1例新型冠狀病毒超級傳播者傳播鏈及臨床特征分析

堵 妍 徐云芳 鄭靜靜

江蘇省淮安市第四人民醫院檢驗科 223002

2019新型冠狀病毒(Coronavirus disease 2019,COVID-19)，因2019年湖北省武漢市爆發不明原因的肺炎疫情而被發現，于2020年1月12日被世界衛生組織命名。自從2019年12月武漢出現首個病例后，疫情發展迅速，呈現全球大規模的爆發。該病毒傳染性強，主要表現為人際傳播，有聚集性發病的特點[1-2]。本地區出現了一起由新型冠狀病毒超級傳播者[3]引起的聚集性疫情，現對其傳播鏈特點及臨床特征報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床流行病學資料

1.1.1 一般資料：本研究納入2020年1月25日—2月15日在我院住院的COVID-19的患者23例，男18例(78.3%)，女5例(21.7%)，平均年齡(45±14)歲。其中有武漢暴露史的1例為一代感染患者，無武漢暴露史并且與第一代感染患者有密切接觸史或相同暴露史的患者為第二代感染患者，共14例(60.8%)；與第二代感染患者有密切接觸史的為第三代感染患者，共8例(34.7%)。第一代患者無基礎病，第二代患者9例(64.2%)合并基礎病，第三代患者4例(50%)合并基礎病。

1.1.2 傳播過程：第一代感染患者，分別于1月18號0時、1月19日21時進入某浴室洗澡，均于次日8時回家。第二代感染患者14例中有11例均有在此浴室洗澡的經歷，其余2例為一代患者父母，1例為第一代患者鄰居。第三代感染患者均與第二代感染患者有密切接觸史，主要接觸方式為家庭聚餐和同事聚餐。傳播鏈見圖1。

圖1 傳播鏈案例圖

1.2 方法 入院時向患者詢問臨床癥狀和檢查體征，抽靜脈血進行血常規、生化、血凝、血沉檢測。采集咽拭子送市疾控進行新冠病毒核酸檢測。所有患者均進行胸部CT檢查。

2 結果

2.1 臨床表現 23例患者的主要表現為發熱19例(82.6%)、咳嗽17例(73.9%)、乏力11例(47.8%)、胸悶9例(39.1%)、咽痛5例(21.7%)，肌肉酸痛、頭痛、腹瀉、氣喘、食欲不振等癥狀少見。見表1。

表1 患者臨床癥狀表現比較[n(%)]

從表1看出，三代患者之間均以發熱、咳嗽、胸悶、乏力為主要癥狀，三代之間臨床表現基本一致，二代患者和三代患者臨床表現差異無統計學意義。從首發癥狀到入院治療時間間隔比較：第一代患者10d，第二代患者(7±4.1)d，均較第三代患者間隔時間(5±2.1)d長。

2.2 實驗室檢查 入院時，血常規：白細胞WBC降低12例(52.2%)，淋巴細胞計數LYM降低6例(26.1%)，血紅蛋白HGB升高8例(34.8%)，超敏CRP增高18例(78.3%)；生化指標：ALT升高7例(30.4%)，AST升高3例(13.0%)，乳酸脫氫酶LDH升高7例(30.4%)，α-羥丁酸HBDH升高 11例(47.8%)，前白蛋白PA降低14例(60.9%)，肌酐CREA升高6例(26.1%)，尿素UA升高1例(4.3%)；血沉：升高16例(69.6%)。其中，第一代患者表現為WBC、LYM、PA降低，HGB、CRP、ALT、HBDH升高。第二代患者5例(35.7%)、三代患者6例(75.0%)WBC總數降低，兩代之間差異無統計學意義。第二代3例(21.4%)、第三代2例(25.0%)淋巴細胞計數降低，兩代之間無統計學意義。第二代6例(42.8%)、第三代1例(12.5%)HGB升高，第二代患者明顯高于第三代患者，差異有統計學意義(P<0.05)。血清生化：第二代患者與第三代患者比較見表2。

表2 第二代和第三代患者血清酶和腎功能升高發生率比較[n(%)]

從表2可以看出，第二代患者ALT、AST、HBDH、CREA、UA升高發生率明顯高于第三代，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 CT表現 第一代患者表現為兩肺病變，兩肺胸膜下及近胸膜處多發小片狀磨玻璃樣影及小斑片狀影，第二代全部患者表現為兩肺病變，第三代患者6例(75.0%)表現為兩肺病變。

