在不完美中探索行醫(yī)的真相

【美】阿圖·葛文德　譯/歐冶

【內容簡介】

新手醫(yī)生阿圖滿懷抱負進入夢想中的白色巨塔，他將遇到哪些意想不到的試煉？硬著頭皮第一次拿起手術刀的他，將如何處理突如其來的變故？在錯誤切開病人氣管的時候，他如何面對這危險的局面？在“成功是常態(tài)，失敗就是一條人命”的職業(yè)生涯中，在每一個或溫暖或驚悚的病例故事背后，都是生與死的殊死較量。

《醫(yī)生的修煉：在不完美中探索行醫(yī)的真相》一書精選了14個主題，從不同側面展現(xiàn)了醫(yī)生所面對的世界的不確定性，和做抉擇時需要考慮的復雜因素。一個個醫(yī)學現(xiàn)象背后，是外科醫(yī)生群體的自我審視與修煉。

有一次，我正在外科值班，一個20來歲的年輕人身中3彈，被醫(yī)護人員匆匆抬了進來。病人的脈搏、血壓、呼吸等數(shù)據(jù)一切正常。一個護士用大剪刀剪開了他的衣褲。我從頭到腳打量了他一番，試圖盡快厘清頭緒。我發(fā)現(xiàn)傷口在他右臀上，一個大約1厘米的紅色血洞。子彈就是從這里進去的，但我并沒有找到出口，他身上也沒有其他明顯的傷口。

他頭腦還算清醒，卻很害怕。恐怕在他眼里，我們要比子彈恐怖多了。“我沒事，”他一再強調，“我很好，真的沒事。”但是在直腸檢查中，我戴著手套的手指從里面出來時沾滿了鮮血。然后，我將導尿管植入了他的身體，刺眼的紅色血液也隨之從膀胱流了出來。

很明顯，流血意味著子彈穿透了他的身體，包括他的直腸和膀胱。我告訴他，形勢緊迫，必須馬上進行手術。他看著我的眼睛，似乎明白情況不太妙。他不由自主地點點頭，幾乎是在無意識的情況下把自己的命運交到了我們手中。推車在樓道內疾馳而過，輪子發(fā)出“沙沙”的響聲，點滴袋在半空中搖曳著，有人將門打開，方便我們通過。在手術室內，麻醉師為他注入了麻醉劑，我們動作迅速，在他的腹部中央立即劃了又深又長的一刀，將其切開。之后卻發(fā)現(xiàn)……里面沒有任何異常，子彈并不在這里。

沒有出血的跡象，膀胱上也沒有彈洞，直腸也很完整，尿液也是正常的黃色。那子彈到底去了哪里？我們只好將X光機推進手術室，對他的骨盆、腹部還有胸部進行X光檢查，卻始終沒有發(fā)現(xiàn)那顆子彈的蹤跡。這一切的一切很難用語言來解釋，太奇怪了！在接下來的一小時內，我們不斷尋覓，卻一無所獲。似乎除了縫合好他的肚子以外什么都做不了。

數(shù)日后，我們又為他照了一張腹部X光片，這次結果顯示子彈剛好卡在他腹部右上方。我們無法解釋這個現(xiàn)象，一顆1厘米的子彈頭如何從右臀部轉移到腹部上方，而且沒有損傷體內任何部位？為什么第一次在手術室中的X光片上沒有任何跡象？我們最初看到的血又來自哪里呢？我們一開始為他開的那一刀，甚至比子彈對他的傷害還要大。最終，我們決定放棄，不再為他開刀取出子彈。我們讓他留院觀察一周，他身上除了我們給他留下的那道又深又長的手術刀口，一切都很正常。

我發(fā)現(xiàn)醫(yī)學真是很奇妙，在很多方面很難解釋。風險那么高，病人卻信任我們，將性命交付我們，讓我們自由發(fā)揮。我們將針管刺入病人體內，熟練地操縱著他們體內的化學、生物、物理等一切反應，使他們慢慢失去知覺，處于無意識狀態(tài)，然后把他們的身體打開，露出五臟六腑。之所以這樣做，來源于我們對醫(yī)學技術持久不變的信心，深知醫(yī)生這一職業(yè)要做什么。不過，當你靠近我們時，近得可以看到我們皺起來的眉頭、不解的神情和成功與失敗時，你就會發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學是如此混亂、麻煩和不確定。

