雙臂間收縮壓差值與踝臂指數的相關性分析

李璐，王劍利，王丹，趙秀娟，王娜，吳壽嶺，陳朔華△

左右臂血壓值不同，被稱為上臂間血壓差異（inter?arm blood pressure difference，IAD）。Weinberg等［1?2］研究顯示IAD增加不僅與周圍血管疾病、高脂血癥、高血壓等導致動脈硬化的危險因素密切相關，而且是心腦血管疾病和全因死亡的重要預測指標。踝臂指數（ankle?beachial index，ABI）是踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，是一個簡便易行且有效的檢測下肢動脈疾病［3］、周圍動脈硬化的診斷指標，廣泛應用于心血管風險和死亡率的評估［4?5］。研究表明，ABI 降低可導致冠心病及腦卒中風險顯著增加［6?8］。有報道稱ABI受年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病等因素的影響［9?10］。但目前鮮有關于雙臂間收縮壓差值（inter?arm difference in systolic blood pressure，sIAD）與ABI 關系的研究。開灤研究（ChiCTR?TNRC?11001489）［11］始于 2006 年，每 2 年進行1次，是目前仍在進行的、以功能社區人群為基礎的心血管疾病危險因素調查研究，該研究提供動脈硬化及臂?踝脈搏波傳導速度資料，本研究使用這些資料分析雙臂間收縮壓差值與ABI之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006—2007年由開灤總醫院及其所屬10家醫院對開灤集團在職及離退休員工進行第1次健康體檢并收集相關資料。此后分別于2008—2009 年、2010—2011 年、2012—2013 年、2014—2015 年、2016—2017 年由開灤總醫院及所屬10 家醫院對同一人群分別進行第2、3、4、5、6 次健康體檢，并于2010—2011年體檢開始對部分員工進行動脈硬化檢測，同時獲取臥位四肢血壓和ABI，納入人群約占總人群的93.80%。本次研究采用研究對象首次測量ABI 的數據。納入標準：（1）參加2010—2018 年檢測且至少參加過1 次動脈硬化檢測者。（2）同意參加開灤研究并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 采用調查問卷的方法收集流行病學資料，包括研究對象的吸煙、飲酒、體育鍛煉情況，以及糖尿病、高血壓患病情況。吸煙：近1 年平均每天至少吸1 支煙；飲酒：近1年平均每日飲白酒（乙醇含量50%以上）100 mL，持續至少1年；體育鍛煉：鍛煉次數≥3次/周，持續時間≥30 min/次。

1.2.2 生化指標檢測 清晨7：00—9：00 抽取空腹肘靜脈血5 mL，分離并提取血清，用于生化指標檢測，包括血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）等。檢測統一用日立7600自動生化分析儀，由專業檢驗師操作。

1.2.3 血壓和ABI 測量方法 基礎收縮壓為使用臺式水銀柱血壓計測量的右側肱動脈血壓。ABI測量方法：采用歐姆龍健康醫療（中國）有限公司生產的BP?203RPE Ⅲ網絡化動脈硬化檢測裝置，檢查室室溫保持在22～25 ℃，測量前囑受試者不吸煙，休息5 min 以上，檢測開始時受試者保持安靜，去枕平臥，雙手手心向上置于身體兩側，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標志處對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標志位于下肢內側，袖帶下緣距內踝1～2 cm，對每位受試者重復測量2次，取第2次數據為最后結果。自動讀取四肢血壓和左右兩側ABI值，ABI 取最小值。根據2011 年美國心臟病學會基金會和美國心臟協會（ACCF/AHA）外周動脈疾病患者管理指南中建議ABI≤0.90［12］為異常值。sIAD為左右臂收縮壓差值的絕對值。

