椎板后神經阻滯用于單孔胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛的臨床研究

馬文君 王煒鍇 張長椿 馬楚洲 鄭良杰

1 汕頭大學醫(yī)學院，廣東省汕頭市 515041； 2 汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科； 3 汕頭市中心醫(yī)院

據(jù)Yeung JHY等[1]的一項薈萃分析指出，胸科手術造成的胸膜、相關肌肉、肋椎關節(jié)及肋神經損傷可引起強烈的術后疼痛。而術后鎮(zhèn)痛不足不僅延緩康復進度，還增加肺不張、肺部感染風險。控制術后急性疼痛一方面能夠減少術后并發(fā)癥，另一方面最大限度避免向慢性疼痛轉化。隨著超聲的發(fā)展，椎旁神經阻滯廣泛應用于胸科術后鎮(zhèn)痛，但因其平面內操作時和皮膚夾角大，穿刺針顯影不理想，技術不易推廣，2006年國外一項乳腺手術術后鎮(zhèn)痛病例報道首次提出操作更易推廣的椎板后神經阻滯[2]。隨后椎板后神經阻滯應用于胸壁及胸腔手術術后鎮(zhèn)痛時有報道。本研究通過一項隨機雙盲對照研究，旨在對比椎板后神經阻滯和椎旁神經阻滯在單孔胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。納入本院2019年6月—2020年3月施行單孔胸腔鏡手術的擇期手術患者，性別不限，年齡18～64歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：合并其他急慢性疼痛；凝血功能異常或穿刺部位感染；長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；實驗相關藥物過敏史；拒絕參與本實驗患者。共納入60例患者，用隨機數(shù)字表法分為椎板后阻滯組(RLB組)和椎旁阻滯組(PVB組)，每組30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 RLB組行超聲引導下T5椎板后單點神經阻滯，PVB 組行超聲引導下T5椎旁單點神經阻滯。兩組均使用0.5%羅哌卡因20ml+地塞米松5mg混合液。患者入室后建立靜脈通路，常規(guī)HR、BP、SpO2、BIS監(jiān)測，靜脈予右美托咪定 1.0μg/kg負荷量泵注10min，取健側臥位，操作使用高頻線陣探頭(4～16MHz，索諾聲M-TURBO，美國)，采用80mm，22G穿刺針并用延長管連接實驗用混合液。手法觸診定位并標記T5棘突，探頭和后正中線平行，從頭側往尾側長軸掃查，定位第5肋骨，再次確定T5棘突。

1.2.1 椎旁神經阻滯：探頭放置于T5棘突水平，垂直于后正中線位置，探頭內側端在后正中線上，清晰顯示T5棘突和T6橫突，向外側段移動探頭，可獲得一個由橫突、肋間內膜、壁層胸膜圍成的空間即為胸椎旁間隙。固定探頭采用平面內技術進針，當針尖突破肋間內膜，到達T5椎旁間隙后，回抽無血、無氣后緩慢注入混合液，注藥時可見壁層胸膜下壓，混合液在椎旁間隙擴散。

1.2.2 椎板后神經阻滯：探頭放置于T5棘突水平，垂直于后正中線位置，清晰顯示T5棘突，向外側段移動探頭1cm左右，可獲得由棘突、椎板、橫突組成的弧形結構。固定探頭采用平面內技術進針，當針尖到達T5骨性椎板結構時，回抽無血、無氣后緩慢注入混合液。

1.2.3 阻滯完成后改為仰臥位，兩組患者均行全憑靜脈雙腔支氣管插管全身麻醉。使用丙泊酚2mg/kg及舒芬太尼 0.4μg/kg行麻醉誘導。采用BIS值判斷麻醉深度，患者無法喚醒且BIS<60時給予阿曲庫銨 0.6mg/kg靜脈注射，呼吸機輔助通氣3min，BIS值≤50并維持6s以上，行可視喉鏡輔助下支氣管插管，纖維支氣管鏡輔助定位。術中根據(jù)BIS變化、手術刺激強度及生命體征調整丙泊酚、瑞芬太尼劑量，按需予阿曲庫銨靜脈注射。手術結束前30min，給予舒芬太尼0.15μg/kg靜脈注射，術畢停止丙泊酚、瑞芬太尼輸注，待患者清醒后拔除氣管導管，送復蘇室繼續(xù)觀察治療。患者在病房的常規(guī)鎮(zhèn)痛方案為靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，q12h。術后鎮(zhèn)痛NRS評分超過3分則肌注曲馬多50mg作為補救措施。

1.3 觀察指標 患者及術后隨訪人員對實驗分組情況不明。主要觀察指標：術后第0、2、6、12、24、48小時的靜息痛和運動痛(NRS)評分及補救措施情況。次要指標：不良反應情況。疼痛數(shù)字評價量表Numerical Rating Scale(NRS)：患者用數(shù)字(0～10)描述疼痛程度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴重。其中0代表無痛，1～3代表輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6代表中度疼痛，7～9代表重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10代表劇痛[3]。

2 結果

2.1 兩組麻醉和手術時間比較 本實驗無脫落或剔除病例，兩組麻醉時間及手術時間相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉和手術時間比較

