七氟醚對單肺通氣肺損傷患者血清炎癥因子水平及氧合指數(shù)的影響 *

王學(xué)磊 張健星 張加強(qiáng)

1 焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院，河南省焦作市 454150； 2 河南省人民醫(yī)院麻醉科

自20世紀(jì)中葉肺隔離技術(shù)在胸科手術(shù)以及麻醉中應(yīng)用以來，得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，其既保證了濕肺病患者手術(shù)的安全性，同時(shí)又在一定程度上拓展了胸科手術(shù)的適應(yīng)證，改善了胸科手術(shù)的條件[1-2]。單肺通氣(OLV)是胸科手術(shù)麻醉中常用的通氣方式，但是這種非生理性的通氣方式往往會(huì)帶來不同程度的肺損傷，嚴(yán)重情況下會(huì)對手術(shù)效果造成不良影響[3]。因此，在胸科手術(shù)的單肺通氣麻醉方式上，合理選擇麻醉藥物減輕肺損傷十分重要。七氟醚是常用的吸入性麻醉藥物，有學(xué)者認(rèn)為其對肺組織的缺血再灌注損傷具有一定保護(hù)作用。而由于肺損傷是一個(gè)復(fù)雜的過程，炎癥因子在其中發(fā)揮著重要作用[4]，對此，本院通過探析七氟醚維持麻醉對肺癌手術(shù)患者單肺通氣肺損傷的血清炎癥因子水平、氧合指數(shù)的影響，分析七氟醚對肺組織的保護(hù)機(jī)制，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2017年7月在我院接受單側(cè)肺葉切除術(shù)治療的肺癌患者100例，ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。各項(xiàng)心肺功能指標(biāo)無異常，肝腎功能正常，排除術(shù)前合并糖尿病、高血壓病史者。隨機(jī)數(shù)表法分組，對照組50例，男29例，女21例，年齡48～73歲，平均年齡(58.7±5.4)歲；ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級18例；體質(zhì)量51～73kg，平均體質(zhì)量(64.8±3.4)kg。觀察組50例，男32例，女18例，年齡49～76歲，平均年齡(59.4±3.6)歲；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級20例；體質(zhì)量53～75kg，平均體質(zhì)量(65.2±3.5)kg。兩組一般資料對比差異不顯著(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 全部患者在進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測術(shù)中的麻醉深度。同時(shí)給予患者持續(xù)吸氧，開放外周靜脈通路，在麻醉誘導(dǎo)前30min輸注5ml/kg復(fù)方乳酸鈉。麻醉誘導(dǎo)：靜注0.03mg/kg咪達(dá)唑侖、4μg/kg芬太尼，靶控輸注3.5μg/ml丙泊酚和0.2mg/kg順式阿曲庫銨。待麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后進(jìn)行單肺通氣：經(jīng)纖支鏡指引下插入雙腔支氣管導(dǎo)管，并調(diào)節(jié)導(dǎo)管的位置，保證將單肺順利隔離出來，進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)定參數(shù)：VT為6～8ml/kg，RR為10～14次/min，I∶E為1∶2，PETCO2為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。然后對患者進(jìn)行麻醉維持，對照組患者選擇丙泊酚麻醉維持，靶控輸注2.0～3.0μg/kg丙泊酚。觀察組患者選擇持續(xù)吸入3%～5%七氟醚維持麻醉。兩組患者術(shù)中麻醉師觀察BIS，合理調(diào)控麻醉藥物的用量。另外，兩組患者術(shù)中均靜脈輸注芬太尼2～4μg/(kg·h)維持效應(yīng)室濃度，靜脈注射順式阿曲庫銨保持肌松效果，在關(guān)閉胸腔時(shí)停止麻醉藥物輸注。

1.3 觀察指標(biāo) 于麻醉誘導(dǎo)前5min(T0)、單肺通氣開始時(shí)(T1)、單肺通氣90min時(shí)(T2)、恢復(fù)雙肺通氣后10min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)各時(shí)間點(diǎn)采集橈動(dòng)脈血，檢測兩組各項(xiàng)炎癥因子水平(IL-6、IL-8、TNF-α)以及測量氧合指數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

2 結(jié)果

在T0時(shí)，兩組的各個(gè)炎癥因子水平以及氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在T1、T2、T3、T4時(shí)，兩組患者的IL-6、IL-8、TNF-α炎癥因子水平均逐步提高，且氧合指數(shù)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而組間對比：T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)觀察組患者的IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)對比