1.3 統計學方法 健康查體數據均由各醫院經統一培訓的專人錄入，通過網絡上傳至開灤總醫院計算機室服務器，形成Oracle 10.2數據庫。應用SAS 9.4進行統計學分析。正態分布計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布用M（P25，P75）表示，組間比較用非參數Wilcoxon 檢驗。計數資料用例（%）表示，率的比較采用χ2檢驗。采用多重線性回歸模型分析sIAD 與ABI 的關系。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況 見表1。2010—2018年完成動脈硬化測量者共49 615 例，ABI 值缺失者418例、sIAD值異常者51例、房顫病史者170例，最終符合納入標準的觀察對象48 976例。研究對象平均年齡（48.85±12.90）歲，sIAD≥15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）者 1 975 例（4.03%），平均年齡（51.91±12.71）歲 ，ABI 平 均 值 1.08±0.10，ABI≤0.9 者 2 050 例（4.19%）。男性組左/右上臂收縮壓值、左/右上臂舒張壓值、基礎收縮壓、體質量指數（BMI）、FBG、TG、TC、sIAD、sIAD≥15 mmHg者所占比例、ABI、吸煙、飲酒、體育鍛煉、高血壓病、糖尿病比例均高于女性組（P＜0.05）。

Tab.1 Comparison of health examination indexes of different gender groups表1 不同性別人群健康體檢指標比較

2.2 ABI的影響因素分析 以性別（男=1，女=0）、吸煙（是=1，否=0）、飲酒（是=1，否=0）、體育鍛煉（有=1，無=0）、sIAD、年齡、基礎收縮壓、BMI、FBG、TG、TC為自變量，ABI 為因變量進行多重線性回歸分析。模型1為單因素分析；模型2在模型1基礎上校正性別、年齡；模型3 在模型2 基礎上校正基礎收縮壓、BMI、FBG、TG、TC、吸煙、飲酒、體育鍛煉。結果顯示：sIAD 與 ABI 呈負向關聯，sIAD 每增加 1 mmHg，ABI下降0.006。年齡、性別、基礎收縮壓、BMI、體育鍛煉與ABI 呈正向關聯，FBG、吸煙與ABI 呈負向關聯（P＜0.05）。見表2。

Tab.2 Multivariate linear regression analysis of ABI influencing factors表2 ABI影響因素的多重線性回歸分析

2.3 不同性別人群ABI 的影響因素分析 在不同性別人群中，以吸煙（是=1，否=0）、飲酒（是=1，否=0）、體育鍛煉（有=1，無=0）、sIAD、年齡、基礎收縮壓、BMI、FBG、TG、TC 為自變量，以ABI 為因變量進行多重線性回歸分析，結果顯示：無論男性還是女性人群，sIAD 均與ABI 呈負向關聯（P＜0.05），sIAD 每增加1 mmHg，ABI分別下降0.006、0.005。在男性人群中年齡、BMI、飲酒、體育鍛煉與ABI 呈正向關聯，FBG、TC、吸煙與ABI 呈負向關聯（P＜0.05）；女性人群年齡、基礎收縮壓、BMI、體育鍛煉與ABI呈正向關聯，飲酒與ABI呈負向關聯（P＜0.05）。見表3。

2.4 不同年齡人群ABI 的影響因素分析 在不同年齡人群中（＜60 歲組，≥60 歲組），以ABI 為因變量，以性別（男=1，女=0）、吸煙（是=1，否=0）、飲酒（是=1，否=0）、體育鍛煉（有=1，無=0）、sIAD、基礎收縮壓、BMI、FBG、TG、TC為自變量進行多重線性回歸分析。結果顯示：不同年齡人群sIAD 均與ABI呈負向關聯（P＜0.05），sIAD 每增加1 mmHg，ABI 分別下降0.006、0.005。在＜60 歲人群中性別、基礎收縮壓、BMI、體育鍛煉與ABI 呈正向關聯，TG、吸煙與ABI呈負向關聯（P＜0.05）；≥60歲人群中性別、BMI、體育鍛煉與ABI呈正向關聯；基礎收縮壓、FBG、TG、TC、吸煙與ABI呈負向關聯（P＜0.05）。見表4。

3 討論

近年來，測量左、右兩臂血壓的要求已見于多個國家的高血壓指南。中國高血壓防治指南指出，首診時應當測量雙臂血壓，因為外周血管病可以導致左右兩側血壓的不同［13］。IAD能反映鎖骨下動脈和上臂動脈硬化，還有預測心腦血管病發病和死亡的價值［6，14］。而ABI是外周動脈疾病的診斷指標，并且能夠反映全身動脈硬化程度，與心腦血管疾病關系密切，ABI降低則心血管事件的發生率增高［15］。