當然，醫(yī)學也有令人驚奇的地方。在多年從醫(yī)生涯中，我始終有著這樣的感慨：這個職業(yè)終究還要以人為本。通常，當我們想到醫(yī)學和它卓越非凡的神奇法力時，首先闖入我們大腦的就是科學以及戰(zhàn)勝脆弱和神秘的勇氣，利用化驗、機器、藥物和手術等方法與疾病和痛苦做對抗。毫無疑問，這就是醫(yī)學成就的真諦。但是，醫(yī)生也不是神，有好運的時候，也有倒霉的時候。他可能有古怪的笑聲，也可能留著老土的發(fā)型。接連看過3個病人后，他會無可避免地發(fā)現(xiàn)，他所學的知識與現(xiàn)實要求他掌握的技能仍然存在很大差距。因此，他會堅持不懈地繼續(xù)摸索學習。

最近，有一個小男孩被救護直升機送到了我們醫(yī)院，我們都叫他安迪。安迪是一個瘦小的、留著小刺頭的小學生，他以前一直都很健康，但在最近幾周，媽媽發(fā)現(xiàn)他總是干咳，而且總是沒精打采的。直到兩天前，他幾乎都不能吃飯，他媽媽憑經驗認為他可能是感冒了。然而，那天晚上，他臉色蒼白、渾身發(fā)抖、喘著粗氣，突然間呼吸也變得困難，于是被立刻送到了社區(qū)醫(yī)院。

在急救室中，醫(yī)生為他戴上呼吸機，幫助他呼吸，初步認為他可能是哮喘病發(fā)作了。但是X光片結果出來后，他們發(fā)現(xiàn)他胸腔中間有一大團填充物。為了掌握更詳細的情況，他們?yōu)樗隽薈T掃描。黑白片清楚地顯示出那一團哈密瓜大小的腫塊十分密集，圍繞著心臟周圍的血管，將心臟擠到了一邊，并壓迫著兩肺間的呼吸道。他的右肺已經完全被壓垮了，一點空氣都進不來。腫塊分泌的液體充滿了他的右胸，安迪只能靠他的左肺呼吸，而腫塊同時也壓迫著他的左側氣管。他所在的社區(qū)醫(yī)院沒有能力處理這種情況，因此，他們將他轉送到我們醫(yī)院繼續(xù)接受治療。我們醫(yī)院有強大的醫(yī)療團隊、頂尖的醫(yī)療設備，即使這樣，也并不意味著我們一定能將他治愈。

當安迪住進我們的加護病房的時候，他的呼吸聲伴有“嗡嗡”聲，隔兩三張床都可以聽到。這種情況表明他有死亡的危險，僅僅是讓他躺下都可能引起腫塊阻塞呼吸道而使他窒息，給他注射的鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑同樣也可能置他于死地。這時，開刀切除腫塊是不可能的。化學療法是我們已知可以消除腫塊的方法，但需要幾天的時間。問題是，如何能替這孩子爭取些時間？他是否能撐過今晚都是未知數(shù)。

我們安排了兩個護士、一個麻醉師、一個初級兒科專家和三個住院醫(yī)生（我也是其中之一）守在安迪的病床邊照顧他;一個資深的小兒外科專家正從家中趕來;一個腫瘤科專家也正在來醫(yī)院的路上。一個護士將枕頭放在安迪的身后，使他盡可能坐直。另一個護士將氧氣罩放在他臉上，并接好監(jiān)視器，觀察他的生命跡象。他的眼睛睜得大大的，充滿了恐懼，呼吸速度比正常速度快了兩倍。他的家人正搭車趕來，可還需要一段時間。但是他表現(xiàn)得很可愛、很勇敢，一個孩子能做到的往往超乎你的想象。

我的第一直覺是讓麻醉科醫(yī)生先給他做氣管插管，趁著腫塊還沒有完全堵住呼吸道。但是麻醉科醫(yī)生認為這是在開玩笑，要將管子插入一個沒有麻醉且坐著的孩子的呼吸道里，簡直不可能。

