某院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用藥學干預效果分析

梁美芳 陳慶狀 歐陽勇 鄧燕芳 駱楚君 余應嘉

廣東省廣州市中西醫結合醫院藥學部 510800

Ⅰ類切口，又稱清潔手術，指手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。由于手術部位無污染，除某些特殊情況下可考慮預防用藥，通常不需預防用抗菌藥物[1]。2011年衛生部《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[2]及抗菌藥物專項整治活動要求，Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防應用率不超過30%。有研究顯示，我國僅有34.85%的醫院實現了這一目標，并且廣泛存在預防用藥品種不適宜、給藥時機不適宜、預防用藥療程過長等問題[3]。為規范Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物的預防使用，促進抗菌藥物合理用藥，遏制細菌耐藥，某院自2019年開始，藥學干預全面滲透Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防性使用的各個環節。本研究統計分析該院藥學干預前后Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物情況，為進一步規范和管理Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物提供參考，為合理使用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過該院病案數據庫抽取Ⅰ類切口手術病例，以2018年1月1日—12月31日Ⅰ類切口手術病例共計3 899例作為藥學干預前組，以2019年1月1日—12月31日Ⅰ類切口手術病例共計4 346例作為藥學干預后組，提取患者基本信息、診斷信息、醫囑信息等數據。

1.2 方法

1.2.1 干預措施：臨床藥師以《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[1]、《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[4]、《國家抗微生物治療指南(第2版)》[5]、《熱病》[6]、《新編藥物學》[7]等相關文件、指南和專著為標準，收集該院Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物存在的問題，分析原因，制訂行而有效的改進措施，并督促落實。臨床藥師定期深入病房，參與查房、會診及病例討論，協助臨床醫生做好圍手術期抗菌藥物合理應用工作，對臨床醫生提出的問題積極給予答復，對圍手術期用藥情況進行監控，發現不合理用藥及時干預。每月對Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物進行專項點評，對不合理用藥上報質控科、醫務科進行公示、反饋、扣罰并納入科室績效考核中。臨床藥學室聯合醫務科、質控科組織開展抗菌藥物合理應用培訓。

1.2.2 合理性評價：以《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[1]等相關文件、指南和專著[4-7]為標準，對納入的Ⅰ類切口手術病例按手術科室匯總分析并計算預防用藥比例，對有預防用藥的手術病例的預防用藥品種選擇、給藥時機、術中追加、用法用量、療程分別做合理性點評并匯總分析。

2 結果

2.1 基線資料 本研究共納入Ⅰ類切口手術病例8 245例，根據藥學干預時間分為干預前組(2018年，n=3 899)和干預后組(2019年，n=4 346)，兩組基線資料詳見表1。兩組的病例性別、年齡、科室分布上差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 預防用藥比例 該院藥學干預前Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥比例為35.24%，藥學干預后預防用藥比例為23.95%，詳見表2。該院藥學干預前后Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥比例差異有統計學意義(P<0.001),藥學干預后較藥學干預前明顯下降。

2.3 預防性使用抗菌藥物合理性評價 藥學干預前后，該院Ⅰ類切口手術抗菌藥物不合理預防應用均以藥品遴選不適宜和用藥療程不適宜者居多，其余如給藥頻次不適宜、單次給藥劑量不適宜等也偶有出現，詳見表3。該院抗菌藥物預防性使用藥學干預前不合理率為26.13%，藥學干預后不合理率為18.54%，兩組預防使用抗菌藥物不合理率差異有統計學意義(P<0.05)，且兩組在抗菌藥物品種選擇、療程合理性方面的差異均有統計學意義(P<0.05)，藥學干預后較藥學干預前預防用藥合理性明顯提升，詳見表4。

表1 兩組病例基線資料比較

表2 Ⅰ類切口手術預防用藥比例[n(%)]

表4 藥學干預前后預防性使用抗菌藥物合理性比較[n(%)]

2.4 抗菌藥物品種選擇 該院藥學干預前后Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物選擇均主要以第一、二代頭孢為主，第一、二代頭孢中又以循證醫學證據較高的頭孢唑林和頭孢呋辛居多，而藥學干預后的2019年選擇三代頭孢作為預防用藥較藥學干預前的2018年明顯減少，其他抗菌藥物如青霉素類、喹諾酮類、林可酰胺類、頭霉素類、氧頭孢烯類等也偶有被用于預防術后感染，詳見表5。

2.5 預防用藥療程 該院藥學干預前后Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物療程均以不超過24h者居多，大部分病例預防用藥療程不超過48h，詳見表6。