本研究發現sIAD 與ABI 呈負向關聯，該結果與Kimura 等［16］對 1 090 例日本普通觀察人群進行的橫斷面研究發現的ABI 和IAD 呈負相關（r=?0.217）的結果相似。Clark 等［17］對94 例觀察對象進行的橫斷面研究也發現sIAD 和雙臂間舒張壓差值（dIAD）均與ABI呈負相關（r分別為?0.378、?0.225）。此外，該團隊對這些患者進行跟蹤隨訪，發現IAD 可預測外周血管疾病，IAD 值越大，患外周動脈疾病風險越高。關注sIAD 和ABI 的變化能提醒臨床醫生檢查受試者鎖骨下動脈和肱動脈狹窄、下肢血管堵塞及其他外周血管疾病的體征，并對其危險因素進行管理。此外，年齡、性別、基礎收縮壓、BMI、FBG、體育鍛煉、吸煙等危險因素與ABI 存在關聯。已有研究提出年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病等是ABI的危險因素［9?10］。

本研究發現，sIAD 與年齡和性別存在交互作用，為此將人群按照性別及年齡分層后進行多重線性回歸分析顯示，經性別分層后，sIAD與ABI依舊呈負向關聯，這說明sIAD 與ABI呈負向關聯不受性別的影響，且在男性人群中，這種關聯性更強。按照年齡分層后也發現，在不同年齡人群中，sIAD與ABI依舊呈負向關聯，在本研究中sIAD 與ABI的線性關系并不受男性女性和年齡的影響而變化。吳清夢等［18］對重慶地區22 886例健康體檢對象進行研究發現年齡、性別是影響ABI 異常的獨立因素。而我國社區老年隊列研究也發現，ABI 異常IAD≥10 mmHg 的危險因素［19］，與本研究結果類似。可見，不同地域和年齡人群中，sIAD與ABI的這種關系均存在。

Tab.3 Multiple linear regression analysis of ABI influencing factors in different gender groups表3 不同性別人群ABI的影響因素分析

Tab.4 Multiple linear regression analysis of ABI influencing factors in different age groups表4 不同年齡人群中ABI的影響因素分析

薈萃分析示，健康人群IAD一般不超過10 mmHg，篩查時IAD≥10 mmHg為異常指標，是鎖骨下動脈狹窄的預測指標［20?21］。然而產生臂間血壓差異的原因尚未完全明確，但目前有專家認為IAD 發生的直接原因是血流分布不對稱，由兩臂血管的解剖差異、血流動力學差異以及上臂動脈管腔等血管不對稱等造成的疾病所導致。IAD 增加與動脈粥樣硬化、大動脈炎和血管先天性發育異常等存在一定關聯［22］。然而，IAD 與ABI 均是基于血流動力學的病理生理學測量，測量值可以反映上肢和下肢是否存在明顯狹窄和血管僵硬，但不能確定狹窄部位和病變性質，也無法確定發生心血管事件的具體時間。因此，IAD增加使發生下肢血管狹窄的風險增加。

現階段國內對于sIAD 與ABI 關系的研究較少。本研究樣本量較大，篩查時研究對象依從性較好，對臨床具有指導性建議。但仍存在一定的局限性：（1）本研究人群由于存在選擇偏倚，導致＜60歲組人數較多，≥60 歲人群較少。（2）本研究僅基于開灤研究人群進行觀察分析，不足以代表所有人群，研究結果有待于在全國人群中進一步驗證。（3）本研究為橫斷面研究，僅發現兩者存在負向關聯，其因果關系需在隊列研究中進一步探究。

綜上所述，sIAD 與 ABI 呈負向關聯，sIAD 增加是ABI 下降的危險因素，兩個因素單獨用于評估和診斷并不全面，因此綜合sIAD 與ABI 的線性關系，可為預防周圍動脈疾病以及心腦血管疾病的發生和發展提供幫助。