ottawa的膝關節規則比Pittsburgh的膝關節規則更敏感，但僅限于18歲及以上的人［153］，Pittsburgh膝關節規則適用于所有年齡段的人［153］。已報道髖和大腿的病變其牽涉痛可能到膝，參與高水平身體活動的人（如正在進行身體訓練的軍人）可能會發展成股骨骨折而被PFP掩蓋［155-156］，膝痛的兒童和青少年可能因為股骨頭骨骺或其他髖部病變產生膝部的牽涉痛［157-159］，在兒童膝痛中，跛行可能是髖部病變的體征［157-158］。

4.6.2 肌肉骨骼的鑒別診斷 在排除需要將患者轉診給醫生的情況后，臨床人員必須排除可能導致AKP的其他肌肉骨骼疾病，這些情況適合物理治療，但可能需要一個與PFP治療不同的照護計劃。鑒別診斷應考慮遠端的情況，可能牽涉痛到膝關節，例如腰椎神經根病變、周圍神經卡壓或髖關節OA，腰椎可能牽涉疼痛至前側大腿和膝［160-161］。臨床人員應對疑似PFP患者進行下半身檢查，包括檢查腰椎和骶髂關節區域，臨床人員應該參考APTA骨科分會出版的腰痛CPG指導篩查出是否有下背的牽涉痛［162］。據報道髖骨性關節炎的最初主訴為膝關節疼痛［163-164］，臨床人員應參考APTA骨科分會出版的髖部疼痛和活動障礙——髖骨性關節炎臨床實踐指南指導檢查程序和癥狀，以確定是否存在髖骨性關節炎［165-166］。鑒別診斷應該考慮膝關節的情況，例如，韌帶（交叉韌帶和副韌帶）損傷、半月板損傷、關節軟骨損傷、骨性關節炎、遠端髂脛束綜合征（iliotibial band syndrome，ITBS）、股四頭肌和髕腱病變、滑膜皺襞綜合征、髕骨骨突炎［辛德-拉森-約翰遜（Sinding-Larsen-Johannson?。?，髕骨缺血性壞死］、脛骨骨突炎（Osgood-Schlatter病，脛骨結節骨骺炎）和髕骨半脫位或脫位（不穩）。作為脛股關節的一部分結構，如韌帶、半月板和關節軟骨損傷，可能成為AKP的來源［167］；臨床人員應參考APTA骨科分會出版的臨床實踐指南指導有關檢查程序用于確定韌帶、半月板和關節軟骨狀況／損傷的存在［9，168-170］?；加绪拿勈C合征的通常是跑步者，抱怨跑步1.2 km或更長時間后出現膝外側疼痛，并在膝關節屈曲30°時觸診股骨外上髁引起疼痛（Noble加壓試驗）［171］。

髕股關節可能有除PFP以外的引起膝關節疼痛的其他肌肉骨骼疾病［172］，以下是根據解剖部位對膝關節疼痛的鑒別診斷［149］：膝前痛［①PFP；②髕腱病變（跳躍者膝）；③髕骨半脫位或脫位（不穩）；④脛骨骨突炎（脛骨結節骨骺炎）；⑤髕骨骨突炎（Sinding-Larsen-Johannson）氏病］。

臨床人員應使用患者的年齡、病史、激惹活動和體格檢查結果等信息來篩查AKP的其他可能病因［64，149］。髕腱病引起的疼痛通常局限于髕骨下極或脛骨結節附近［173］。髕腱病變可通過髕腱上的疼痛、觸診髕腱的壓痛和癥狀反應與PFP鑒別。髕骨肌腱病引起的疼痛在需要較高的膝關節伸肌負荷的活動時加重，如跳躍（如籃球、排球）或高速短跑（如橄欖球／足球）［173］。如果從問診中懷疑髕骨不穩定或有髕骨脫位病史，則在被動推髕骨向外側運動時患者報告恐懼（恐懼試驗陽性）可以證實［174］。臨床人員應參考國際髕股關節炎聯盟的共識聲明，通過臨床癥狀和體征篩查髕股關節炎是否存在［64］。

兒童膝前痛可能是由于脛骨結節骨突炎（Osgood-Schlatter?。┗蝮x骨下極骨突炎（Sinding-Larsen-Johannson氏病）［159，175］，臨床人員應根據患者的年齡和觸診脛骨結節或髕骨下極的壓痛來判斷是否存在這些情況［158］。

髕股關節疼痛可在手術后經歷，例如，前交叉韌帶重建（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）［176-177］。雖然PFP在ACLR患者中很常見，但由于正常膝關節生物力學的改變，其表現可能與非手術的PFP不同［177］。本指南不適用于膝關節或下肢其他肌肉骨骼區域手術后的髕股疼痛。

4.6.3 心理因素篩查 臨床人員應篩查是否存在心理問題，需要轉介給除物理治療外的其他醫療人員，例如臨床心理醫生［96-97］。心理因素包括疼痛災難化、運動恐懼、恐懼回避、焦慮和抑郁。這些因素被認為是黃旗征，可能影響預后和康復治療決策［178］。除了潛在的轉診外，PFP患者有表現心理因素者可能需要治療師采用特定的患者教育策略，以優化物理治療干預的結局，例如，認知行為治療、安慰和逐步接觸活動［179］。

髕股疼痛患者可能有心理壓力，也可能有慢性疼痛和中樞敏化。心理壓力對康復有負面影響，害怕再次受傷／疼痛／運動是一個運動員不愿重返運動或在其他膝問題中減少他們的身體活動水平時經常被引用的原因［180-181］。1項系統綜述報告顯示，災難化和恐懼回避與PFP患者的疼痛和功能有著強烈而一致的關聯［96］。慢性疼痛可伴有中樞敏化，中樞敏化包括對“相關”結構局部和遠端部位的痛覺過敏（壓力痛閾降低）。NOEHREN等［182］發現，患有PFP的女性在膝和肘部多個部位報告了較低的壓力痛閾值（通過壓力測痛計確定）。

臨床人員在檢查過程中可以用篩查工具篩查心理因素和其他黃旗征，這些工具包括疼痛災難化量表［183］、恐懼回避信念問卷［184］和OSPRO黃旗征評估工具（OSPRO-YF）［178］、恐懼回避信念問卷的條目被修改為膝而不是背部［185］。OSPRO-YF是一種簡潔、多維的黃旗征評估工具，它是從11個心理建構有效問卷中提取136項內容，對431名肌肉骨骼疾病患者進行測評的基礎上制定出來的［178］。結果發現OSPRO-YF評分有助于預測12個月時持續的肌肉骨骼疼痛強度、功能障礙和生活質量［151］。

（未完待續）