3 討論

3.1 預防用藥比例及指征 Ⅰ類切口手術通常不需預防用抗菌藥物，但在手術范圍大、手術時間長、手術涉及重要臟器、有異物植入或存在感染的高危因素情況下可預防用藥[1]。文件[1]要求Ⅰ類切口患者抗菌藥物預防應用率不超過30%。與藥學干預前相比，該院藥學干預后Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防用藥比例達到了衛生部制定的不超過30%的要求，且藥學干預后抗菌藥物預防用藥比例顯著下降。

表5 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物種類[n(%)]

表6 Ⅰ類切口手術預防用藥療程[n(%)]

藥學干預后該院Ⅰ類切口預防應用率雖然達標，但仍有部分手術科室預防用藥比例較高而其中部分手術病例沒有較強的預防用藥指征，這提示部分手術科室抗菌藥物合理預防應用有待進一步加強。

3.2 預防用藥品種選擇 Ⅰ類切口手術可能的污染菌有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌[8]，預防用藥應選擇第一、二代頭孢菌素，有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛[1]。而藥學干預前，該院Ⅰ類切口手術，尤其骨科手術，預防用藥選擇三代頭孢(主要為頭孢曲松)的比例高達21.47%，經臨床藥師參與臨床查房，深入了解情況后發現原因主要有二：一方面三代頭孢與第一、二代頭孢比覆蓋革蘭陽性球菌同時對革蘭陰性菌也有較好的效果，三代頭孢以其較廣的抗菌譜而深受臨床醫師的喜愛；而2004版的《抗菌藥物臨床應用指導原則》未對I類切口的抗菌藥物品種做明確限制，既往選擇三代頭孢作為Ⅰ類切口手術預防用藥具有一定合理性，因此部分臨床醫師習慣用三代頭孢作為Ⅰ類切口手術預防用藥；另一方面，頭孢曲松有較長的半衰期，用于預防用藥1次/d給藥即可，用藥較方便，省時省力。藥學干預后Ⅰ類切口手術預防用藥選擇第一、二代頭孢尤其循證醫學證據較高的頭孢唑林和頭孢呋辛的比例明顯升高，抗菌藥物品種選擇合理性明顯提升，尤其骨科手術選擇三代頭孢作為預防用藥的比例明顯減少，但仍有小部分病例存在抗菌藥物選擇不適宜的情況，這是未來該院需要持續干預的地方。

3.3 用法用量 該院Ⅰ類切口手術的預防用藥用法用量主要參照相關說明書、指南和專著。該院Ⅰ類切口手術病例中只有極少數被判定為預防用藥給藥頻次不適宜，主要為第一、二代頭孢給藥1次/d，經臨床藥師與相關臨床科室及醫生溝通后發現其原因為一小部分臨床醫生認為手術預防用藥給藥1次/d即可，未來該院在抗菌藥物給藥頻次方面仍需要加強培訓和管控。

3.4 預防用藥時機和術中追加 一般情況下，Ⅰ類切口手術預防用藥靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1h內或麻醉開始時給藥[1]。由于目前該院信息系統尚不能精確記錄醫囑執行時間，術前給藥時機是否適宜主要通過查看醫囑是否備注術前0.5～1h執行，這是該院未來需要完善的地方。

2019年該院Ⅰ類切口手術病例中有1例被判定為術中追加不合理，該例為骨科手術病例，預防用藥選擇頭孢曲松，因手術時長超過3h而術中追加1次。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》，如手術時間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1 500ml，術中應追加1次，頭孢曲松半衰期為5.4～10.9h，而該例手術時間不超過2倍藥物半衰期且出血量超過1 500ml，術中無須追加[1,9]。這也是未來該院需要加強培訓和管控的地方。

3.5 預防用藥療程 Ⅰ類切口手術的預防用藥時間一般不應不超過24h。藥學干預前后，預防用藥療程不合理問題都是該院預防用藥不合理中占比較重的不合理類型。臨床藥師深入了解情況后發現原因主要是臨床醫師習慣將高齡患者、手術時間長、有異物植入的手術的抗菌藥物預防用藥時間延長。藥學干預后Ⅰ類切口手術預防用藥療程合理性有所提升，但仍是未來該院藥學服務需要重點干預的地方。

綜上所述，該院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用藥學干預已取得一定成效，但仍存在用藥不合理的現象，如預防用藥時間過長、抗菌藥物品種選擇不合理。另外，由于該院信息系統的不完善，給藥時機尚做不到精確管控。抗菌藥物臨床合理應用管理是一項長期、持久的工作，這需要行政、藥學、臨床科室互相協作相互配合，一方面實施科學藥學干預非常有必要，另一方面也要充分發揮醫院信息系統的作用，這樣才能促進抗菌藥物臨床應用水平和管理水平的提升。