游離股前外側皮瓣與腓腸神經營養血管島狀皮瓣在小腿及足部皮膚缺損、骨外露患者修復中的應用比較

馮占營

河南省鞏義市人民醫院手足外科 451200

小腿及足部皮膚缺損、骨外露多由急性創傷所致，極易發生壞死、感染等并發癥，是臨床上常見難題[1]。傳統皮片移植無法滿足深部骨關節及肌腱損傷修復需要，故需行皮瓣移植修復。腓腸神經營養血管島狀皮瓣修復設計容易，操作簡便，成活率高，且可重建術后皮瓣感覺，已廣泛用于足踝軟組織修復重建[2]。股前外側皮瓣血運豐富，穩定性好，且保留供區肌肉，對供區損傷小，逐漸被臨床醫生所青睞[3]。本文選取我院小腿及足部皮膚缺損、骨外露患者72例，探究游離股前外側皮瓣與腓腸神經營養血管島狀皮瓣修復效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2020年1月小腿及足部皮膚缺損、骨外露患者72例，根據治療方案不同分為兩組，各36例。Ⅰ組女15例，男21例，年齡22～68歲，平均年齡(39.51±7.58)歲，受傷原因：交通事故傷30例，摔跌傷3例，壓軋傷2例，毆斗傷1例，發病至入院時間1～22 h，平均時間(4.05±0.92)h；Ⅱ組女16例，男20例，年齡23～65歲，平均年齡(38.97±7.06)歲，受傷原因：交通事故傷28例，摔跌傷4例，壓軋傷3例，毆斗傷1例，發病至入院時間1～20 h，平均時間(3.94±0.86)h。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：(1)各種原因所致小腿及足部皮膚缺損、骨外露患者(交通事故、摔跌、壓軋等)；(2)采用腓腸神經營養血管島狀皮瓣或游離股前外側皮瓣修復；(3)患者及家屬知情并簽署承諾書。

1.2.2 排除標準：(1)合并心、肺、腎功能不全等全身嚴重疾病；(2)合并糖尿病等影響皮瓣恢復的疾病；(3)嚴重失血、嚴重感染。

1.3 方法 腰—硬聯合麻醉，用雙氧水及生理鹽水對創面進行交替反復沖洗，清除創面異物、壞死組織及骨碎片，對軟組織邊緣實施修整，再修復神經及血管，碎骨片回植骨缺損處，視情況給予人工骨修補。

1.3.1 Ⅰ組：行游離股前外側皮瓣修復。皮瓣設計：經超聲確定旋股外側動脈降支的肌皮動脈穿支，其穿出點為皮瓣中上部核心點，血管蒂、皮瓣面積范圍分別為10～14cm、12cm×9cm～20cm×12cm，靜脈/動脈口徑范圍分別為2～3cm、2～2.5mm。切開皮瓣周圍組織，自闊筋膜下將皮瓣充分掀開，進入皮瓣穿支(骨外側肌及闊筋膜間)，鎖定穿支，將骨外側肌及股直肌分開，探尋旋股外側動脈降支，沿該血管分離(自上而下)至與皮瓣穿支相連處，結扎其他肌支，隨后將皮瓣轉移至受區并實施縫合。

1.3.2 Ⅱ組：行腓腸神經營養血管島狀皮瓣修復。皮瓣設計：腘窩中點與跟腱—外踝中點連線為皮瓣軸心線，即腓腸神經走向。切開蒂部皮膚，自淺筋膜淺層行銳性分離，筋膜蒂須囊括小隱靜脈及相鄰腓腸神經，保留蒂寬2.5～4cm。切開皮瓣兩側，至深筋膜下方，銳性分離掀起皮瓣，轉移至受區，實施縫合。

1.4 觀察指標 (1)皮瓣成活情況。(2)皮瓣修復面范圍。(3)皮瓣感覺恢復效果。采用感覺障礙分級法，S5：感覺完全正常；S4：痛覺及觸覺完全，且伴兩點區別覺；S3：痛覺及觸覺完全；S2：存在痛覺及部分觸覺；S1：存在深痛覺；S0：完全無感覺；S0、S1為差，S2為可，S3為良，S4、S5為優。優、良計入優良率。(4)采用Boyden評價標準評估皮瓣重建肢體功能，無疼痛，無穿鞋限制，無日常活動或娛樂限制，患者滿意為優；偶發輕微疼痛，無穿鞋限制，無日常活動限制，有娛樂限制，患者基本滿意為良；輕中度疼痛，輕微穿鞋限制，有日常活動或娛樂限制，患者欠滿意為可；中重度疼痛，嚴重穿鞋限制，有娛樂和日常活動限制，患者不滿意為差。優、良計入優良率。(5)術前、術后3個月生活質量綜合評定問卷-74(GQOL-74)評分，0～100分，得分越高，生存質量越高。

