解夢莉，蘇敬，李靜，韓毅

冠心病（CHD）的發生與脂質斑塊沉積、中性粒細胞及巨噬細胞的活動有關。無癥狀性心肌缺血（SMI）又稱為隱匿型冠心病，因其缺乏臨床癥狀而不易被發現，往往引起更為嚴重的后果。糖尿病是心血管疾病的公認危險因素。研究表明，糖尿病患者SMI的發生率為12%～34%［1?2］。美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療組Ⅲ指南提出，糖尿病作為冠心病等危癥，其10 年內患CHD 風險達到20%，且患CHD 后病死率較高［3］。脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp?PLA2）是近期發現的一種預測冠狀動脈疾病的指標，可能參與SMI 的發生［4］。內源性孤啡肽（N/OFQ）與多種心血管疾病有關。Fontana等［5］發現急性不穩定型心絞痛患者血漿N/OFQ 水平升高。Guo 等［6］研究發現急性冠狀動脈疾病可以影響N/OFQ水平，均提示N/OFQ可能與心肌缺血有關，然而目前N/OFQ 與糖尿病合并SMI 的關系仍不明確。本研究主要分析N/OFQ、Lp?PLA2 與糖尿病合并SMI的關系，為防治糖尿病合并SMI提供新的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月—12月在山西醫科大學第二醫院擇期行冠狀動脈造影術的糖尿病患者。納入標準：（1）年齡55～70 歲。（2）經內分泌專科醫師依據《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》［7］診斷為2型糖尿病。（3）高血壓患者血壓控制良好達5年以上，高脂血癥患者血脂控制良好，高血壓定義為收縮壓超過140 mmHg 和（或）舒張壓超過90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）使用抗高血壓藥物。高脂血癥定義為總膽固醇水平超過6.2 mmol/L和（或）進行調脂治療。糖尿病周圍神經病變（DPN）、糖尿病腎病（DN）、糖尿病視網膜病變（DR）診斷標準依據《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》［7］。SMI 診斷標準：無臨床癥狀和體征，冠狀動脈造影發現心外膜下冠狀動脈直徑狹窄超過50%［8?9］。（4）患者自愿行冠狀動脈造影并同意參與本研究。排除標準：（1）擴張型心肌病、瓣膜性心臟病等器質性心臟病。（2）有開胸手術（心臟手術）或經皮冠狀動脈介入治療的既往史。（3）心電圖存在病理性Q波，ST段或T波缺血性改變以及左束支傳導阻滯等異常。（4）伴有嚴重肝、腦、腎、凝血功能障礙，免疫系統疾病，急慢性感染及心理障礙。（5）有局部麻藥過敏、特殊用藥史、藥物濫用的患者。最終共納入患者120 例，其中男75 例，女45 例，年齡55～70 歲，平均（62.33±4.86）歲，糖尿病病程1～20 年，平均（9.73±5.39）年。根據是否合并SMI 分為2型糖尿病未合并SMI的患者60例（D組）和2型糖尿病合并SMI的患者60例（DS組）。本研究經山西醫科大學第二醫院倫理委員會批準，患者及其家屬簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計算 本研究樣本量采用公式n1=n2=2［（μα+μβ）/（δ/σ）］2+1/4μ2α進行計算，n1和 n2分別為 D 組和 DS 組所需含量；δ=μ1?μ2，為兩總體均數之差值，σ為總體標準差（此處假設兩總體標準差相等）；μα和μβ分別為檢驗水準α 和Ⅱ型錯誤概率β相對應的值。此處α取雙側，μα=μ0.05/2=1.96；β取單側，μβ=μ0.01=1.28。本研究未指定δ，因此對δ/σ進行適當假定，此處假定δ/σ=0.60，則本研究樣本量計算如下n1=n2=2［（1.96+1.28）/0.6］2+1/4×1.962=59.4≈60。

1.2.2 臨床資料收集 收集所有患者的性別、年齡、身高、體質量、糖尿病病程、心血管并發癥、糖尿病慢性并發癥（DPN、DN、DR）、用藥情況，包括降糖藥：雙胍類、磺脲類、糖苷酶抑制劑、格列奈類、胰島素及胰島素類似物、胰高血糖素樣肽（GLP）?1受體激動劑、鈉?葡萄糖轉運體（SGLT）2抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DDP4）抑制劑、中成藥，降壓藥，調脂藥。計算患者體質量指數（BMI）。行冠狀動脈造影術后由2名心血管內科醫生共同對病變部位、范圍、嚴重程度做出明確診斷并收集結果，計算冠狀動脈系統Gensini積分［10］。

