浮針灌注療法聯合關節松動術對腦卒中偏癱肩痛的影響

王欣，李虎，盧秀艷

山東省立第三醫院，山東 濟南250031

腦卒中是常見的腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率等特點，急性期過后會遺留有不同程度的功能障礙和并發癥［1］，偏癱側肩痛就是并發癥之一，發病率高達30%［2］。肩痛一般在主動或被動活動患側肩關節時出現，嚴重者靜息情況也可發生，或伴有肩關節的活動受限，使患者主動或被動康復訓練的積極性降低，從而影響上肢運動功能和日常生活活動能力的提高。此外，肩痛會增加患者的痛苦，使其情緒低落，導致睡眠和飲食差，嚴重者會出現抑郁、焦慮等心理障礙，從而影響整體的康復療效。

目前臨床治療腦卒中偏癱側肩痛的方法有手術分離、藥物注射、物理治療及中醫治療等，但療效不一，且不太理想。浮針灌注療法是近年來被應用較多的中醫外治療法之一，主要治療局部性疼痛，通過浮針掃散及特定的灌注動作改善疼痛組織的缺血缺氧狀態，達到止痛的目的，具有見效快、操作方便、創傷小的優點［3］。關節松動術是一種針對性較強的關節功能恢復技術，主要采取生理運動及附屬運動等方式調整關節生理功能，減輕患處的疼痛，可重復操作，無疼痛及藥物的副作用。浮針灌注療法能夠快速減輕肩痛，并通過留針的方式延長止痛效果，關節松動術可以強化浮針掃散后局部的灌注效果，二者在治療時具有相互促進作用［4］。本研究采用浮針灌注療法聯合肩關節松動術治療腦卒中后肩關節疼痛，取得良好療效。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 符合《中國腦血管病防治指南（試行版）》［5］中有關腦卒中診斷標準，并經顱腦CT或MRI檢查確診。

1.1.2 納入標準 ①病程≤3個月，偏癱側肩關節靜止或活動時出現疼痛；②年齡：25～70歲；③Brunnstrom分期≥Ⅱ期，生命體征穩定；④知情同意本研究，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①合并有嚴重的心、肝、腎等重要臟器疾病；②由其他疾病導致的偏癱側肩關節疼痛；③有出血傾向、局部皮膚有感染等不適合浮針治療；④有認知障礙不能配合治療。

1.1.4 中止和脫落標準 ①患者依從性差，無法配合本研究方案的實施；②在浮針治療的過程中患者出現明顯不適，無法繼續進行治療；③治療過程中，病情惡化或出現其他并發癥無法繼續參加本研究。

1.2 一般資料

選取2019年2—12月在山東省立第三醫院康復醫學科接受治療的腦卒中偏癱肩痛患者90例，采用隨機數字表法分為對照組、浮針組及綜合組，每組30例。3組性別、年齡、病程、卒中類型、偏癱側等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經山東省立第三醫院倫理委員會批準（倫理審批號：KYLL2019032）。

表1 3組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

表1 3組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

組別對照組浮針組綜合組例數30 30 30性別卒中類型偏癱側男女20 22 19 10 8 11年齡／歲50.10±13.19 49.77±12.60 49.60±12.94病程／d 61.10±16.14 60.73±16.17 60.77±16.15腦出血11 79腦梗死19 23 21左側15 12 16右側15 18 14

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予基礎藥物治療和常規康復訓練［6-7］。基礎藥物治療包括營養腦神經、調脂、血壓及血糖控制等；常規康復訓練包括保護肩關節及預防肩手綜合征的良肢位擺放，肩關節二次損傷的預防，主動或助動肩關節的功能鍛煉及低頻電刺激，被動牽引及蠟療降低肌張力，上肢日常生活活動能力模擬訓練等，按照患者的需求和功能水平制定治療目標。25 min／次，1次／d，5次／周，持續治療4周。

2.1.2 浮針組 浮針組在對照組基礎上給予浮針灌注治療［8］，2次／周，持續治療4周。具體操作如下：

2.1.2.1 確認患肌 在患側上肢或頸部觸診，局部出現“緊”“硬”“虛”中的一種及以上癥狀時即為患肌，可伴或不伴有壓痛感。肩關節前部疼痛明顯時，患肌一般在肘關節遠心端5 cm處的旋前圓肌附近；肩關節中間或后側疼痛明顯時，患肌一般在三角肌后下緣附近。

2.1.2.2 進針 以患肌作為進針點，避開疤痕、腫塊、濕疹等。75%酒精消毒進針處周圍皮膚，右手持進針器，針尖朝向肩關節，左手擠壓進針處皮膚，使其稍隆起，針尖與皮膚平面呈15°左右夾角，使用進針器將一次性中號浮針（南京派福醫學科技有限公司）彈射進針，以減輕進針時疼痛感，撤掉進針器后，右手繼續在疏松結締組織中進針，直至針身全部刺入皮下。

