經皮腎鏡碎石取石術中利用輸尿管封堵器行反向封堵的效果分析

廖科學

河南省信陽市中心醫院泌尿外科 464000

經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)屬于微創手術，常用于治療腎盂結石等，但在臨床發現，PCNL在手術過程中極易造成結石下移，進而引起輸尿管堵塞，增加輸尿管的損傷及術后結石復發等現象[1]。輸尿管結石封堵器是一種應用在輸尿管鏡碎石取石術中的器械，旨在通過反向封堵作用提高取石效果，防止結石下移造成堵塞，目前臨床對于應用輸尿管封堵器行反向封堵的研究較少[2]。筆者對行PCNL患者術中應用輸尿管封堵器進行反向封堵，效果較滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2019年1月我院收治的腎盂結石患者共91例為觀察對象，以不同的治療措施將其分為兩組，其中對照組45例，男33例，女12例；年齡25～58(41.36±5.22)歲；結石直徑2.0～2.3(2.11±0.15)mm。封堵組46例，男34例，女12例；年齡26～59(41.58±5.89)歲；結石直徑2.1～2.3(2.13±0.08)mm。兩組一般臨床資料對比并無差異性(P>0.05)，有可比性。納入標準：患者經CT、MRI等影像學檢查確診腎盂結石，符合腎盂結石的相關診斷；年齡>18歲；患者并發腎積水；所有患者均行PCNL手術治療；結石直徑在2.5mm以下。排除標準：合并泌尿系統腫瘤及尿毒癥患者；腎結石手術史者；妊娠期婦女；依從性差及意識障礙者。

1.2 方法 兩組患者入院后均行PCNL手術操作，內容如下：患者取截石位，全身麻醉，在輸尿管的直視下進鏡，在腎盂內將F6型輸尿管導管置入，另一端對輸液器進行連接，灌注生理鹽水；并在腎盂內將F18的氣囊導尿管留置加以固定安裝。留置固定導尿管后患者呈側臥位姿勢，在腰部墊軟枕，局部消毒，在B超的直視下定位12肋間隙，在此間隙穿刺，將穿刺針刺入腎盂內，如果拔出穿刺針未有尿液流出表明穿刺未成功需重新穿刺；利用金屬導絲替換到穿刺套管針內，將穿刺針拔出，手術刀逐層切開淺筋膜、深筋膜直至皮下，將切口利用筋膜擴張器逐漸擴大，檢查結石發生的部位、大小及形狀，在輸尿管的上段部位置入輸尿管封堵器(多層折疊阻石膜)，放置準確部位時將葉片收緊牽拉；最后行鈥激光碎石取石術；在術中若發現患者出現腎盂結石完全將輸尿管堵塞后，則應先碎石待結石松動后置入輸尿管封堵器；將≥2mm結石使用鈦夾夾出，<2mm的結石自行排出體外；取石結束后增加導尿管。對照組在術中不采用輸尿管封堵器行反向封堵。兩組術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的術中出血量及手術時間。統計兩組患者術中結石下移例數、術后結石清除例數，并隨訪6個月檢查兩組患者結石復發情況，其中術中若有直徑在2mm以上的結石落到輸尿管中則說明術中發生結石下移；術后經影像學檢查在腎盂中未發現殘余直徑≥2mm的結石則說明結石清除；在術后6個月檢查發現腎盂內出現直徑在2mm以上的結石則說明結石復發。記錄兩組并發癥(術后發熱、血尿、術后輸尿管梗阻)發生率。

2 結果

2.1 術中出血量與手術時間 對照組與封堵組患者的術中出血量對比并無統計學意義(P>0.05)，而封堵組患者的手術時間明顯高于對照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間對比

2.2 結石清除率、結石下移率及結石復發率 封堵組患者結石清除率、結石下移率、結石復發率均優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組結石清除率、結石下移率及結石復發率對比[n(%)]

2.3 并發癥對比 封堵組并發癥為6.52%，明顯低于對照組的22.22%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

腎盂結石是一種發生于腎盂內的結石，是泌尿系統常見的結石類型之一，與飲食、年齡、性別及地區等有較大關聯，給患者的生活造成了極大痛苦。其中PCNL手術是治療腎盂結石常用的手術類型之一，臨床療效優越，可有效清除腎盂結石，且PCNL屬于微創手術，對患者創傷較小，但在手術過程中鈥激光及沖洗等操作容易使結石下移至輸尿管，不僅降低首次結石清除率，并且增加二次手術的風險，給患者造成了嚴重的負擔[3-4]。有研究發現，通過對行PCNL患者術中增加輸尿管封堵器，通過封堵作用有利于結石聚集，避免結石下移至輸尿管中，因此可以提高結石清除效果，減少并發癥的發生[5-6]。

在本文中，筆者采用多層折疊阻石膜輸尿管封堵器對腎盂結石患者在PCNL術中實施反向封堵操作，結果發現發現封堵組患者的手術時間長于對照組(P<0.05)，而封堵組與對照組的術中出血量并無差異性(P>0.05)，分析手術過程認為，兩組患者均采用PCNL實施清除結石操作，而封堵組在術中經皮反向將輸尿管封堵器置入屬于侵入性操作，因此會對手術操作造成影響，術中當封堵器到達準確位置后因牽拉等會造成移位現象，進而影響封堵效果而需行二次定位，輸尿管封堵器的鋼絲會對取石及進鏡造成一定影響，對通道管鞘深度的調整增加了難度，因此就造成手術時長增加，雖然輸尿管封堵器會增加手術時長，但由于封堵器不易損壞，并不會對患者造成損傷，且兩組患者的術中出血量并無統計學差異，表明術中使用輸尿管封堵器較為安全，并不增加風險。結果發現封堵組的結石清除率高于對照組，結石下移率、結石復發率及并發癥發生率低于對照組，提示輸尿管封堵器反向封堵有效清除結石，避免結石下移及遠期復發，分析原因在于術中使用輸尿管封堵器通過封堵作用減少結石下移，進而可提高結石清除效果，減少復發及并發癥的發生。

通過手術發現，在PCNL術中使用輸尿管封堵器行反向封堵時應注意首先檢查封堵器的功能是否完整，是否出現差異，應嚴格確保術中封堵器收縮的無障礙性，及時根據手術操作而調整封堵器在輸尿管中的位置，減少對手術操作的影響而引起不良事件。

綜上所述，腎盂結石患者在PCNL術中利用輸尿管封堵器反向封堵通過減少結石的下移，可有效提升結石清除率，減少結石復發及并發癥，但因臨床研究較少，臨床仍需進一步深入研究以獲得臨床價值。