不同血壓狀態老年2型糖尿病患者靜態平衡功能特征分析

郭 帥，劉志臻，2，秦佳維，尹蓮花，黃 佳，2，陶 靜，2，4，5*

1福建中醫藥大學康復醫學院，福建 福州350122；

2中醫骨傷及運動康復重點實驗室，福建 福州350122；

3福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州350003；

4中國康復產業研究院，福建 福州350122；

5福建中醫藥大學，福建 福州350122

據國際糖尿病聯盟（The International Diabetes Federation，IDF）2019年數據顯示，我國有13.6%老年人（＞65歲）患有2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM），患者總數量超過3 500萬，居世界第1位［1-2］。另有研究發現，49%～71%的老年T2DM患者血壓高于參考值范圍（140／90 mm Hg）［3-4］，高于非糖尿病老年人群的發生率［5］。平衡功能障礙是T2DM患者常見的功能障礙之一［6］，隨病情遷延而進一步惡化［7］。研究表明，血壓異常升高是老年人平衡功能下降的重要危險因素［8］，可使老年人的平衡功能下降，其跌倒風險增加1.82倍［9］。

老年T2DM患者的血糖和血壓控制情況與其平衡功能密切相關［10］，嚴重影響患者的生活質量與預期壽命。有研究顯示，23.5%患者平衡功能下降可以歸因于血糖控制不佳，另有33.5%的平衡問題與血壓異常波動有關［11］。但另有研究持不同意見，認為老年人收縮壓或舒張壓每增加5 mm Hg，分別可使跌倒風險降低9%和8%。因此，血壓狀態對老年T2DM患者平衡功能的影響究竟如何仍未有統一定論。

靜態平衡又稱姿勢穩定性（postural stability，PS），指人體維持一定身體姿勢，特別是在較小的支撐面上控制身體重心的能力［12］。靜態平衡能力下降與跌倒事件的發生關系密切，是發生跌倒事件的重要預測指標，深刻影響患者的日常生活能力、生活質量和預后。因此，本研究采用基于動態姿勢描記原理的平衡測量儀器衡量各組受試者站立位下靜態平衡功能。該類儀器能夠準確定量評估受試者在固定體位下身體重心變化情況及控制能力，反映靜態平衡功能，已在平衡功能障礙人群中有諸多應用，并有助于提高平衡功能評估的準確性［13］。通過比較不同血壓狀態下T2DM患者及同齡健康對照組的靜態平衡功能，探討2種病理狀態對平衡功能下降是否存在累加效應，為有效預防老年T2DM患者跌倒發生，采取針對性預防措施提供依據。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 2型糖尿病診斷標準 符合WHO推薦的T2DM診斷標準［14］。即空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）≥7.0 mmol／L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L或口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）后血糖≥11.1 mmol／L。并經福建省第二人民醫院或其他合法醫療機構確認有T2DM病史。

1.1.1.2 高血壓診斷標準 符合《中國高血壓防治指南》［15］有關高血壓（hypertension，HTN）的診斷標準。即收縮壓≥140 mm Hg和／或舒張壓≥90 mm Hg。并經福建省第二人民醫院或其他合法醫療機構確認有高血壓病史。

1.1.2 納入標準 ①年齡：60～80周歲；②T2DM合并／不合并血壓異常升高人群，或同年齡段無長期慢性疾病的健康老年人群；③一般人口學資料、血壓、血液生化資料及平衡功能測試數據完整。

1.1.3 排除標準 ①藥物、中毒等原因引起的平衡功能障礙；②肢體缺損或嚴重骨骼肌肉系統疾病（如駝背、嚴重脊柱側彎等）；③嚴重抑郁或躁狂等精神癥狀或嚴重認知障礙；④存在帕金森等中樞神經系統疾病或前庭神經炎、聽神經瘤等疾病；⑤血壓異常降低及因其他疾病導致的繼發性高血壓。

1.2 一般資料

本研究采用回顧性研究設計。選擇2013年11月—2020年8月在福建中醫藥大學附屬第二人民醫院健康管理中心進行體檢的人員2 179例。按體檢人員血糖及血壓狀態分為健康人群（對照組）、血壓正常2型糖尿病組（T2DM組）及血壓異常升高2型糖尿病組（T2DM-HTN組）。由于3組樣本量差異明顯，故使用傾向性評分匹配挑選對照組，以性別、年齡為自變量建立logistic回歸模型，按T2DM-HTN組和對照組1∶1匹配，最高精度為0.000 1，最低精度為0.1。共篩選出符合納入及排除標準的T2DM-HTN患者281例，T2DM患者273例。當卡鉗值設置為0.001時達到完全精確匹配，對照組納入281例，總樣本量為835例，符合研究所需的最低樣本量［16］。匹配后的3組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），吸煙率有明顯差別，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。本研究嚴格遵從《世界醫學會赫爾辛基宣言》中與臨床試驗相關的倫理要求，并經福建中醫藥大學附屬第二人民醫院倫理委員會審核通過（批準號：SPHFJP-Y2020021-01）。