初級兒科專家緊接著提出另一個建議：如果我們將導管插入小孩的右胸腔，將腫塊的積液排出來，也許腫塊就會從左肺傾斜向右邊，緩解對左肺的壓迫？我們打電話給資深小兒外科專家商討這個方法。然而，他認為這樣做會使情況更糟糕。你一旦移動了巨石，如何能確定石頭滾動的方向？但是大家沒有更好的主意，他也只好同意先動手試試了。

我盡可能簡單地向安迪解釋我們將要做什么，我懷疑他是否能聽懂，但在這個時候，能否聽懂已經不重要了。我們準備好手術所需的一切工具，兩個人緊緊地抓著安迪，另一個人在他的肋骨之間注入了局部麻醉劑，然后用手術刀在他的胸部開了一個口，再把一根45厘米長的導管放進去。大量鮮血從導管中不斷地涌出。這一刻，我害怕我們真的讓情況變得更糟了，但結果顯示，腫塊果然向右邊傾斜了，兩肺的呼吸道暢通了。安迪的呼吸立刻變得輕松多了，聲音也小了許多。我們盯著他看了好幾分鐘，才確信我們真的做到了。

對于這樣的結果，我一直感到十分驚訝。手術能成功，完全是靠運氣，簡直就是在黑暗中的一次摸索。我們都沒想過，如果失敗了，要如何去補救。之后，當我在圖書館查閱相似的病例報告時，才發(fā)現(xiàn)確實還有其他更好的選擇，其中最安全的處理方法應該是幫他裝一個人工心肺機。后來，我們討論這件事時，我發(fā)現(xiàn)沒有一個人后悔當初那么做。安迪得救了才是最重要的，這才是目的。

這些生死時刻是真真切切地發(fā)生過的，當時牽動著多少人的心。這本書也正是從這些時刻寫起的，記錄著我在工作中看到的、感覺到的一切。我們期待醫(yī)療過程能夠有條不紊、井然有序，然而，事實并不如我們所愿。

醫(yī)學并不是一門完美的科學，而是一個時刻變幻、難以琢磨的知識系統(tǒng)。不斷進步的科學技術指引著我們，當然也有習慣和本能，還要靠一些經驗，有時還有運氣，然而我們知道的和我們追求的目標之間總會存在一段差距，不過正是這個差距驅使我們更努力地做每一件事。

我是一名外科住院醫(yī)生。時間飛逝，轉眼間，將近8年的外科訓練就要結束了。本書正是對這段時期中那些讓我永生難忘的精彩瞬間的記錄。作為一名住院醫(yī)生，我可以從特殊的“局內人”位置看待醫(yī)學，這是很重要的一點。

在某些方面，外科手術好像是一種研究醫(yī)學的不確定性以及謎一樣的難題的方法。外科手術同醫(yī)學一樣，正在走向高科技時代，但即便是最優(yōu)秀的外科醫(yī)生也深深地認識到，科學和人類技術是有限的。然而，有些時刻容不得我們考慮這些，比如，在手術臺上。

本書描寫的那些疑難雜癥和不可思議的事件，不僅僅來源于醫(yī)學中那些令人無法理解的謎題，更代表著醫(yī)生對探索醫(yī)學的不確定性和難題的渴望。一些問題在教科書上并不能找到確切的答案，這就是醫(yī)學，它令我感到迷惑，有時也讓我感到異常興奮。

在本書中，我展現(xiàn)的并不僅僅是我的觀點，還有周圍的患者和醫(yī)生等人的各種想法。總之，對我來說，每天給病人看病是我最大的樂趣。當簡單的科學遇到錯綜復雜的個體生命時會發(fā)生什么呢？我很好奇。醫(yī)學普遍存在于現(xiàn)實生活中，但它卻保持神秘，常常令人難以琢磨。有時，我們將醫(yī)學看得過于完美，其實，它并沒有那么神奇。

（劉雯摘自浙江人民出版社《醫(yī)生的修煉：在不完美中探索行醫(yī)的真相》）