三種促排卵方案在高齡卵巢儲備功能減退患者中的應用效果分析

佘純純

廣西桂林市婦幼保健院 541001

在我國社會壓力、晚婚晚育、人工流產、疾病、環境等多種因素不孕不育癥患者越來越多，并逐漸成為全世界范圍內的一種醫學和社會問題，不僅僅影響患者的心理、生理健康，同時也可能會影響家庭和睦和社會穩定[1]。在為不孕不育癥患者實施治療的過程中輔助生殖技術是一種重要的方法，其接受這一治療時成功與否和促排卵效果、質量有著直接的關系[2]。DOR屬于相對較為復雜的一種生殖疾病，同時也是內分泌疾病，其發病后的主要表現包括竇卵泡數量的減少或(和)質量下降所造成的生育能力低下，在運用輔助生殖技術為其實施治療的過程中選擇一種理想的促排卵方案是十分重要的，應該做好進一步的分析[3]。本研究對我院收治110例高齡DOR患者的臨床治療資料進行回顧性分析，探討了微刺激方案、拮抗劑方案以及PPOS方案三種促排卵方案在高齡DOR患者中的應用效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2017年9月—2019年9月我院收治的110例高齡DOR患者的臨床治療資料進行回顧性分析，根據其治療方案的不同分為A1組(n=37)、A2組(n=37)、A3組(n=36)。納入標準：年齡≥35歲；基礎卵泡(刺激素bFSH)≥8.5U/L或者是FSH/LH>3.6；陰道B超檢查顯示雙側卵巢的竇卵泡個數≤5個；存在既往卵巢反應低的情況且常規治療方案所取得的獲卵個數≤3個，患者在滿足第1個條件的基礎上滿足其他3項中的任意2項。排除標準：存在子宮畸形、多囊卵巢綜合征、卵巢腫瘤、子宮內膜異位、子宮肌瘤等影響生育疾病的患者；合并糖尿病、甲狀腺功能異常等內分泌疾病的患者；夫妻雙方有一方存在染色體異常的患者。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案：(1)A1組的促排卵方案為PPOS。在患者月經周期的第2天或者是第3天開始治療，治療方法為Gn單次皮下注射，每天的劑量為150～300U，具體的啟動劑量根據其年齡、基礎AFC和BMI來確定，同時也應該給予地屈孕酮口服，1次/d，劑量為20mg，用至HCG注射日。治療5d后對卵泡直徑、血清相關指標進行檢測，之后每1～2d檢測1次，直到HCG注射日，并根據患者的卵泡、血清雌激素情況適時對Gn用量進行調整，調整的范圍控制在每天12.5～50U。(2)A2組的促排卵方案為拮抗劑方案。患者月經周期的2～3d開始注射重組人促卵泡素，用藥初始劑量為150～225IU/d，并掌握好調整Gn用量，在達到最大卵泡的直徑為12～13mm、E2水平在1 468pmol/L以上、LH>5U/L中一個或多個條件時，給予0.25mg/d的醋酸尼瑞克，至HCG日；(3)A3組的促排卵方案為微刺激，患者月經周期的2～3d開始治療，藥物選擇克羅米芬，口服，劑量為100mg/d，3d后加用麗申寶起始劑量為75～225IU，服用至HCG日。

1.2.2 取卵：患者有1個直徑在18mm以上或者是有2個直徑在17mm以上的卵泡，可以通過注射6 000～10 000U HCG的方式來達到誘導患者排卵的目的，并在使用藥物34～36h后在陰道超聲的引導下運用穿刺取卵術完成取卵。

1.2.3 胚胎培養與評估：A1與A3組選擇全胚冷凍，按照生殖中心的常規方法行凍融胚胎移植，并根據患者的實際情況運用自然、促排卵或者是激素替代周期等做好內膜的充分準備。A2組患者應該在取卵完成后的第3天行新鮮胚胎移植，如果患者的HCG日孕酮在4.44nmol/L以上、內膜厚度不足6mm或者是有不適宜移植新鮮胚胎的情況(宮腔積液、粘連等)則應該選擇全胚冷凍。移植完成后常規給予黃體支持治療，并在胚胎移植結束后14d測定血清絨毛膜促性腺激素，移植后28d通過陰道B超檢查可見妊娠囊者為臨床妊娠，其中包括宮內與宮外妊娠兩種情況。

1.3 觀察指標 對三組患者Gn總量、Gn使用天數、獲卵數以及成熟卵率、2PN受精率、2PN卵裂率和胚胎種植率、早期流產率、妊娠率進行觀察和記錄，為實驗統計與分析提供數據。

2 結果

2.1 三組患者Gn總量、Gn使用天數、獲卵數、平均總TTP差異顯著(P<0.05)。詳見表1。

表1 三組患者Gn總量、Gn使用天數、獲卵數、平均總TTP比較

2.2 三組患者成熟卵率、2PN受精率、2PN卵裂率并無顯著差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 三組患者相關受精、胚胎情況比較[n(%)]

2.3 在胚胎種植率、早期流產率和妊娠率的比較上，三組差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 三組患者胚胎種植率、早期流產率和妊娠率比較[n(%)]

3 討論

DOR患者的卵泡數受到了大量的消耗，其卵母細胞的數量明顯減少，質量顯著降低，其可能會因為體內激素分泌的紊亂而出現較差的生殖結局，大多數高齡不孕不育癥患者均存在DOR的情況，其不良的卵泡生長狀況以及提前排卵、未獲卵等情況均可能對輔助生殖技術的運用造成影響[4]。年齡與女性的卵巢準備、生育能力等均有著直接的關系，患者年齡越大其卵巢衰老的速度就越快，可利用的胚胎數量也就越少，因此，為高齡DOR患者選擇優質的促排卵方案是十分重要的，應該根據患者的實際情況為其選擇最佳促排方案[5]。

PPOS屬于高齡DOR患者的一種促排卵常用方案，其主要通過高濃度P的運用來達到減少GnRH脈沖頻率的目的，減少和抑制LH分泌與峰值的發生，促排卵效果相對較為理想[6]。拮抗劑方案也是臨床應用較多的一種促排卵方案，其使用的時期為卵泡發育的晚期，并不會對卵泡募集早期的內源性Gn造成影響，用藥靈活，停藥后患者的恢復相對較快，并不會出現滯后反應，同時其可以采用新鮮胚胎移植和全胚冷凍兩種方式，運用比較靈活[7]。微刺激方案也屬于促排卵方案的一種，其操作相對較為簡便、且所需要的操作時間短，費用低，可以拮抗雌激素受體，阻斷了雌激素的正反饋，避免了不必要的卵巢刺激，在一定的程度上節約了卵巢儲備，但是其沒有垂體調節效果，可能會出現獲卵率低等情況的出現，實際應用效果與體質、年齡差異也有著一定的關系[8]。由此可見，拮抗劑方案可以行新鮮移植，但是其啟動的平均費用與PPOS、微刺激方案相比較高，但是整體費用并不存在顯著劣勢，同時其促排卵效果存在一定優勢。

綜上所述， 在為高齡DOR患者實施治療的過程中主要運用到的促排卵方案包括微刺激方案、拮抗劑方案以及高孕酮狀態下促排方案，三種方案僅在Gn總量、Gn使用天數、獲卵數上存在一定差異，其中拮抗劑方案Gn用量較少、用藥天數較短且獲卵率更為理想，在其他排卵指標、胚胎質量以及臨床結局的比較上存在些許差異，并不顯著，可以將具有新鮮周期移植的拮抗劑作為理想促排卵方案，但是實際選擇應該根據患者的實際情況確定。