急性缺血性腦梗死患者并發腦微出血的危險因素分析及其與動態動脈硬化指數的關系

史冬梅，楊興東，劉磊

北京市海淀醫院，北京100080

腦微出血由腦內微小血管病變所致，是腦微小血管損傷的標志，因而有學者推測腦微出血可能與腦卒中及認知功能障礙的發生發展密切相關［1］。研究顯示，雖然腦微出血未對腦組織造成明顯的占位性損傷，但仍可影響周圍腦組織的正常血液循環，引發代謝紊亂，并進一步促進神經元凋亡，增加腔隙性腦梗死的發生風險［2］。近年來，隨著醫療科技的發展，醫學影像學也不斷成熟和完善，尤其是三維快速場回波磁敏感加權成像技術（SWI）的應用，大大提高了腦微出血的檢出率［3］。動脈硬化是心腦血管疾病的獨立危險因素，針對血管順應性及大血管硬化程度開展早期篩查工作，可有效預防心腦血管疾病的發生［4］。LI等［5］在2006 年提出了一項反映動脈硬化程度的新指標，即動態動脈硬化指數。目前關于腦微出血的研究多集中在引起小血管病的病因上，而動態動脈硬化指數是大血管病變的評價指標，關于腦微出血與大動脈硬化之間的研究非常少。本研究分析了急性缺血性腦梗死患者并發腦微出血的危險因素，并探討其與動態動脈硬化指數的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》中的急性缺血性腦梗死診斷標準，并經顱腦CT 或MRI 檢查證實；②臨床資料齊全。排除標準：①由于外傷性、藥源性等因素引發的急性缺血性腦梗死；②具有明確的腦外傷病史；③合并腦腫瘤、動靜脈畸形、血管瘤破裂；④合并結締組織疾病、結核等可能引起血管損傷的疾病。選取2018年3月—2019年3月我院收治并符合上述標準的急性缺血性腦梗死患者150 例，男91 例、女59例，年齡（66.7 ± 7.6）歲，發病至收治入科時間均＜72 h。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 腦微出血檢查方法 150 例患者均進行MRI檢查，SWI 應用靜脈血氧水平依賴序列，矩陣為224×384，TE 為25 ms，TR 為50 mg，翻轉角為 30°，采集1 次。腦微出血為SWI 序列上分布的直徑為2～10 mm 的圓形或卵圓形低信號，周圍未檢出占位及水腫。按數量對腦微出血嚴重程度進行分級，未檢出腦微出血病灶為0 級，檢出1～2 個腦微出血病灶為1 級，檢出3～10 個腦微出血病灶為2 級，檢出腦微出血病灶＞10個為3級。

1.3 動態動脈硬化指數評估方法 應用無創便攜式ABPM 監測儀測定患者的24 h 動態血壓，白晝每隔30 min安排1次測量，以8：00～22：00為監測時間段；夜間每隔1 h安排1次測量，以22：00～次日8：00為監測時間段。記錄24 h 收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈壓差、心率，以SBP 為橫坐標、DBP 為縱坐標，獲取斜率。動態動脈硬化指數=1-斜率。

1.4 相關資料采集與分析方法 記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、合并高膽固醇血癥、神經功能缺損評分、腔隙性腦梗死灶計數、動態動脈硬化指數、腦白質疏松程度評分、甘油三酯水平。腦白質疏松程度根據Fazekas等級評分法［6］分為0～3分，斑點樣腦白質病變為1 分，斑塊樣腦白質病變為2 分，斑片樣腦白質病變為3 分。采用SPSS22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，結果比較采用t檢驗；計數資料以例或率表示，結果比較采用χ2檢驗。比較急性缺血性腦梗死患者并發或未并發腦微出血患者的臨床資料，對單因素分析有意義的數據進行多因素Logistic 逐步回歸分析。動態動脈硬化指數與腦微出血分級的關系采用Spearman 等級相關分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

150例急性缺血性腦梗死患者中，并發腦微出血56例、未并發腦微出血94例。

2.1 患者并發腦微出血的危險因素分析結果

2.1.1 急性缺血性腦梗死并發與未并發腦微出血患者的臨床資料比較 急性缺血性腦梗死并發腦微出血患者中男34 例（60.71%）、合并高膽固醇血癥17 例（30.36%），未并發腦微出血患者中男57例（60.64%）、合并高膽固醇血癥29 例（30.85%）；二者比較P均＞0.05。急性缺血性腦梗死并發與未并發腦微出血患者的計量資料比較見表1。

表1 急性缺血性腦梗死并發與未并發腦微出血患者的計量資料比較（±s）

表1 急性缺血性腦梗死并發與未并發腦微出血患者的計量資料比較（±s）

臨床資料年齡（歲）神經功能缺損評分（分）腔隙性腦梗死灶計數（個）動態動脈硬化指數腦白質疏松程度評分（分）甘油三酯（mmol/L）并發腦微出血（n=56）70.41±6.95 7.51±1.72 5.13±2.74 0.63±0.12 3.34±1.91 1.72±0.35未并發腦微出血（n=94）61.23±10.31 7.14± 1.83 2.12± 1.35 0.45± 0.09 2.27± 1.22 1.18± 0.21 t 5.907 1.225 8.989 10.435 4.188 1.931 P＜0.01 0.223＜0.01＜0.01＜0.01 0.241

