吸煙與≤45歲男性早發心肌梗死患者冠狀動脈病變程度的關系

楊亞男，高靜，李曉衛，馬靜，肖健勇，高明東，劉寅2，△

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的高致殘率和致死率給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔［1］。近年提出的早發心肌梗死（premature myocardial infarction，PMI）一般指男性≤55 歲，女性≤65 歲的心肌梗死［2］；而關于 45 歲以下PMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度及其危險因素的研究較少。天津市居民AMI總發病率有逐年下降趨勢，但45歲以下人群發病率仍逐年上升［3］。美國社區動脈粥樣硬化風險（atherosclerosis risk in communities，ARIC）隊列研究顯示，年輕人患AMI者越來越普遍，且1年全因死亡率接近10%［4］。與此同時，我國年輕人群冠心病的總體發病人數也明顯增加，尤其是男性［5］。

吸煙作為冠心病重要的危險因素，已被研究證實也是早發冠心病的主要原因［6?7］。中國疾病預防控制中心發布的2018中國成人煙草調查結果顯示，我國15 歲以上人群吸煙率為26.6%，男性吸煙率遠高于女性（50.5%vs.2.1%）。中國AMI 注冊登記（CAMI）研究顯示，我國≤55 歲的AMI 患者中，男性占88.9%，吸煙率明顯高于我國總體AMI 患者（70.1%vs.54.3%）［8］。本研究旨在探討吸煙與≤45歲男性PMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度的關聯，為我國中青年男性控煙宣教、降低PMI 發病率及致殘率提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續納入天津市胸科醫院2017 年3 月—2020 年8 月入院的AMI 患者。AMI 的診斷標準依據臨床指南推薦的標準［9］。本研究經醫院倫理委員會批準（2017KY?007?01），并于美國https://register.clinicaltrials.gov 注冊（注冊號：NCT03600259）。全部患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 男性，年齡≤45 歲，臨床首次診斷為AMI 且接受冠狀動脈造影（CAG）。最終納入283 例患者，其中279例CAG顯示有1個或多個冠狀動脈狹窄（狹窄程度≥50%），4例未見有意義的冠狀動脈管腔狹窄。

1.3 資料收集 在電子病歷中收集患者病史、實驗室檢查結果、介入診療資料等基線資料。以超聲心動圖評估左室射血分數（LVEF）。造影結果以定量冠狀動脈測量（QCA）進行評價，對血栓原因造成的冠狀動脈完全閉塞，也按照狹窄程度100%計算。根據2018 年歐洲心臟病協會/歐洲心胸外科協會（ESC/EACTS）心肌血管重建指南，以SYNTAX 評分評估冠狀動脈粥樣硬化程度。SYNTAX 評分是一種基于血管造影對冠心病復雜性和嚴重程度進行評分的客觀工具，其分值由病變的位置和嚴重程度決定。由3位經驗豐富的介入術者用www.syntaxscore.com上提供的計算器對每一個直徑≥1.5 mm、狹窄度≥50%的冠狀動脈病變進行評分。SYNTAX 評分＜23被視為低水平，SYNTAX評分≥23被視為中高水平［10］。

1.4 主要研究變量的定義 高血壓定義為曾經診斷過高血壓或入院收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg。糖尿病定義為既往診斷過糖尿病或正在服用降糖藥，或入院空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%。吸煙者被定義為入院前1年內吸煙的患者［11］。依據吸煙狀態分為吸煙組與不吸煙組。冠狀動脈單支血管病變定義為CAG顯示在左前降支、左回旋支或右冠狀動脈中僅有1 根血管的狹窄程度≥50%。冠狀動脈多支血管重度狹窄定義為多支血管病變中有≥1 根血管的狹窄程度≥99%。冠狀動脈無意義病變、多支病變、左主干重度狹窄及狹窄程度分級的定義參考相關研究（50%～＜70%為輕度狹窄，70%～＜99%為中度狹窄，99%～100%為重度狹窄）［12］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。吸煙與≤45歲男性PMI患者冠狀動脈病變程度的關聯分別以SYNTAX 評分≥23［10］、冠狀動脈多支血管重度狹窄為因變量，采用二分類Logistic 回歸分析。以雙側檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料 283例男性PMI患者中位年齡40歲，其中吸煙患者232例（82.0%）。吸煙組患者飲酒比例高于不吸煙組（P＜0.01）；2 組年齡、SBP、DBP，高血壓、糖尿病、冠心病家族史，腎功能不全、血脂異常率等差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of the clinical data of patients with PMI between the two groups表1 吸煙組與不吸煙組患者一般臨床資料比較

2.2 2 組患者實驗室指標、心功能及心肌梗死類型比較 與不吸煙組患者相比，吸煙組白細胞計數（WBC）、三酰甘油（TG）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL?C）、脂蛋白（a）高（P＜0.05）；肌酐（SCr）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）比例、超敏肌鈣蛋白T（hs?cTnT）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、LVEF、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）及高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）差異無統計學意義，見表2。

