七氟醚對單肺通氣肺損傷患者血清炎癥因子水平及氧合指數的影響 *

王學磊 張健星 張加強

1 焦作煤業(集團)有限責任公司中央醫院，河南省焦作市 454150； 2 河南省人民醫院麻醉科

自20世紀中葉肺隔離技術在胸科手術以及麻醉中應用以來，得到了突飛猛進的發展，其既保證了濕肺病患者手術的安全性，同時又在一定程度上拓展了胸科手術的適應證，改善了胸科手術的條件[1-2]。單肺通氣(OLV)是胸科手術麻醉中常用的通氣方式，但是這種非生理性的通氣方式往往會帶來不同程度的肺損傷，嚴重情況下會對手術效果造成不良影響[3]。因此，在胸科手術的單肺通氣麻醉方式上，合理選擇麻醉藥物減輕肺損傷十分重要。七氟醚是常用的吸入性麻醉藥物，有學者認為其對肺組織的缺血再灌注損傷具有一定保護作用。而由于肺損傷是一個復雜的過程，炎癥因子在其中發揮著重要作用[4]，對此，本院通過探析七氟醚維持麻醉對肺癌手術患者單肺通氣肺損傷的血清炎癥因子水平、氧合指數的影響，分析七氟醚對肺組織的保護機制，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2017年7月在我院接受單側肺葉切除術治療的肺癌患者100例，ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。各項心肺功能指標無異常，肝腎功能正常，排除術前合并糖尿病、高血壓病史者。隨機數表法分組，對照組50例，男29例，女21例，年齡48～73歲，平均年齡(58.7±5.4)歲；ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級18例；體質量51～73kg，平均體質量(64.8±3.4)kg。觀察組50例，男32例，女18例，年齡49～76歲，平均年齡(59.4±3.6)歲；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級20例；體質量53～75kg，平均體質量(65.2±3.5)kg。兩組一般資料對比差異不顯著(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 全部患者在進入手術室后連接心電監護儀，監測呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，連接腦電雙頻指數監護儀，監測術中的麻醉深度。同時給予患者持續吸氧，開放外周靜脈通路，在麻醉誘導前30min輸注5ml/kg復方乳酸鈉。麻醉誘導：靜注0.03mg/kg咪達唑侖、4μg/kg芬太尼，靶控輸注3.5μg/ml丙泊酚和0.2mg/kg順式阿曲庫銨。待麻醉誘導平穩后進行單肺通氣：經纖支鏡指引下插入雙腔支氣管導管，并調節導管的位置，保證將單肺順利隔離出來，進行機械通氣，設定參數：VT為6～8ml/kg，RR為10～14次/min，I∶E為1∶2，PETCO2為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。然后對患者進行麻醉維持，對照組患者選擇丙泊酚麻醉維持，靶控輸注2.0～3.0μg/kg丙泊酚。觀察組患者選擇持續吸入3%～5%七氟醚維持麻醉。兩組患者術中麻醉師觀察BIS，合理調控麻醉藥物的用量。另外，兩組患者術中均靜脈輸注芬太尼2～4μg/(kg·h)維持效應室濃度，靜脈注射順式阿曲庫銨保持肌松效果，在關閉胸腔時停止麻醉藥物輸注。

1.3 觀察指標 于麻醉誘導前5min(T0)、單肺通氣開始時(T1)、單肺通氣90min時(T2)、恢復雙肺通氣后10min(T3)、手術結束時(T4)各時間點采集橈動脈血，檢測兩組各項炎癥因子水平(IL-6、IL-8、TNF-α)以及測量氧合指數，并進行統計學比較。

2 結果

在T0時，兩組的各個炎癥因子水平以及氧合指數差異無統計學意義(P>0.05)；在T1、T2、T3、T4時，兩組患者的IL-6、IL-8、TNF-α炎癥因子水平均逐步提高，且氧合指數顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；而組間對比：T1、T2、T3、T4時間點觀察組患者的IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于對照組，氧合指數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標對比

3 討論

單肺通氣致肺損傷的機制十分復雜，目前臨床上認為主要損傷機制為肺缺血再灌注損傷、肺萎縮復張性損傷、肺氧化應激損傷、機械通氣肺損傷等。在單肺通氣的肺葉切除術患者中，肺損傷發生中，機械通氣、手術操作等可能引起肺泡、全身的炎癥反應，而炎癥反應又與肺損傷共同作用導致細胞因子失衡，例如：導致促炎因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等與抗炎癥因子IL-10之間的平衡被打破，大量促炎因子生成。另外，手術過程的單肺通氣期間，非通氣側的肺腑暫時萎縮塌陷，肺泡毛細血管床的完整性被破壞，同時肺復張引起的缺血再灌注損傷不僅可能引起急性肺損傷，也可能進一步加劇炎癥因子的高表達。由此可見，炎癥反應在單肺通氣致肺損傷的發生中起到重要的作用。

隨著臨床研究的深入，不少學者報道指出，開胸手術并發肺損傷已成為影響圍術期死亡以及遠期預后的主要因素。在機械通氣性肺損傷中，生物性損傷是主要表現，而炎癥反應則構成了體內復雜生物學網絡，作用于全身或是局部臟器，因此圍手術期麻醉干預應盡量減小或是避免各種因素引起急性肺損傷。許多文獻報道指出丙泊酚具有一定的抗炎、抗氧化作用，對組織細胞有保護作用。體外研究指出在急性肺損傷的動物模型中，丙泊酚有利于抑制炎癥介質引起的各種肺部炎癥反應；單肺通氣可能引起肺損傷，并導致肺組織內細胞炎癥介質誘導的炎癥反應，表現為肺水腫，術中使用丙泊酚則有助于減輕單肺通氣引起的肺水腫，一定程度上減輕炎癥反應。梅靜等[5]認為，在單肺通氣致肺損傷中，大多都激活了信號傳導下游的NF-κB，而NF-κB又在肺部炎癥信號傳導中起核心作用，調控了大多數氣道炎癥反應的主要炎癥介質，患者在手術過程中，七氟醚可通過下調NF-κB的mRNA表達起到減少促炎因子生成的效果，降低TNF-α、IL-1β等促炎因子水平，減輕炎癥反應，進而達到減輕肺損傷的效果。TNF-α作為早期炎癥因子，其會誘發其他炎癥介質，如誘發IL-6、IL-8等的釋放，啟動炎癥級聯反應。因此，對于術中給予單肺通氣的肺葉切除術患者，應用七氟醚維持麻醉有助于減輕術中的炎癥反應，減輕單肺通氣引起的肺損傷[6-7]。本研究結果顯示，在術中的各個時間點，觀察組的各炎癥因子水平均低于對照組，且氧合指數高于對照組，使用七氟醚吸入維持麻醉的患者術中炎癥反應及肺損傷更為輕微。筆者認為：七氟醚吸入與丙泊酚靜脈給藥均可影響通氣側、非通氣側支氣管肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度，七氟醚可能通過與iNOS的相互作用而可逆性的抑制電壓依賴性鈣通道，引起細胞內鈣濃度降低，進而減少單肺通氣期間肺泡內中性粒細胞的聚集以及細胞因子的釋放，起到更好的抗炎效果。

綜上所述，七氟醚維持麻醉應用于單肺通氣肺損傷患者麻醉中效果顯著，可減輕患者的炎癥反應，提高氧合指數，減輕肺損傷程度，改善預后，值得推廣。