1.2.3 血清空腹血糖（FBG）、N/OFQ、Lp?PLA2水平檢測 于術前1 d 采集患者空腹非輸液側肘靜脈血4 mL，于含有STTⅡ分離膠促凝劑的靜脈真空采血管中分離血清并儲存在?70 ℃冰箱中待測。采用葡萄糖氧化酶法測定FBG。采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清N/OFQ 水平（試劑盒購自江蘇酶免實業有限公司，MM?12706H1?96T）。經乳膠增強免疫比濁法檢測Lp?PLA2水平。

1.2.4 生化檢測 所有患者于入院第2天抽取空腹非輸液側肘靜脈血進行生化檢測，并收集患者術前24 h尿液。采用高壓液相法測定糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。采用全自動生化分析儀檢測三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。采用雙縮脲法檢測24 h尿蛋白定量。

1.2.5 血清N/OFQ 和Lp?PLA2 聯合預測因子構建方法 以2 型糖尿病患者是否并發SMI 作為二分類結局變量，血清N/OFQ（x1）和血清Lp?PLA2（x2）預測指標作為自變量，建立二元Logistic 回歸方程logi（tP）=β0+β1x1+β2x2，其中β0為常數項，β1與β2分別為血清N/OFQ（x1）與血清Lp?PLA2（x2）的偏回歸系數。對二元Logistic 回歸方程進行等式變換，將x1的偏回歸系數設為1，可得到聯合預測因子的表達式其中因為是線性方程在Y 軸上的截距，而去掉截距后，僅引起線性方程的平移，不會改變聯合預測因子對于預測2型糖尿病患者是否并發SMI的ROC曲線的構建結果，故本研究中聯合預測因子的表達式可進一步變化為其中x1、x2分別是指血清N/OFQ、Lp?PLA2水平與β2分別為x1與x2的偏回歸系數。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布的以表示，采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析進行組間比較。計數資料用百分比表示，率的比較采用χ2檢驗。計量資料之間的相關性分析用Pearson相關分析。應用Logistic回歸分析糖尿病合并SMI的影響因素，采用二元Logistic 回歸分析方法，構建血清N/OFQ 與Lp?PLA2預測糖尿病發生SMI 的聯合預測因子。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析N/OFQ、Lp?PLA2 及聯合預測因子預測糖尿病合并SMI發生的最佳臨界值、曲線下面積（AUC）和診斷效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者一般資料比較 DS 組糖尿病病程、FBG、TG、LDL?C、血清N/OFQ、Lp?PLA2 水平高于D組，HDL?C 水平低于D 組（P＜0.01），2 組患者年齡、性別、身高、體質量、BMI，合并高血壓、DPN、DN、DR比例，HbA1c、AST、ALT、Scr、BUN、24 h 尿蛋白定量差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2 組患者降糖藥、降壓藥、調脂藥使用情況 2組患者使用降糖藥、降壓藥、調脂藥情況差異無統計學意義，見表2。DS 組18 例（30%）患者使用1 種降糖藥，18例（30%）使用2種降糖藥，24例（40%）使用3種及以上降糖藥；D組15例（25%）患者使用1種降糖藥，30例（50%）患者使用2種降糖藥，15例（25%）患者使用3種及以上降糖藥，2組患者使用的降糖藥數量差異無統計學意義（χ2=0.069，P＞0.05）。

2.3 DS 組不同冠狀動脈病變支數Gensini 積分比較 DS 組冠狀動脈造影結果顯示，60 例患者平均Gensini 積分為（29.77±15.46）分，其中30例（50%）為單支病變，12例（20%）為雙支病變，18例（30%）為多支病變，Gensini 積分分別為（18.87±10.32）分、（33.00±9.31）分、（45.78±10.16）分，Gensini 積分隨著病變支數增多而升高（F=40.843，P＜0.01）。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

Tab.2 The use of hypoglycemic drugs,antihypertensive drugs and lipid-lowering drugs in two groups of patients表2 2組患者降糖藥、降壓藥、調脂藥使用情況 例（%）

2.4 糖尿病合并SMI影響因素 以是否合并SMI為因變量（是=1，否=0），以糖尿病病程、FBG、TG、LDL?C、N/OFQ、Lp?PLA2 為自變量，納入Logistic 回歸分析。結果顯示 FBG、TG、LDL?C、血清 N/OFQ、Lp?PLA2 水平升高是糖尿病合并SMI 的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