2.4 臨床分型 依照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)劃分：第一代患者為重癥肺炎；第二代患者重癥肺炎2例(14.3%)，普通型肺炎12例(85.7%)；第三代患者普通型肺炎4例(50.0%)，輕癥肺炎2例(25.0%)，無癥狀感染者2例(25.0%)(COVID-19核酸檢測陽性)。

2.5 臨床治療及預后 所有患者治療主要以抗病毒(包括洛匹那韋利托那韋、重組人干擾素)，抗生素聯合治療(主要以喹諾酮和第三代頭孢為主)，激素治療(甲潑尼龍琥珀酸鈉)，免疫支持(免疫球蛋白和胸胸腺肽)，抗真菌藥物，以及對癥治療(包括基礎病治療、止咳化痰、保肝護胃等)。 三代之間用藥差異見表3。預后：所有患者均已出院。第一代患者住院24d，第二代患者住院天數(21±9)d，明顯高于第三代患者(12±3)d，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 三代患者之間用藥情況比較[n(%)]

3 討論

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多行性，直徑60～140nm。基因組序列與蝙蝠SARS 冠狀病毒近85%的核苷酸相似,主要傳染源為新型冠狀病毒感染者，通過飛沫、直接接觸或間接接觸傳播，臨床主要表現為發熱、干咳、乏力[4],此病進展迅速，傳播力強，疫情初期以散發為主，后期以聚集性發病為特點。

分析本次聚集性疫情出現的原因是一名超級傳播者，可能與患者自身體質有關，有臨床研究表明病原體在人群中的傳播受病毒自身的變異、宿主因素、環境因素等影響，可在人群中呈現出聚集性分布，并表現為小部分人快速、頻繁和重癥感染的狀態[5-6],在第二代感染者也出現了1例患者感染了7人，也表現了很強的傳染力，可能與環境因素如浴室密閉、通風不良有關，導致病毒的濃度較高；或是接觸時間較長，感染者在獲得感染后，其免疫狀態受抑制，病毒能大量復制并保持高度傳染性，導致其更容易擴散和傳播。同時也反映了COVID-19傳染力很強。在本次傳播鏈案例中，浴室傳播是主要原因，在發現這名患者后，政府部門迅速啟動應急預案，及時封鎖浴室，追蹤排查在浴室洗澡的相關人員，調查密切接觸者，對相關人員進行隔離醫學觀察。

本研究通過對首代、第二代、第三代患者的發病情況進行比較發現，臨床表現基本相似，均以發熱、咳嗽、胸悶、乏力為主要癥狀。從疾病嚴重程度上分析：第一代患者癥狀較重，第二代患者癥狀和實驗室指標改變較第三代嚴重，第二代感染患者的血清酶指標，尿素肌酐指標顯著高于第三代患者，表現出一定程度的肝功能損傷和腎功能異常，這些指標的改變預示著，新型冠狀病毒肺炎的發生機制可能與SARS引起的肺炎相似,病毒在感染人體后，激活人體的免疫細胞，造成了免疫細胞的過度聚集，促炎因子大量釋放，從而導致體內肝臟、腎臟、心臟等多器官的損害[7]。在治療方案上，第三代患者減少了激素和免疫增強劑的使用，康復較快，住院時間較短。分析三代之間各種表現差異可能的因素有：(1)就診時間：從首發癥狀到入院治療時間間隔統計分析發現，第一代感染者10d，時間較長，第二代感染者就診時間間隔較第三代感染者的平均時間長，因此推測及時治療對疾病的發展有一定的緩解作用。(2)接觸頻率：第一代患者在武漢居住3年，可能在疫區環境下接觸頻率高，重復交叉感染導致患者吸入病毒濃度高。第二代患者中有2例為重癥，為第一代患者父母，3例生活環境相同，接觸頻率高，接觸時間最長，病情較重，而其他二代患者接觸時間短，病情主要表現為普通型肺炎。第三代患者通過家庭聚餐和同事聚餐接觸獲得，接觸時間短，癥狀較輕，2例表現為無癥狀感染者。(3)病毒毒力：隨著代數的增加，發現受感染人數一代比一代少，無癥狀患者開始出現，推測是否存在毒力減弱的可能，或是宿主本身病毒是否存在變異，或是后期由于人們對疾病認識加深，能及時就診并積極采取個人防護，減少了密切接觸感染的機會。由于病例數較少，需要其他研究進一步證實。

綜上所述，早發現，早治療，早防護，及時隔離能有效地阻斷傳播并且對疾病的發展有一定的延緩作用。