表1 3組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05；與T2DM組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with the control group,1)P＜0.05;Compared with the T2DM group,2)P＜0.05。

組別對照組T2DM組T2DM-HTN組例數281 273 281男167 153 167年齡／歲68.76±5.54 68.28±5.50 68.76±5.54吸煙率／%14.59 21.251）31.321）2）女114 120 114

2 方 法

2.1 數據提取

由具有中級及以上職稱和3年及以上科研經驗的臨床醫生或護士從福建中醫藥大學附屬第二人民醫院健康體檢中心2013—2020年電子體檢數據庫中收集并導出符合納入、排除標準的數據。導出的數據進行嚴格保密并存儲在專用移動硬盤，由專門數據分析員保管。所有指標均以編號表示，并由不了解數據具體含義的分析員進行數據的清洗和分析，以避免因主觀因素造成的選擇偏差。

2.2 觀察指標

2.2.1 血液生化檢查 所有受試者在福建中醫藥大學附屬第二人民醫院健康體檢中心進行血液生化檢查。主要指標包括空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，GHbA1c）、血脂［三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高／低密度脂蛋白（high／low-density lipoprotein，HDL／LDL）］等。要求抽血前隔夜空腹，即8～10 h禁食。

2.2.2 健康相關指標 納入糖尿病相關健康指標，主要包括血壓（blood pressure，BP）和每分鐘脈搏數。要求受試者在清晨空腹狀態、平衡功能測試之前進行血壓和每分鐘脈搏數測量，避免情緒波動和體力活動對血壓及每分鐘脈搏數造成潛在影響。使用全自動電子血壓計（日本OMRON公司，HBP-9021型）測量血壓和每分鐘脈搏次數，測試前被測者坐于有靠背的座椅上安靜休息至少5 min。血壓測量精度可達到±3 mm Hg（±0.4 kPa）以內，脈搏測量精度可達到±2%以內。

2.2.3 靜態平衡功能參數 使用Super Balance平衡評估分析儀（德國Bismarck公司）評估靜態平衡功能。在安靜且照明條件良好的室內環境下進行測試，受試者保持心情平和，無過度勞累等身體異常狀態。受試者自然站立于測力平臺指定位置，身體直立并盡量保持靜止。測試步驟包括：①睜眼雙腳站立，時長30 s；②閉眼雙腳站立，時長30 s；③睜眼單腳站立，時長20 s；④閉眼單腳站立，時長10 s。閉眼條件下的測試，測試者站在受試者旁邊做好防護、言語撫慰或激勵，以消除受試者的恐懼心理。若測試過程中受試者出現扭頭、講話或邁步等動作則立即停止測試并重新進行。主要包括以下幾個指標：

2.2.3.1 動搖總軌跡長 動搖總軌跡長（track length，LNG）主要是測試每分鐘時間內身體重心的總軌跡長。由于它是每分鐘內的軌跡長，也具有平均速度的含義［17］。

2.2.3.2 軌跡圖面積 軌跡圖面積（surface of the statokine-sigram，SSKG）包含90%身體晃動點的面積大小。通過SSKG的大小可以從整體上判斷平衡障礙的程度，SSKG與維持平衡穩定能力成反比［16］。2.2.3.3單位面積軌跡長 單位面積軌跡長（LNG／area）為單位時間內LNG／SSKG的比值，可反映本體覺系統的姿勢性控制能力。

2.2.3.4 X方向軌跡長X方向軌跡長（track length-X，LNG-X）為單位時間內身體重心在X軸方向劃出的總軌跡長，反映身體重心在左-右方向的擺動情況［18］。

2.2.3.5 Y方向軌跡長Y方向軌跡長（track length-Y，LNG-Y）為單位時間內身體重心在Y軸方向劃出的總軌跡長，反映身體重心在前-后方向的擺動情況［18］。

2.2.3.6 Romberg商Romberg商（romberg quotient，RQ）是評價直立姿勢下視覺控制的指標，是指睜眼／閉眼條件下軌跡圖面積的比值。RQ值越高，說明視覺代償在平衡控制中起到的作用越大［19］。

2.2.3.7 重心偏移幅度 重心偏移幅度（deviation amplitude，DA）為雙下肢支撐身體質量的百分比，反映身體重心偏移情況［20］。重心偏移幅度值代表身體重心距離中點的距離大小，重心偏移幅度越大發生身體姿勢失衡從而造成跌倒的風險越大。