Tab.2 Comparison of the testing indexes and cardiac function between the two groups表2 吸煙組與不吸煙組患者實驗室指標、心功能及心肌梗死類型比較

2.3 吸煙組與不吸煙組冠脈病變特點及嚴重程度比較 283 例患者中冠狀動脈存在重度狹窄者211例（74.56%）。在單支和多支血管病變中，吸煙組重度狹窄病變的比例均高于不吸煙組。吸煙組患者SYNTAX評分顯著高于不吸煙組，且評分≥23分者比例也顯著高于不吸煙組。2組冠狀動脈病變類型及左主干重度狹窄比例差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of the severity of coronary lesions between the two groups表3 吸煙組與不吸煙組冠狀動脈病變程度比較

2.4 吸煙與≤45歲男性PMI患者冠狀動脈病變程度之間的關系 分別以是否SYNTAX 評分≥23 和冠狀動脈多支血管重度狹窄病變為因變量（是=1，否=0），以吸煙（是=1，否=0）、年齡、高血壓（是=1，否=0）、糖尿病（是=1，否=0）、冠心病家族史（是=1，否=0）、心肌梗死類型［STEMI=1，非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）=0］、TG、TC、VLDL 及 HDL?C 為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析。結果顯示，吸煙組患者SYNTAX 評分≥23 的風險是不吸煙組患者的3倍，糖尿病患者SYNTAX評分≥23的危險性較無糖尿病患者顯著升高，見圖1。吸煙、糖尿病和總膽固醇水平升高是冠狀動脈多支血管重度狹窄病變的獨立危險因素，見圖2。

3 討論

3.1 吸煙與PMI PMI患者作為冠心病的一個特殊群體，其危險因素、臨床特征及預后受到越來越多的關注。本研究結果顯示，吸煙與≤45 歲男性PMI 患者病變嚴重程度有關；≤45 歲男性PMI 患者有較高的吸煙率；吸煙者WBC及部分血脂指標較非吸煙者偏高，提示吸煙與全身性炎癥反應、脂質穩態的改變存在一定關系；糖尿病也是≤45 歲男性PMI 患者冠狀動脈存在重度狹窄病變的危險因素。

3.2 吸煙與冠狀動脈病變程度 Kim等［13?14］對無已知冠心病的患者進行了冠狀動脈CT 血管成像（CTA）檢查并進行相關分析，結果證實吸煙與存在斑塊和嚴重程度獨立相關且呈劑量依賴關系。我國一項對2 348 例冠心病患者（男性占70.6%）的研究中，吸煙組患者冠狀動脈病變范圍較彌漫，且血栓、完全閉塞、復雜病變比例明顯增高［15］。本研究證實≤45 歲PMI 患者吸煙與冠狀動脈病變嚴重程度有關。

3.3 吸煙與中青年動脈粥樣硬化 吸煙作為心肌梗死的危險因素，通過誘導血管舒縮功能障礙、擾亂脂質穩態、促進血管和全身炎癥反應、促進血液凝固和血小板活化等途徑影響動脈粥樣硬化的發生發展，并增加血栓性事件的發生率［16］。研究顯示，香煙煙霧提取物還能夠削弱血液高層流狀態對冠狀動脈血管內皮的保護作用［17］。一項基于141個隊列研究的薈萃分析表明，對于心血管疾病不存在安全的吸煙閾值［18］。同時，吸煙也被證實是降低冠狀動脈血運重建后死亡風險的最強的可改變因素［19］，在年輕人群中亦如此［7，20］。可見，吸煙的危害貫穿于 AMI的發生、發展及預后的全過程。因此，面對龐大的中青年男性吸煙群體，我國的控煙任務仍然任重道遠。

Fig.1 Risk factors associated with SYNTAX score ≥23圖1 SYNTAX評分≥23相關危險因素

Fig.2 Risk factors associated with coronary multi?vessel severe stenosis圖2 冠狀動脈多支血管重度狹窄相關危險因素

本研究存在一定的局限性，對吸煙狀況的評估來源于患者的自我報告，且缺乏二手煙暴露的信息，不能進行相關定量分析，可能存在一定偏倚。本研究中PMI 患者血脂異常史比例低，考慮與我國≤45歲人群相對較低的血脂異常發病率及我國居民對血脂異常的低知曉率［8］有關。本研究結果未顯示LDL?C 及HDL?C 與冠狀動脈病變嚴重程度之間的關聯，可能與樣本量有關，今后將繼續擴充樣本量，以期對此進行進一步的探索和考證。

總之，本研究顯示吸煙與男性PMI患者冠狀動脈病變嚴重程度有相關，這為我國中青年男性控煙宣教、降低PMI發病率及致殘率增加了新的證據。