2.5 DS組血清N/OFQ、Lp?PLA2水平與臨床各指標的相關性分析 DS 組FBG、LDL?C、Gensini 積分與血清N/OFQ、Lp?PLA2水平呈正相關（P＜0.05）。糖尿病病程、HbA1c與血清N/OFQ水平呈正相關，而與血清Lp?PLA2水平無顯著相關。血清N/OFQ與Lp?PLA2 水平呈正相關（P＜0.01）。年齡、身高、體質量、BMI、AST、ALT、TG、HDL?C 與血清N/OFQ、Lp?PLA2水平無相關性（P＞0.05），見表4。

Tab.3 Multiple Logistic analysis of risk factors of diabetes with SMI表3 糖尿病合并SMI影響因素的多因素Logistic分析

Tab.4 Analysis of the correlation between serum N/OFQ and Lp-PLA2 levels and clinical indicators in patients with diabetes and SMI表4 合并SMI患者的臨床各指標于血清N/OFQ、Lp-PLA2水平的相關性分析

2.6 N/OFQ、Lp?PLA2 預測糖尿病合并SMI 的ROC曲線分析 建立二元Logistic回歸方程的結果顯示，logit（P）=?10.511+1.481x1+0.013x2，聯合預測因子=x1+0.013/1.481x2，其中x1，x2分別為血清N/OFQ、Lp?PLA2 水平，見表 5。以 DS 組為陽性樣本，以 D 組為陰性樣本，建立ROC診斷分析模型。結果顯示，N/OFQ、Lp?PLA2預測糖尿病合并SMI的AUC分別為0.949、0.899，兩者的聯合預測因子AUC 為0.956，見表6、圖1。

Tab.5 The results of binary Logistic regression analysis of N/OFQ and Lp-PLA2 combined to predict diabetes with SMI表5 N/OFQ與Lp-PLA2聯合預測糖尿病合并SMI的二元Logistic回歸分析結果

Tab.6 The predictive values of serum N/OFQ,Lp-PLA2 and combined predictor for diabetes with SMI表6 血清N/OFQ、Lp-PLA2、聯合預測因子對糖尿病合并SMI的預測價值

Fig.1 The ROC curves of N/OFQ and Lp?PLA2 and combined predictor for predicting diabetes with SMI圖1 N/OFQ、Lp?PLA2及聯合預測因子預測糖尿病合并SMI發生的ROC曲線

3 討論

截至2019年，全球20～99歲的成年人中有4.88億（9.5%）患有糖尿病，而過去10 年里，糖尿病的流行中心是中國、印度、美國、巴基斯坦和巴西［11］。2型糖尿病（T2DM）通常與多種心血管并發癥相關。研究表明，糖尿病患者冠狀動脈斑塊的組成與非糖尿病患者不同，這可能是患有糖尿病的成年人心血管疾病，例如冠狀動脈疾病（CAD）、卒中和糖尿病性心肌病等的發病率和死亡率的相對風險比無糖尿病的成年人大約高2.5～5 倍的原因之一，值得注意的是，因合并的心血管疾病死亡的患者占糖尿病患者死亡的65%［12］。SMI 是糖尿病患者中最常見的CAD，發展到一定程度可導致心肌梗死或心源性猝死，其機制與動脈粥樣硬化，血管炎癥和內皮功能障礙有關，可能是高血糖導致巨噬細胞浸潤血管組織，觸發促炎癥和促纖維化信號，增加活性氧類（ROS）和晚期糖基化終產物（AGEs）沉積，激活腎素?血管緊張素?醛固酮系統，進一步損傷血管內皮細胞引起的［13］。

SMI 是冠心病的一種，除極少數患者能捕捉到發作時的心電圖外，創傷性藥物激發試驗仍是目前診斷SMI的“金標準”，但國內缺乏相應藥物，臨床難以開展，因此國內SMI仍主要依靠有創性檢查，即冠狀動脈造影術確診［14］。Gensini 積分是基于冠狀動脈形態、解剖和病變狹窄程度的國際公認的評估冠狀動脈病變程度的良好指標，與長期和短期心血管風險相關［15］。本研究結果顯示，DS 組 Gensini 積分隨病變支數的增多而升高，與Zhao等［16］的研究結果一致，提示病變支數越多，冠狀動脈病變程度越嚴重，而其缺乏明顯胸悶、胸痛等典型心絞痛癥狀可能與糖尿病患者體內產生大量的內源性阿片肽類物質（內啡肽）提高疼痛閾值或長期血糖升高激活ROS損傷血管壁，導致血脂紊亂或感覺神經末梢損害而引起自主神經病變有關［7］。SMI 的發生與脂質沉積有關，本研究結果顯示 DS 組 TG、LDL?C 水平高于 D組，HDL?C 水平低于 D 組，經過 Logistic 回歸分析顯示，TG、LDL?C 升高是糖尿病合并SMI 發生的危險因素，其原因可能與組織型纖溶酶原激活物抑制劑（PAI?1）活性增加有關［17］。