2.3 統計學分析

使用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。所有結局指標的評價均基于匹配后的樣本進行。計量資料符合正態分布，數據以（±s）表示，組間比較使用單因素方差分析，若方差齊，兩兩比較采用LSD-t法；方差不齊則用Games-Howell法；計量資料不符合正態分布，數據以［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H非參數檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 3組血液生化指標比較

見表2。

3.2 3組健康相關指標比較

見表3。

3.3 3組靜態平衡功能參數比較

3.3.1 3組睜眼狀態下靜態平衡功能參數比較 見表4。

表2 3組血液生化指標比較［（±s）／M（Q1，Q3）］Table 2 Comparison of blood biochemical indexes in three groups［（±s）／M（Q1，Q3）］

表2 3組血液生化指標比較［（±s）／M（Q1，Q3）］Table 2 Comparison of blood biochemical indexes in three groups［（±s）／M（Q1，Q3）］

注：與對照組比較，1）P＜0.05；與T2DM組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with the control group,1)P＜0.05;Compared with the T2DM group,2)P＜0.05.

組別對照組T2DM組T2DM-HTN組例數281 273 281 FBG／（mmol／L）5.73（5.38，5.95）7.42（7.10，7.86）1）7.83（7.42，8.54）1）2）GHbA1c／%5.5（5.1，5.6）6.5（6.1，7.6）1）6.7（6.3，7.7）1）三酰甘油／（mmol／L）1.24（0.89，1.69）1.39（1.08，1.93）1）1.43（1.07，1.94）1）總膽固醇／（mmol／L）5.11±1.01 5.35±0.981）5.49±1.041）HDL／（mmol／L）1.31（1.09，1.51）1.29（1.10，1.54）1.29（1.10，1.51）LDL／（mmol／L）2.93（2.30，3.54）3.16（2.64，3.77）1）3.17（2.69，3.77）1）

表3 3組健康相關指標比較［（±s）／M（Q1，Q3）］Table 3 Comparison of health related indexes in three groups［（±s）／M（Q1，Q3）］

表3 3組健康相關指標比較［（±s）／M（Q1，Q3）］Table 3 Comparison of health related indexes in three groups［（±s）／M（Q1，Q3）］

注：與對照組比較，1）P＜0.05；與T2DM組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with the control group,1)P＜0.05;Compared with the T2DM group,2)P＜0.05.

組別對照組T2DM組T2DM-HTN組例數281 273 281 BMI／（kg／m2）23.46±2.74 24.46±2.911）25.38±3.151）2）脈搏／（次／min）72.0（66.0，79.0）75.0（68.0，81.0）1）78.0（71.0，86.0）1）2）收縮壓／mm Hg 128（121，134）133（126，140）1）151（144，161）1）2）舒張壓／mm Hg 75.0（70.0，81.0）78.2（73.2，84.2）1）87.0（80.0，94.0）1）2）

表4 3組睜眼狀態下靜態平衡功能參數比較［M（Q1，Q3）］Table 4 Comparison of postural stability parameter index in three groups at open eyes state［M（Q1，Q3）］

3.3.2 3組閉眼狀態下靜態平衡功能參數比較 見表5。

表5 3組閉眼狀態下靜態平衡功能參數比較［M（Q1，Q3）］Table 5 Comparison of postural stability parameter index in three groups at closed eyes state［M（Q1，Q3）］

表6 3組RQ和DA比較［M（Q1，Q3）］Table 6 Comparison of RQ and DA in three groups［M（Q1，Q3）］

3.3.3 3組RQ和DA比較 見表6。

4 討 論

隨著社會老齡化趨勢加快，各種老年慢性疾病負擔占總疾病負擔的比例逐年攀升。老年人消耗衛生資源是全年齡段人口平均消耗衛生資源的1.9倍，是造成醫療支出不斷提高的主要因素［21］。T2DM是老年群體常見的慢性疾病，其長期病程及血壓控制不良等并發病理狀態可能影響平衡功能，導致跌倒事件頻繁發生，39.8%T2DM患者跌倒事件與其靜態平衡功能下降有關［22］。此外，老年高血壓病患者常伴微血管和大血管損傷，腦血管發生缺血與變性從而失去動脈對血流的調節機制，出現腦血流量增加、顱內壓增高以及和椎底動脈供血不足［23］，導致眩暈并損害平衡功能［24］，從而導致跌倒事件發生率增加。