2.1.2 急性缺血性腦梗死并發腦微出血的多因素 Logistic逐步回歸分析結果 見表2。

表2 急性缺血性腦梗死并發腦微出血的多因素Logistic逐步回歸分析結果

2.2 動態動脈硬化指數與腦微出血分級的相關性分析結果 56例急性缺血性腦梗死并發腦微出血患者中，1級23例（41.07%）、2級25例（44.64%）、3級8例（14.29%），其動態動脈硬化指數分別為0.47 ±0.05、0.54± 0.18、0.62± 0.17。動態動脈硬化指數與腦微出血分級之間存在正相關關系（r=0.619，P＜0.05）。

3 討論

腦微出血是指經T2*加權和磁敏感加權成像等序列檢查，顯示出呈均質、圓形或卵圓形、邊界清晰的信號缺失灶。組織病理學研究顯示，腦微出血的信號缺失灶多為沉積的含鐵血黃素，或吞噬了含鐵血黃素的周皮細胞和巨噬細胞，此類細胞一般在毛細血管周圍和細、小動脈周圍聚集。近年來，隨著核磁技術的進步，腦微出血檢出率明顯上升。腦微出血的發生率、分布部位、數目受多種因素影響，如高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙、肥胖等，這些危險因素與小血管病變高度相關，增加了腦微出血的風險［7］。既往關于動態動脈硬化指數、腔隙性腦梗死灶計數、腦白質疏松與腦微出血關系的研究較少。明確危險因素并分析其與腦微出血病情程度間的相關性，可為臨床治療方案的制定和預后評估提供參考依據。本研究結果顯示，年齡、動態動脈硬化指數、腔隙性腦梗死灶計數、腦白質疏松程度評分升高是急性缺血性腦梗死并發腦微出血的獨立危險因素。國內外多項研究表明，腦微出血的發生率隨年齡升高呈上升趨勢［7-9］。POLES 等［8］研究顯示，＞80歲的急性缺血性腦梗死患者腦微出血率高達35.7%，明顯高于≤80 歲的患者。腦白質疏松、腔隙性腦梗死也與腦微出血的發生密切相關，與王會等［9］研究一致。原因可能與上述因素可引發腦內小動脈管壁變薄，誘導血管破裂、血液滲漏有關。

動態動脈硬化指數是一項臨床新型的動脈硬化評估指標，該指數通過應用24 h 動態血壓監測手段，收集一天內患者機體處于不同生理狀態下的舒張壓、收縮壓數據，以舒張壓作因變量、收縮壓作自變量，繪制散點圖，采用1 減去回歸斜率的方式計算。動態動脈硬化指數無單位，數值介于0～1，越趨向于0 提示動脈彈性越好，越趨向于1 提示動脈硬化程度越重，能夠很好地預測心血管疾病的發生與患者預后［10］。現階段，脈搏波傳導速度被認為是評估動脈硬化的金標準，但此項技術檢測費用高昂，故臨床應用受限。研究認為，動態動脈硬化指數優勢在于可反映動脈硬化程度，同時也可呈現血壓變異方面的信息，是一項對動脈系統進行綜合評估的指標［11］。

既往研究中動態動脈硬化指數多作為大動脈硬化的評價指標，而腦微出血為小血管病變，兩者似乎無明顯相關性。HANSEN 等［12］研究結果顯示，動態動脈硬化指數對腦卒中具有較好的預測作用。KLARENBEEK 等［13］以 1 542 名居民展開隨訪工作，結果顯示動態動脈硬化指數對卒中及心血管疾病患者病死率的預測價值高于脈壓差。相較傳統評估動脈硬化程度的指標，動態動脈硬化指數的預測價值更為理想。研究指出，動態動脈硬化指數與顱內動脈狹窄程度及發生病變的支數之間均呈正相關關系［14-15］。本研究結果顯示，急性缺血性腦梗死并發腦微出血患者動態動脈硬化指數明顯高于未并發腦微出血者，同時動態動脈硬化指數與腦微出血分級呈正相關關系，充分證實其可用于腦微出血病情嚴重程度的評估［15］。分析原因，腦微出血多在微動脈瘤或小動脈周圍分布，而高血壓病可能增加了腦小血管病發生微動脈瘤和纖維透明樣變性的風險，引起動態動脈硬化指數與腦微出血分級之間存在相關性。

綜上所述，年齡、動態動脈硬化指數、腔隙性腦梗死灶計數、腦白質疏松程度評分升高是急性缺血性腦梗死患者并發腦微出血的獨立危險因素，同時動態動脈硬化指數可用評估腦微出血患者的病情嚴重程度，為臨床治療方案的制定提供參考依據。