體外沖擊波聯(lián)合牽伸訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者踝痙攣的影響 *

郭凱鋒 楊 文 韓佩潔 徐 穎 陳玉玲 趙 穎 黃 臻

1 廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 511400; 2 廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院; 3 佛山市南海區(qū)中醫(yī)院

有報(bào)道大約35%腦卒中患者出現(xiàn)不同程度痙攣。痙攣可抑制正常運(yùn)動(dòng)形成,誘發(fā)異常運(yùn)動(dòng)模式甚至疼痛,是導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量下降的主要因素之一[1]。目前臨床上治療痙攣方法包括解痙藥物治療、肉毒素注射、手術(shù)治療、手法牽伸、物理因子治療等,每種治療各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前對(duì)于痙攣治療趨勢(shì)傾向于綜合治療以提高療效、縮短療程。中國(guó)骨肌疾病體外沖擊波療法指南(2019年版)推薦體外沖擊波用于治療腦卒中后肌肉痙攣,其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、有效、治療間隔長(zhǎng)[2]。利用等速儀器進(jìn)行牽伸訓(xùn)練,具有速度可調(diào)、視覺(jué)反饋等優(yōu)點(diǎn),并且能夠提供客觀精確的數(shù)據(jù)用于觀察患者痙攣的變化情況。因此,本研究將體外沖擊波與等速牽伸訓(xùn)練相結(jié)合,觀察兩者聯(lián)合作用下對(duì)腦卒中患者踝痙攣的療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2020年2月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院接受治療的60例腦卒中后小腿三頭肌痙攣患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):初次發(fā)病,符合各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并經(jīng)影像CT或MRI證實(shí);病程1～ 6個(gè)月,無(wú)認(rèn)知功能障礙,能夠堅(jiān)持完成全程治療;患側(cè)下肢小腿三頭肌明確有痙攣,且改良Ashworth分級(jí)在Ⅰ級(jí)或Ⅰ級(jí)以上;患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)合并周圍神經(jīng)或其他中樞神經(jīng)疾患;伴踝關(guān)節(jié)僵硬或活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組,每組30例。研究組：男19例,女11例;平均年齡(57.66±7.48)歲;病程(4.24±1.13)個(gè)月;腦梗死17例,腦出血13例。對(duì)照組：男18例,女12例;平均年齡(56.85±7.39)歲;病程(4.33±1.19)個(gè)月;腦梗死19例,腦出血11例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組根據(jù)各種神經(jīng)發(fā)育療法及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,具體包括抑制痙攣模式的被動(dòng)訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)背屈肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、軀體控制及穩(wěn)定性訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等,60min/次,1次/d,5d/周,連續(xù)治療4周。研究組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,增加體外沖擊波和牽伸訓(xùn)練治療。

1.2.1 體外沖擊波治療:采用體外沖擊波治療儀(瑞士EMS,Dolor Clast型)進(jìn)行治療。患者俯臥下肢伸直,踝關(guān)節(jié)伸出治療床,踝下墊毛巾卷,治療師一手牽伸小腿三頭肌;標(biāo)記小腿三頭肌肌腹和肌腱位置,皮膚均勻涂抹耦合劑;應(yīng)用藍(lán)槍,15mm治療頭,治療參數(shù)為頻率7～10Hz、壓強(qiáng)1.0～2.5bar(1bar=100kPa)、沖擊次數(shù)4 000次;于小腿三頭肌近端肌腱連接處開(kāi)始,分別由外側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)平行于肌腹,勻速向遠(yuǎn)端跟腱移動(dòng)進(jìn)行治療。每周治療2次,每次治療間隔3～4d,連續(xù)4周。

1.2.2 牽伸訓(xùn)練:用等速儀器(德國(guó)Isomed 2000)進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練。遵照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作設(shè)置機(jī)頭、靠背及座位高度,患者半臥位,踝關(guān)節(jié)固定在腳踏板上,激光軸心垂直對(duì)準(zhǔn)外踝中心靠下2cm處,保持髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°。治療師操作儀器測(cè)量并限定踝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)背屈—跖屈活動(dòng)范圍,采用“Active-Assist”模式,選擇10°/s、30°/s、45°/s的角速度依次進(jìn)行活動(dòng),當(dāng)背屈到最大范圍時(shí)維持30s,每個(gè)角速度牽伸10～20次,總治療時(shí)間30min;為避免過(guò)高阻力造成損傷,設(shè)定50 N·M作為閾值,一旦阻力超過(guò)該值,裝置自動(dòng)向反方向活動(dòng)。牽伸訓(xùn)練30min/次,1次/d,5d/周,連續(xù)治療4周。

1.3 療效評(píng)估 于治療前以及治療4周后,由相同治療師對(duì)患者的AT、MAS、FMA-LE和MBI進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 平均阻力矩(AT)[4]：應(yīng)用等速儀器,患者體位、儀器標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置同牽伸訓(xùn)練、采用“Active-Assist”模式,角速度120°/s,患者放松,重復(fù)5次踝背屈—跖屈最大范圍活動(dòng),記錄下5次被動(dòng)活動(dòng)總阻力矩。AT=總阻力矩/5。AT數(shù)值越高,則患者小腿三頭肌肌張力越高。

1.3.2 改良Ashwonh量表(MAS)[5]：MAS共分5個(gè)等級(jí),由高到低用5、4、3、2、1和0分進(jìn)行記錄,分值越高表示患者小腿三頭肌肌張力越高。

1.3.3 Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA-LE)：FMA-LE共有17項(xiàng),每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分包括0分、1分和2分,滿分34分,得分越高表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.4 改良Barthel指數(shù)量表(MBI)[6]：MBI量表一共分成10個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)完成情況進(jìn)行打分,滿分 100分,得分越高表示生活自理能力越好。