2.1.2.3 掃散 針柄退后，使針尖退回軟套管中以避免掃散的刺痛，以醫師拇指和中指固定浮針，食指和無名指分別在針座前后端交替擺動針柄，使浮針在皮下結締組織層做弧形運動，頻率100次／min，每組掃散1 min，每次治療做3組。

2.1.2.4 再灌注 每組掃散后要求患者主動或助動活動肩關節10次，活動方向和范圍以引起輕度疼痛為佳。掃散及再灌注結束后退出針芯，一次性無菌敷貼固定軟管，留針24 h。

2.1.3 綜合組 在浮針組基礎上給予肩關節松動術治療［4］。肩關節松動術治療25 min／次，1次／d，5次／周，持續治療4周。先以1～2級手法改善肩關節疼痛；然后以3～4級手法松解粘連，擴大關節活動度［9］。操作手法包括沿長軸分離和牽拉肩關節以緩解疼痛為主，滑動以松解關節囊為主，擺動以維持和擴大關節活動度為主。對于改善疼痛操作采取達到而不超過痛點的原則。操作時要求手法平穩、柔和，每種手法重復3～4次。

2.2 觀察指標

2.2.1 疼痛程度評定 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定疼痛程度［10］。①1～3分：輕度疼痛，對上肢的康復鍛煉影響較小；②4～6分：中度疼痛，勉強可以堅持上肢康復鍛煉；③7～9分：重度疼痛，無法堅持肩部的康復鍛煉，可進行前臂和手的康復鍛煉；④10分：劇烈疼痛，對上肢的康復鍛煉產生畏懼心理，無法進行接觸性康復治療。

2.2.2 上肢運動功能評定 采用Fugl-Meyer運動功能評分（Fugl-Meyer assessment，FMA）評定上肢運動功能［11］。分別從腱反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有協同運動的活動、脫離協同運動的活動、腕穩定性和手指運動等方面進行評估，共33個小項，每小項0～2分，最高66分，評分越高表示上肢運動功能恢復越好。

2.2.3 日常生活活動能力評定 采用改良Barthel評分（modified Barthel index，MBI）評定日常生活活動能力［12］。包括吃飯、大小便、床椅轉移、穿脫衣服、洗澡、上下樓梯等，共10項，最高100分，評分越高表示患者日常生活活動能力恢復越好。

2.2.4 肩關節被動關節活動度評定 采用通用量角器測量患者肩關節被動關節活動度（passive range of motion，PROM），主要包括肩關節的前屈、外展和后伸活動度。

分別于治療前與治療4周后進行以上指標評價，所有觀察指標的評定均由同一個醫師完成。

2.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，數據以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗；組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較，若數據符合方差齊性，采用LSD-t法檢驗，若不符合，采用Games Howell法檢驗。計數資料以頻數（n）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 3組治療前后VAS評分比較

見表2。

表2 3組治療前后VAS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of VAS scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表2 3組治療前后VAS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of VAS scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05；與浮針組比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05;Compared with the floating needle group,3)P＜0.05.

治療4周后4.90±1.211）4.07±1.551）2）3.13±1.431）2）3）組別對照組浮針組綜合組例數30 30 30治療前6.00±1.29 5.93±1.48 5.87±1.55

3.2 3組治療前后FMA評分比較

見表3。

表3 3組治療前后FMA評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of FMA scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表3 3組治療前后FMA評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of FMA scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05；與浮針組比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05;Compared with the floating needle group,3)P＜0.05.

治療4周后32.87±8.131）41.50±8.181）2）44.97±8.201）2）3）組別對照組浮針組綜合組例數30 30 30治療前25.80±9.15 26.23±9.44 26.70±9.46

3.3 3組治療前后MBI評分比較

見表4。

表4 3組治療前后MBI評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of MBI scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表4 3組治療前后MBI評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of MBI scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05；與浮針組比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05;Compared with the floating needle group,3)P＜0.05.

治療4周后51.77±7.651）59.07±8.021）2）64.10±8.251）2）3）組別對照組浮針組綜合組例數30 30 30治療前44.07±8.42 43.83±8.49 43.53±8.25

3.4 3組治療前后肩關節PROM比較

見表5。

表5 3組治療前后肩關節PROM比較（±s） 度Table 5 Comparison of PROM of shoulder joint in three groups before and after treatment（±s） °

表5 3組治療前后肩關節PROM比較（±s） 度Table 5 Comparison of PROM of shoulder joint in three groups before and after treatment（±s） °

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05；與浮針組比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05;Compared with the floating needle group,3)P＜0.05.