4.1 老年T2DM患者代謝控制水平下降

本研究結果顯示，與對照組比較，T2DM組和T2DM-HTN組FBG、GHbA1c、三酰甘油、總膽固醇、LDL均明顯升高，T2DM-HTN組FBG、BMI和每分鐘脈搏數、收縮壓、舒張壓均明顯高于對照組、T2DM組。這提示，與同年齡段健康老年人比較，老年T2DM患者的代謝控制能力下降，合并血壓異常升高的T2DM老年患者尤為明顯。這可能與以下原因有關：糖尿病和高血壓疾病存在許多共同危險因素，其病理生理機制也有諸多相似之處，如胰島素抵抗和腎素-血管緊張素系統（renin-angiotensin system，RAS）活性異常等［25］。血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）是RAS的重要效應分子，通過影響胰島素信號通路、脂肪形成和交感神經系統的活性等促進胰島素抵抗的發生。合并高血壓和糖尿病的患者諸多危險因素疊加，可能相互影響，造成累加效應，從而使T2DM-HTN組代謝控制水平下降。

4.2 老年T2DM患者靜態平衡功能下降

本研究結果顯示，與對照組比較，T2DM組睜眼狀態下各靜態平衡參數（除LNG／area外）無明顯差異，這可能與視覺、本體感覺等的代償有關［26］；與T2DM組比較，T2DM-HTN組在睜眼狀態下的LNG、LNG／area、LNG-X、LNG-Y均明顯升高，這提示T2DM患者合并血壓升高時，多項靜態平衡功能指標在睜眼條件下表現更差。與對照組比較，T2DM組閉眼狀態下SSKG、LNG-X明顯升高；與T2DM組比較，T2DM-HTN組閉眼狀態下LNG、LNG／area、LNGX、LNG-Y均明顯升高，這提示T2DM-HTN患者需要更大的視覺代償以維持身體平衡，這與SHEN等［27］研究結論類似。基于此，本研究認為異常增高的血壓狀態和T2DM對靜態平衡功能的損害具有累加效應，同為不利因素。合并高血壓和T2DM的患者靜態平衡功能更差，發生跌倒、軟組織挫傷、骨折等意外事件的風險更大。此外，本研究結果顯示，T2DM-HTN組RQ、DA均明顯高于對照組和T2DM組，這提示，血壓升高的老年T2DM患者視覺參與靜態平衡功能的維持作用更大。

值得注意的是，在閉眼狀態下，T2DM組LNG-X比對照組明顯更高，而LNG-Y則無明顯差別，這提示，視覺代償對T2DM組Y軸方向上的影響較小，而X軸方向的表現受視覺影響較大。當視覺受阻時，T2DM組在左右方向上的平衡保持變得困難，而前后方向上則無明顯下降。在睜眼和閉眼狀態下，T2DMHTN組LNG-X、LNG-Y均明顯比對照組和T2DM組更高，這提示T2DM-HTN組在前后、左右方向的靜態平衡穩定性均更差；在睜眼狀態下，當合并血壓異常升高時，T2DM患者平衡功能下降超出視覺代償的極限，LNG-X、LNG-Y差異仍有統計學意義。其中，視覺代償對X軸（左右方向）的平衡維持能力影響尤為顯著。這與HOLLIDAY等［28］研究發現老年人的側向穩定性更容易受到損害，進而導致跌倒發生的結果一致。跌倒作為老年人意外致死事件的首位原因，可導致多種繼發損傷，引發各種功能障礙，我國有33%老年人跌倒事件是向左右兩側跌倒［29］，左右兩側跌倒可造成髖關節、股骨頸等部位骨折，并最終導致生活質量降低和因跌倒產生的恐懼心理，導致社會功能障礙。因此，需要根據T2DM老年患者實際進行有針對性的日常生活環境改造和社區康復知識普及［30］，以提升自我管理能力，改善血糖、血壓控制水平，避免因控制不佳導致的平衡功能下降，預防可能的左右側向跌倒事件發生，這對改善其預后及預期壽命具有重要意義。

5 小 結

本研究考慮到雙足站立為日常生活更為常見的站立姿勢，因此，僅討論雙腳站立位下靜態平衡功能參數的變化情況。由于本研究為回顧性分析，數據庫中未記錄患者用藥情況等信息，故無法明確服藥控制血糖以及血壓達到正常水平的受試者平衡功能變化情況。在下一步研究中，我們將開展大樣本隨機對照干預性試驗研究或基于更完備臨床數據庫資料的橫斷面或隊列研究，以探索其內在關聯和可能的機制。