2 結(jié)果

治療前,兩組FMA-LE、MBI、AT、MAS等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療4周后兩組患者AT和MAS明顯降低(P<0.05),FMA-LE和MBI評(píng)分明顯升高(P<0.05);且研究組AT、MAS明顯低于對(duì)照組(P<0.05),FMA-LE、MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后AT、MAS、FMA-LE、MBI評(píng)分對(duì)比

3 討論

改良Ashwonh量表(MAS)作為一種測(cè)試肌痙攣方法,在臨床上得到廣泛應(yīng)用。等速被動(dòng)測(cè)試方法用于描述痙攣,已被證實(shí)與MAS有良好的相關(guān)性[7]。利用等速測(cè)試指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)腦卒中患者肌肉痙攣情況,儀器根據(jù)肌肉在不同角速度下?tīng)可斓淖枇亟o予定量評(píng)估,所測(cè)結(jié)果具有良好的信度與效度[8]。等速設(shè)備提供的速度可調(diào)及恒定牽伸速度更加符合痙攣中速度依賴性的特性。研究發(fā)現(xiàn)踝痙攣在較高角速度下測(cè)試時(shí)更準(zhǔn)確,且角速度為120 °/s時(shí)敏感性最高[9],因此本研究測(cè)試時(shí)角速度選擇120°/s。本研究中AT為踝關(guān)節(jié)在120°/s角速度下5次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力矩平均值。以往研究發(fā)現(xiàn)肌肉在第1次牽伸時(shí)阻力力矩往往較大,而過(guò)多重復(fù)牽伸又會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力松弛導(dǎo)致痙攣緩解,影響痙攣評(píng)估結(jié)果[7]。因此本研究采用5次平均阻力力矩值,能夠更準(zhǔn)確反應(yīng)痙攣的實(shí)際情況。

體外沖擊波進(jìn)行腦卒中后肌痙攣治療,主要作用于痙攣肌群的肌肉和肌腱連接處、骨間肌和肌腹,能流密度選擇低、中級(jí)即可[2]。沖擊波在生物組織傳播時(shí),穿透能力和能量衰減均與頻率密切相關(guān)、低頻波衰減小、穿透能力大,主要用于肌腹;高頻波衰減大、穿透能力小,可用于肌肉肌腱。因此,本研究中,沖擊波頻率選擇7～10Hz,壓強(qiáng)選擇1.0～2.5bar[2]。對(duì)于小腿三頭肌起止點(diǎn)的肌腱處,采用相對(duì)較高頻率(9～10Hz)和低壓強(qiáng)(1.0～1.5bar)進(jìn)行沖擊治療,而對(duì)于肌肉較豐厚的肌腹,則用頻率(7～8Hz)和壓強(qiáng)(1.5～2.5bar)進(jìn)行治療。目前認(rèn)為體外沖擊波緩解痙攣的可能機(jī)制包括:沖擊波的機(jī)械作用對(duì)肌肉黏彈性、肌肉纖維化產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng),降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性;沖擊波可誘導(dǎo)一氧化氮合成、減少神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體,影響神經(jīng)肌肉接頭功能,減輕痙攣程度[10]。

鄧思宇等應(yīng)用下肢輔助裝置進(jìn)行踝關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)卒中患者痙攣程度明顯降低,肌肉力量得到提高[11]。牽伸訓(xùn)練可緩解痙攣,其作用原理包括生物組織的蠕變特性、應(yīng)力松弛特性、應(yīng)變率依賴性和滯后現(xiàn)象[12]。本研究依托等速儀器進(jìn)行被動(dòng)牽伸訓(xùn)練,主要優(yōu)勢(shì)有:(1)等速具有角速度可調(diào)的特性,更適合痙攣速度依賴性的特性。慢速牽伸訓(xùn)練緩解痙攣效果明顯。徐國(guó)興等[13]發(fā)現(xiàn)慢速牽伸訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波可改善腦卒中患者肱二頭肌痙攣狀態(tài)。本研究選擇10°/s、30°/s、45°/s的角速度依次進(jìn)行低速牽伸訓(xùn)練,避免過(guò)快速度刺激,導(dǎo)致痙攣加劇。(2)傳統(tǒng)的被動(dòng)牽伸訓(xùn)練,患者多因治療枯燥、時(shí)間長(zhǎng)難以堅(jiān)持，而等速設(shè)備可提供電腦屏幕反饋,給患者以視覺(jué)刺激,加上治療師語(yǔ)言提示,鼓勵(lì)患者放松,增加訓(xùn)練的趣味性,調(diào)動(dòng)患者參與訓(xùn)練。(3)通過(guò)設(shè)定最大阻力值,等速設(shè)備保護(hù)裝置能避免牽伸時(shí)過(guò)高阻力造成損傷,增強(qiáng)安全性。

本研究中兩組患者在治療4周后AT和MAS明顯降低,FMA-LE和MBI評(píng)分明顯增高(P<0.05),這表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和體外沖擊波聯(lián)合牽伸訓(xùn)練均能緩解踝關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài),促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),提高日常生活能力。治療4周后,研究組AT、MAS明顯低于對(duì)照組,而FMA、MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這表明結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,增加體外沖擊波聯(lián)合牽伸訓(xùn)練能更好緩解患者踝痙攣狀態(tài),減少因痙攣所致的患側(cè)下肢異常運(yùn)動(dòng)模式的發(fā)生,改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。

綜上,體外沖擊波聯(lián)合牽伸訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者踝痙攣狀態(tài),促進(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力恢復(fù)。