2.2 兩組患者靜息痛和運動痛比較 術后第0、2、6、12、24、48小時兩組患者靜息痛和運動痛組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者術后靜息痛評分

表3 兩組患者術后運動痛評分

2.3 兩組患者實施補救鎮(zhèn)痛比較 RLB組中有4例(13.3%)患者術后接受曲馬多補救鎮(zhèn)痛治療，PVB組中有6例(20.0%)患者術后接受曲馬多補救鎮(zhèn)痛治療，兩組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.4 兩組患者不良反應比較 兩組患者術后呼吸抑制、尿潴留、惡心、嘔吐、瘙癢、便秘及頭暈等不良反應發(fā)生率均無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后不良反應比較

3 討論

Rawal N[4]通過對術后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀分析指出，胸腔手術術后急性疼痛管理不足的患者中約有50%出現(xiàn)持續(xù)性術后疼痛。在加速康復外科的背景下，以非甾體類抗炎藥和區(qū)域神經阻滯為基礎的多模式鎮(zhèn)痛能夠有效緩解持續(xù)性術后疼痛的發(fā)生，同時減少使用阿片類藥物，降低阿片類藥物相關不良反應的發(fā)生率。隨著超聲技術的發(fā)展，在胸科手術術后鎮(zhèn)痛管理上，椎旁神經阻滯能夠提供和硬膜外阻滯相當?shù)男g后鎮(zhèn)痛效果，同時減少術后低血壓、尿潴留、惡心嘔吐及肺部并發(fā)癥[5]。然而傳統(tǒng)椎旁神經阻滯需在超聲下尋找肋橫突上韌帶等精細結構，同時由于目標位置的深度和相鄰橫突的影響，導致進針角度過大，穿刺針顯影困難，不利于臨床工作的開展。2006年，Pfeiffer G等[2]通過尋找椎板，將局麻藥注射在椎板骨性結構背面和覆蓋其上的橫突棘肌之間的筋膜間隙，其阻滯操作更加簡便，更利于臨床推廣。

椎板后神經阻滯依賴于在超聲下尋找椎板結構。矢狀位方向放置超聲探頭，由后正中線向外側滑動超聲探頭，距后正中線1cm處可見“馬頭征”征象，即為相鄰椎板結構；或者將超聲探頭置于相應椎體，橫斷位垂直于后正中線，向外側滑動探頭1cm，出現(xiàn)由棘突、椎板及橫突組成的弧形結構，即為目標位置[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)椎板后神經阻滯用于單孔胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛，能夠提供和傳統(tǒng)椎旁神經阻滯相當?shù)逆?zhèn)痛效果。Costache I等[7]研究發(fā)現(xiàn)肋橫突上韌帶并不是致密結構，提出局麻藥可能通過肋橫突上韌帶進入椎旁間隙。Ibrahim AF等[8]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，肋橫突上韌帶由前后兩束韌帶構成，并且橫突上韌帶在不同脊柱節(jié)段發(fā)育程度不同，相較于T7～T10節(jié)段，T1～T6節(jié)段肋橫突上韌帶后方沒有肋橫突后韌帶。Yang HM等[9]通過尸體解剖推論，這是T1～T6水平椎板后神經阻滯染色劑向椎旁間隙擴散程度優(yōu)于T7～T10水平的重要原因。后續(xù)通過影像學研究及尸體研究證實，注射在椎板后的局麻藥能夠進入椎旁間隙，發(fā)揮和椎旁神經阻滯相似鎮(zhèn)痛效果[10-11]。需要指出的是，椎板后局麻藥進入椎旁間隙可能依賴于局麻藥容量或注射壓力，Damjanovska M等[12]將研究對象分為兩組并實施椎板后神經阻滯，高容量組(30ml)5例標本混合液均進入椎旁間隙，而低容量組(10ml)5例標本均不能擴散進入椎旁間隙。目前常用的局麻藥容量為20ml[10-11]，這也是本研究確定局麻藥容量的依據(jù)。此外，Elsharkawy H等[13]通過解剖研究指出，椎板后間隙向外側延伸可以連接前鋸肌平面及肋間外肌平面，由此阻滯走行其中的脊神經外側皮支，故能夠有效緩解外側皮支支配的單孔胸腔鏡手術切口痛。

本研究存在以下幾點不足：一方面，術后隨訪過程中評估患者主觀疼痛評分，沒有測定感覺阻滯平面，無法比較兩種阻滯方式局麻藥擴散程度的區(qū)別；另外，超聲引導下實施阻滯后沒有追蹤局麻藥擴散情況，椎板后神經阻滯局麻藥擴散方向決定了其鎮(zhèn)痛效果，但是本研究選取對象為單孔胸腔鏡手術患者，手術切口在第4肋間隙，即使藥物往外側擴散，也可通過前鋸肌平面及肋間外肌平面阻滯肋間神經外側支，達到緩解手術切口痛的效果。

綜上所述，椎板后神經阻滯作為傳統(tǒng)椎旁神經阻滯的替代技術，能有效用于單孔腹腔鏡患者術后鎮(zhèn)痛，提供和傳統(tǒng)椎旁阻滯相當?shù)男g后鎮(zhèn)痛效果，且具有操作簡單，穿刺針顯影明顯等特點，臨床應用安全性更高，更適合臨床推廣。