游離股前外側(cè)皮瓣與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣在小腿及足部皮膚缺損、骨外露患者修復(fù)中的應(yīng)用比較

馮占營(yíng)

河南省鞏義市人民醫(yī)院手足外科 451200

小腿及足部皮膚缺損、骨外露多由急性創(chuàng)傷所致，極易發(fā)生壞死、感染等并發(fā)癥，是臨床上常見難題[1]。傳統(tǒng)皮片移植無法滿足深部骨關(guān)節(jié)及肌腱損傷修復(fù)需要，故需行皮瓣移植修復(fù)。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)設(shè)計(jì)容易，操作簡(jiǎn)便，成活率高，且可重建術(shù)后皮瓣感覺，已廣泛用于足踝軟組織修復(fù)重建[2]。股前外側(cè)皮瓣血運(yùn)豐富，穩(wěn)定性好，且保留供區(qū)肌肉，對(duì)供區(qū)損傷小，逐漸被臨床醫(yī)生所青睞[3]。本文選取我院小腿及足部皮膚缺損、骨外露患者72例，探究游離股前外側(cè)皮瓣與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2020年1月小腿及足部皮膚缺損、骨外露患者72例，根據(jù)治療方案不同分為兩組，各36例。Ⅰ組女15例，男21例，年齡22～68歲，平均年齡(39.51±7.58)歲，受傷原因：交通事故傷30例，摔跌傷3例，壓軋傷2例，毆斗傷1例，發(fā)病至入院時(shí)間1～22 h，平均時(shí)間(4.05±0.92)h；Ⅱ組女16例，男20例，年齡23～65歲，平均年齡(38.97±7.06)歲，受傷原因：交通事故傷28例，摔跌傷4例，壓軋傷3例，毆斗傷1例，發(fā)病至入院時(shí)間1～20 h，平均時(shí)間(3.94±0.86)h。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因所致小腿及足部皮膚缺損、骨外露患者(交通事故、摔跌、壓軋等)；(2)采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣或游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)；(3)患者及家屬知情并簽署承諾書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺、腎功能不全等全身嚴(yán)重疾病；(2)合并糖尿病等影響皮瓣恢復(fù)的疾病；(3)嚴(yán)重失血、嚴(yán)重感染。

1.3 方法 腰—硬聯(lián)合麻醉，用雙氧水及生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行交替反復(fù)沖洗，清除創(chuàng)面異物、壞死組織及骨碎片，對(duì)軟組織邊緣實(shí)施修整，再修復(fù)神經(jīng)及血管，碎骨片回植骨缺損處，視情況給予人工骨修補(bǔ)。

1.3.1 Ⅰ組：行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。皮瓣設(shè)計(jì)：經(jīng)超聲確定旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的肌皮動(dòng)脈穿支，其穿出點(diǎn)為皮瓣中上部核心點(diǎn)，血管蒂、皮瓣面積范圍分別為10～14cm、12cm×9cm～20cm×12cm，靜脈/動(dòng)脈口徑范圍分別為2～3cm、2～2.5mm。切開皮瓣周圍組織，自闊筋膜下將皮瓣充分掀開，進(jìn)入皮瓣穿支(骨外側(cè)肌及闊筋膜間)，鎖定穿支，將骨外側(cè)肌及股直肌分開，探尋旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，沿該血管分離(自上而下)至與皮瓣穿支相連處，結(jié)扎其他肌支，隨后將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)并實(shí)施縫合。

1.3.2 Ⅱ組：行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)。皮瓣設(shè)計(jì)：腘窩中點(diǎn)與跟腱—外踝中點(diǎn)連線為皮瓣軸心線，即腓腸神經(jīng)走向。切開蒂部皮膚，自淺筋膜淺層行銳性分離，筋膜蒂須囊括小隱靜脈及相鄰腓腸神經(jīng)，保留蒂寬2.5～4cm。切開皮瓣兩側(cè)，至深筋膜下方，銳性分離掀起皮瓣，轉(zhuǎn)移至受區(qū)，實(shí)施縫合。