3 討論

單肺通氣致肺損傷的機(jī)制十分復(fù)雜，目前臨床上認(rèn)為主要損傷機(jī)制為肺缺血再灌注損傷、肺萎縮復(fù)張性損傷、肺氧化應(yīng)激損傷、機(jī)械通氣肺損傷等。在單肺通氣的肺葉切除術(shù)患者中，肺損傷發(fā)生中，機(jī)械通氣、手術(shù)操作等可能引起肺泡、全身的炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)又與肺損傷共同作用導(dǎo)致細(xì)胞因子失衡，例如：導(dǎo)致促炎因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等與抗炎癥因子IL-10之間的平衡被打破，大量促炎因子生成。另外，手術(shù)過程的單肺通氣期間，非通氣側(cè)的肺腑暫時(shí)萎縮塌陷，肺泡毛細(xì)血管床的完整性被破壞，同時(shí)肺復(fù)張引起的缺血再灌注損傷不僅可能引起急性肺損傷，也可能進(jìn)一步加劇炎癥因子的高表達(dá)。由此可見，炎癥反應(yīng)在單肺通氣致肺損傷的發(fā)生中起到重要的作用。

隨著臨床研究的深入，不少學(xué)者報(bào)道指出，開胸手術(shù)并發(fā)肺損傷已成為影響圍術(shù)期死亡以及遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。在機(jī)械通氣性肺損傷中，生物性損傷是主要表現(xiàn)，而炎癥反應(yīng)則構(gòu)成了體內(nèi)復(fù)雜生物學(xué)網(wǎng)絡(luò)，作用于全身或是局部臟器，因此圍手術(shù)期麻醉干預(yù)應(yīng)盡量減小或是避免各種因素引起急性肺損傷。許多文獻(xiàn)報(bào)道指出丙泊酚具有一定的抗炎、抗氧化作用，對組織細(xì)胞有保護(hù)作用。體外研究指出在急性肺損傷的動(dòng)物模型中，丙泊酚有利于抑制炎癥介質(zhì)引起的各種肺部炎癥反應(yīng)；單肺通氣可能引起肺損傷，并導(dǎo)致肺組織內(nèi)細(xì)胞炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為肺水腫，術(shù)中使用丙泊酚則有助于減輕單肺通氣引起的肺水腫，一定程度上減輕炎癥反應(yīng)。梅靜等[5]認(rèn)為，在單肺通氣致肺損傷中，大多都激活了信號傳導(dǎo)下游的NF-κB，而NF-κB又在肺部炎癥信號傳導(dǎo)中起核心作用，調(diào)控了大多數(shù)氣道炎癥反應(yīng)的主要炎癥介質(zhì)，患者在手術(shù)過程中，七氟醚可通過下調(diào)NF-κB的mRNA表達(dá)起到減少促炎因子生成的效果，降低TNF-α、IL-1β等促炎因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到減輕肺損傷的效果。TNF-α作為早期炎癥因子，其會(huì)誘發(fā)其他炎癥介質(zhì)，如誘發(fā)IL-6、IL-8等的釋放，啟動(dòng)炎癥級聯(lián)反應(yīng)。因此，對于術(shù)中給予單肺通氣的肺葉切除術(shù)患者，應(yīng)用七氟醚維持麻醉有助于減輕術(shù)中的炎癥反應(yīng)，減輕單肺通氣引起的肺損傷[6-7]。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)中的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察組的各炎癥因子水平均低于對照組，且氧合指數(shù)高于對照組，使用七氟醚吸入維持麻醉的患者術(shù)中炎癥反應(yīng)及肺損傷更為輕微。筆者認(rèn)為：七氟醚吸入與丙泊酚靜脈給藥均可影響通氣側(cè)、非通氣側(cè)支氣管肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度，七氟醚可能通過與iNOS的相互作用而可逆性的抑制電壓依賴性鈣通道，引起細(xì)胞內(nèi)鈣濃度降低，進(jìn)而減少單肺通氣期間肺泡內(nèi)中性粒細(xì)胞的聚集以及細(xì)胞因子的釋放，起到更好的抗炎效果。

綜上所述，七氟醚維持麻醉應(yīng)用于單肺通氣肺損傷患者麻醉中效果顯著，可減輕患者的炎癥反應(yīng)，提高氧合指數(shù)，減輕肺損傷程度，改善預(yù)后，值得推廣。