2 結果

2.1 皮瓣成活情況 兩組均隨訪3個月，無失訪病例。Ⅰ組無血管危象發生，皮瓣完全成活；Ⅱ組4例發生血管危象，3例經保守治療后皮瓣完全成活，1例行急診手術及血管吻合后皮瓣邊緣壞死，完全成活率97.22%(35/36)。經確切概率法計算，兩組皮瓣完全成活率無顯著差異(P=1.000)。

2.2 皮瓣修復面范圍 Ⅰ組皮瓣長、皮瓣寬高于Ⅱ組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組皮瓣修復面范圍對比

2.3 皮瓣感覺恢復效果 兩組皮瓣感覺恢復優良率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組皮瓣感覺恢復效果對比[n(%)]

2.4 皮瓣重建肢體功能 兩組皮瓣重建肢體功能優良率無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組皮瓣重建肢體功能對比[n(%)]

2.5 GQOL-74評分 術后3個月兩組GQOL-74評分高于術前(P<0.05)，但組間對比無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組GQOL-74評分對比分)

3 討論

近年來，隨交通運輸業的飛速發展，小腿及足部皮膚軟組織缺損發生率隨之升高，且常伴骨、肌腱外露，處理較為棘手[4]。游離股前外側皮瓣、腓腸神經營養血管島狀皮瓣是目前修復小腿及足部皮膚軟組織缺損的最常用手段。

腓腸神經由腓腸內、外側皮神經的交通支構成，血供呈多源性，其營養動脈源于腓腸淺動脈與穿動脈，以腓腸淺動脈遠端為蒂，逆性移位可對小腿及足部皮膚軟組織缺損進行修復[5]。同時，腓腸神經營養血管島狀皮瓣切取時無須解剖分離供血動脈，簡便而快捷。腓腸神經是腓腸神經營養血管島狀皮瓣進行感覺重建的基礎，與受區脛后神經吻合，對皮瓣區域感覺神經恢復具有重要促進作用。但由于腓腸神經營養血管島狀皮瓣血管供養特點，向上切取面積過大易導致皮瓣血供能力降低，不利于皮瓣成活，因此，該切取范圍不可過大。股前外側皮瓣主要以旋股外側降支為血管蒂，屬穿支皮瓣，供血動脈來自旋股外側動脈系統的肌間隔穿支或肌皮穿支[6]。重建血液循環是皮瓣移植后順利成活的關鍵。有研究根據解剖學將股前外側皮瓣分為肌間隙皮支型與肌皮動脈穿支型[7]。有學者認為，股前外側皮瓣具有4種血管類型，即旋股外側動脈降支的垂直與水平肌皮穿支、旋股外側動脈降支的垂直與水平肌間隔穿支[8]。故了解肌皮穿支的分布及走行對股前外側皮瓣制備及術后皮瓣成活具有重大意義。股前外側皮瓣可切取皮瓣面積范圍較大，具有設計靈活性，且供區隱蔽，無須植皮，不易對患者生活產生影響。本文數據顯示，Ⅰ組皮瓣長、皮瓣寬高于Ⅱ組(P<0.05)。提示游離股前外側皮瓣可提供更大供量，對于大面積小腿及足部皮膚軟組織缺損可優先選用。本研究中兩組皮瓣完全成活率、皮瓣感覺恢復優良率及皮瓣重建肢體功能優良率無顯著差異(P>0.05)。表明游離股前外側皮瓣、腓腸神經營養血管島狀皮瓣修復小腿及足部皮膚缺損、骨外露，在皮瓣成活率、受區功能方面具有相似療效。

綜上可知，游離股前外側皮瓣、腓腸神經營養血管島狀皮瓣修復小腿及足部皮膚缺損、骨外露，在皮瓣成活率、受區功能方面具有相似療效，可有效改善患者生活質量，但游離股前外側皮瓣可提供更大供量，用于修復小腿及足部皮膚任意部位，是理想選擇。