1.4 觀察指標(biāo) (1)皮瓣成活情況。(2)皮瓣修復(fù)面范圍。(3)皮瓣感覺恢復(fù)效果。采用感覺障礙分級(jí)法，S5：感覺完全正常；S4：痛覺及觸覺完全，且伴兩點(diǎn)區(qū)別覺；S3：痛覺及觸覺完全；S2：存在痛覺及部分觸覺；S1：存在深痛覺；S0：完全無感覺；S0、S1為差，S2為可，S3為良，S4、S5為優(yōu)。優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。(4)采用Boyden評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估皮瓣重建肢體功能，無疼痛，無穿鞋限制，無日常活動(dòng)或娛樂限制，患者滿意為優(yōu)；偶發(fā)輕微疼痛，無穿鞋限制，無日常活動(dòng)限制，有娛樂限制，患者基本滿意為良；輕中度疼痛，輕微穿鞋限制，有日常活動(dòng)或娛樂限制，患者欠滿意為可；中重度疼痛，嚴(yán)重穿鞋限制，有娛樂和日常活動(dòng)限制，患者不滿意為差。優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。(5)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74(GQOL-74)評(píng)分，0～100分，得分越高，生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣成活情況 兩組均隨訪3個(gè)月，無失訪病例。Ⅰ組無血管危象發(fā)生，皮瓣完全成活；Ⅱ組4例發(fā)生血管危象，3例經(jīng)保守治療后皮瓣完全成活，1例行急診手術(shù)及血管吻合后皮瓣邊緣壞死，完全成活率97.22%(35/36)。經(jīng)確切概率法計(jì)算，兩組皮瓣完全成活率無顯著差異(P=1.000)。

2.2 皮瓣修復(fù)面范圍 Ⅰ組皮瓣長(zhǎng)、皮瓣寬高于Ⅱ組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組皮瓣修復(fù)面范圍對(duì)比

2.3 皮瓣感覺恢復(fù)效果 兩組皮瓣感覺恢復(fù)優(yōu)良率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組皮瓣感覺恢復(fù)效果對(duì)比[n(%)]

2.4 皮瓣重建肢體功能 兩組皮瓣重建肢體功能優(yōu)良率無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組皮瓣重建肢體功能對(duì)比[n(%)]

2.5 GQOL-74評(píng)分 術(shù)后3個(gè)月兩組GQOL-74評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)，但組間對(duì)比無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組GQOL-74評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

近年來，隨交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展，小腿及足部皮膚軟組織缺損發(fā)生率隨之升高，且常伴骨、肌腱外露，處理較為棘手[4]。游離股前外側(cè)皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣是目前修復(fù)小腿及足部皮膚軟組織缺損的最常用手段。

腓腸神經(jīng)由腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)的交通支構(gòu)成，血供呈多源性，其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈源于腓腸淺動(dòng)脈與穿動(dòng)脈，以腓腸淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端為蒂，逆性移位可對(duì)小腿及足部皮膚軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)[5]。同時(shí)，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣切取時(shí)無須解剖分離供血?jiǎng)用}，簡(jiǎn)便而快捷。腓腸神經(jīng)是腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣進(jìn)行感覺重建的基礎(chǔ)，與受區(qū)脛后神經(jīng)吻合，對(duì)皮瓣區(qū)域感覺神經(jīng)恢復(fù)具有重要促進(jìn)作用。但由于腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣血管供養(yǎng)特點(diǎn)，向上切取面積過大易導(dǎo)致皮瓣血供能力降低，不利于皮瓣成活，因此，該切取范圍不可過大。股前外側(cè)皮瓣主要以旋股外側(cè)降支為血管蒂，屬穿支皮瓣，供血?jiǎng)用}來自旋股外側(cè)動(dòng)脈系統(tǒng)的肌間隔穿支或肌皮穿支[6]。重建血液循環(huán)是皮瓣移植后順利成活的關(guān)鍵。有研究根據(jù)解剖學(xué)將股前外側(cè)皮瓣分為肌間隙皮支型與肌皮動(dòng)脈穿支型[7]。有學(xué)者認(rèn)為，股前外側(cè)皮瓣具有4種血管類型，即旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的垂直與水平肌皮穿支、旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的垂直與水平肌間隔穿支[8]。故了解肌皮穿支的分布及走行對(duì)股前外側(cè)皮瓣制備及術(shù)后皮瓣成活具有重大意義。股前外側(cè)皮瓣可切取皮瓣面積范圍較大，具有設(shè)計(jì)靈活性，且供區(qū)隱蔽，無須植皮，不易對(duì)患者生活產(chǎn)生影響。本文數(shù)據(jù)顯示，Ⅰ組皮瓣長(zhǎng)、皮瓣寬高于Ⅱ組(P<0.05)。提示游離股前外側(cè)皮瓣可提供更大供量，對(duì)于大面積小腿及足部皮膚軟組織缺損可優(yōu)先選用。本研究中兩組皮瓣完全成活率、皮瓣感覺恢復(fù)優(yōu)良率及皮瓣重建肢體功能優(yōu)良率無顯著差異(P>0.05)。表明游離股前外側(cè)皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)小腿及足部皮膚缺損、骨外露，在皮瓣成活率、受區(qū)功能方面具有相似療效。

綜上可知，游離股前外側(cè)皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)小腿及足部皮膚缺損、骨外露，在皮瓣成活率、受區(qū)功能方面具有相似療效，可有效改善患者生活質(zhì)量，但游離股前外側(cè)皮瓣可提供更大供量，用于修復(fù)小腿及足部皮膚任意部位，是理想選擇。