外展85.28±12.73 96.31±14.061）5.77±12.46 132.58±17.171）2）84.79±11.88 148.55±18.091）2）3）組別對照組例數30浮針組30綜合組30時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后前屈92.14±16.32 115.37±19.261）91.83±16.36 146.05±21.571）2）92.35±15.78 167.17±23.951）2）3）后伸25.14±3.29 36.23±3.581）25.38±3.57 48.65±4.431）2）25.55±3.08 51.42±4.591）2）3）

4 討 論

偏癱肩痛是腦卒中后的主要并發癥之一，其影響因素眾多，如肩部組織損傷、炎性因子刺激等［13］，特別是腦卒中后早期錯誤體位擺放、患側肩部缺乏必要的保護及不當康復造成肩周軟組織損傷。軟組織損傷后會阻礙上肢血液回流，造成肩周相關肌肉營養缺失，最終出現肩部疼痛［14-16］。偏癱肩痛不僅導致肢體痛苦，還會影響心理和情緒，降低患者參與康復治療的積極性，從而延緩上肢功能的提高［17-19］。因此，如何有效地對腦卒中后偏癱肩痛患者進行康復訓練和治療，提高患者上肢功能是臨床康復的重點研究內容之一。

4.1 浮針灌注療法聯合關節松動術可有效減輕腦卒中偏癱肩痛患者疼痛程度

本研究結果顯示，與治療前相比，3組VAS評分較治療前明顯降低，綜合組疼痛程度改善明顯優于對照組、浮針組，這提示浮針灌注療法聯合關節松動術可以有效減輕腦卒中偏癱患者肩痛癥狀。這可能與以下因素有關：①浮針在“肌筋膜觸發點”處進行掃散可促進局部血液循環，加速肩部組織修復進程［8］。②浮針進針時一般與肢體的縱軸平行，與上肢手三陽經脈的循行有吻合之處，具有“一針多穴”的針灸效果，通過穴位刺激不僅能夠減輕局部組織的粘連，而且能夠改善肩部的血液循環，從而達到止痛的目的。③再灌注活動可改善肩周相關肌群的缺血缺氧狀態，加強患側肢體代謝功能，使緊張、痙攣的肌肉得以放松，由肌筋膜激痛點狀態轉變為正常狀態，恢復生物力學平衡［20-22］。④關節松動術利用滑動、擺動、分離牽拉等對肩關節進行被動康復鍛煉，達到改善關節液流動與代謝、增加關節軟骨無血管區營養的目的，降低肩部的疼痛［4］。⑤浮針留針期間配合關節松動術動作可強化再灌注的作用，進一步改善局部組織的缺血缺氧狀態，提高止痛效果，這與溫永堂等［23］研究發現Rood技術聯合浮針療法治療腦卒中后肩痛效果更好的結果一致。

4.2 浮針灌注療法聯合關節松動術可有效提高腦卒中偏癱肩痛患者的上肢運動功能和日常生活活動能力

腦卒中后患者上肢運動的恢復與其參加康復訓練的積極性密切相關，肩部疼痛減輕后可提升患者參與康復訓練的主動性，有利于增強上肢的運動功能和擴大肩關節被動關節活動度，上肢運動功能恢復后配合特定的作業活動訓練，可提高患者的日常生活活動能力。本研究結果顯示，與治療前比較，3組FMA評分、MBI評分和肩關節PROM均明顯提高，綜合組FMA、MBI評分和肩關節PROM均明顯高于對照組、浮針組。這提示，浮針灌注療法聯合關節松動術可以有效提高腦卒中偏癱肩痛患者的上肢運動功能、日常生活活動能力和肩關節被動活動度。這可能與以下原因有關：①灌注動作配合康復訓練加強了偏癱肩痛患者的運動練習，以生物反饋的模式使上肢運動功能重新得到中樞神經的支配。②關節松動術還可以松解肩關節粘連的組織，降低痙攣肌肉的張力，改善軟組織的伸展性，擴大受限肩關節的活動度，提高肩關節參加日常生活活動的能力。③肩部疼痛減輕后，患者康復訓練的依從性和積極性提高，可促進神經系統建立正確的皮質興奮［24］，進而恢復相應的功能，這與劉巖［14］利用浮針激痛點結合康復訓練可提高患者的日常生活活動能力的研究結果一致。

5 小 結

浮針灌注療法聯合關節松動術可有效減輕腦卒中偏癱肩痛，提高其上肢運動功能和日常生活活動能力，值得臨床推廣。但本研究還存在樣本量小、研究時間短、未進行出院后隨訪等不足之處，下一步研究中將開展大樣本隨機臨床試驗，延長研究周期，加強出院隨訪，為臨床治療腦卒中偏癱肩痛提供可靠依據。