除TG、LDL?C 外，SMI 的發生還與其他因素有關，Logistic 回歸分析顯示FBG、N/OFQ、Lp?PLA2 升高均是糖尿病合并SMI發生的危險因素。N/OFQ是一種新的內源性阿片肽，已被證實參與疼痛的調節，并與炎癥反應有關。已有研究表明N/OFQ可以通過抑制胰島素降解酶對胰島素的降解，在中樞神經系統水平參與糖尿病的發生發展［18］。由于降糖藥的治療主要機制是糾正胰島素抵抗和胰島素分泌受損，而2 組患者降糖藥使用情況并無顯著差異，因此認為降糖藥的使用情況對2組血清N/OFQ的水平并無顯著影響。筆者前期研究［19］發現糖尿病患者血清N/OFQ 水平升高且可能與炎癥有關，也有研究［20］表明N/OFQ與炎癥所致的心房纖維化及房顫的發生發展有關，提示N/OFQ 可能與炎癥所致的SMI 的發生有關。本研究結果顯示，與D 組比較，DS 組血清N/OFQ 水平升高，提示 N/OFQ 與 SMI 有關，可能是SMI患者體內存在更嚴重的炎癥反應。

Lp?PLA2是近期發現的一種可以預測冠狀動脈病變程度的炎癥因子，主要由單核細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞等分泌，其可以與LDL?C、HDL?C結合，被運送到動脈壁上的易損區域，被水解氧化后吸引炎性細胞，誘導炎性趨化因子參與動脈粥樣硬化的發生［4,21］。本研究結果顯示，與 D 組比較，DS 組血清Lp?PLA2 水平升高，且血清 N/OFQ 與 Lp?PLA2 水平呈正相關，兩者均與FBG、LDL?C 水平、Gensini 積分呈正相關，提示N/OFQ 可以通過炎癥反應參與糖尿病合并SMI的發生，而N/OFQ、Lp?PLA2均可以通過調節血糖、LDL?C 參與SMI 的發生。其機制可能是長期高血糖導致神經末梢缺血缺氧，ROS釋放增多，刺激血管壁導致內膜損傷。一方面，促炎因子腫瘤壞死因子（TNF）?α、白細胞介素（IL）?1β 等產生增加，而N/OFQ在TNF?α、IL?1β等的介導下通過絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、核因子κB（NF?κB）等通路使誘導表達增加，增多的N/OFQ 通過調節單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞使Lp?PLA2分泌增多，繼而Lp?PLA2與LDL?C結合，通過受損內皮進入動脈內膜后氧化修飾成氧化型LDL?C（ox LDL?C）并進一步吸引炎性細胞［22］；另一方面，局部炎癥免疫細胞（包括多形核中性粒細胞和巨噬細胞）活化，而N/OFQ在血管內皮細胞和單核細胞表面具有高親和力結合位點，可以促進單核細胞趨化并促進脂質斑塊形成，在兩者的共同作用下，炎癥反應增強，脂質斑塊形成［20］。

本研究DS組血清N/OFQ與糖尿病病程、HbA1c水平呈正相關，而Lp?PLA2 與兩者無顯著相關，提示N/OFQ 可能是比Lp?PLA2 更為有效的預測糖尿病合并SMI的因子。進一步繪制ROC曲線并進行分析發現，與Lp?PLA2相比，N/OFQ預測SMI的靈敏度和特異度更高，提示N/OFQ 可以成為預測糖尿病合并SMI的有效指標。

綜上所述，糖尿病合并SMI 患者血清N/OFQ、Lp?PLA2 含量升高，降低糖尿病患者的炎癥反應程度以及 N/OFQ、Lp?PLA2 水平對合并 SMI 的患者有利。本研究的不足之處為樣本量有限，可能存在結果偏倚，比如，本研究結果顯示年齡不是糖尿病患者SMI 發生的危險因素，而國內外研究顯示年齡屬于不可改變的危險因素，可能與研究選擇的患者年齡范圍比較窄或病程相對較短有關。此外，N/OFQ、Lp?PLA2參與糖尿病合并SMI發生的分子機制還需進一步探索。