磁共振多掃描技術對短暫性腦缺血病變的診斷價值

萬 文 馬鵬程 周 瑞△ 王 晉 鄔 剛 彭桂蘭 馬立柔

1）昆明市延安醫院，云南 昆明650051 2）云南省心血管疾病重點實驗室（2018DG008），云南 昆明650051

短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）傳統定義是頸動脈或椎基底動脈發生短暫性供血不足引起局灶性腦血液循環障礙，以反復發作的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙為特點，癥狀和體征約在24 h 內消失，多在體位改變、活動過度、頸部突然轉動或屈伸等情況下發病。一般無意識障礙，歷時5～20 min，可反復發作，以往影像學無特異性檢查方法，臨床醫生對TIA的診斷也難以確診。TIA好發于50～70 歲，男性多于女性，患者常伴高血壓、糖尿病、心臟病、動脈粥樣硬化等腦血管病的危險因素［1］，所以有學者提出TIA 可能是急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的重要危險因素［2］。文獻報道，TIA后7 d內腦卒中發生率8%～10.5%，90 d內為10.5%～14.6%［3-4］。研究發現，對發病24 h內的TIA患者及早進行治療，可將90 d內的腦卒中風險降低80%［5］。

TIA的發病機制尚不明確，可能與炎癥因子或因動脈斑塊引起血管狹窄進而導致腦血流灌注減低有關，這與腦梗死發生機制大致相同［6］。但由于常規影像學檢查并不能反映腦實質血流灌注情況，無法作出有效評價，判斷血管是否良好成為唯一的診斷依據［7］。顱內動脈評價可通過磁共振血管造影術（magnetic resonance angiography，MRA）、CT 血管造影術（CT angiography，CTA）及數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實，又因CTA 和DSA 存在一定的藥物過敏及射線輻射危險，本研究采用MRA 對血管作出評價。診斷標準：（1）發病突然；（2）腦或視網膜局灶缺血癥狀；（3）持續時間不超過1 h；（4）恢復后不留后遺癥；（5）反復發作。實際臨床工作中難以對TIA作出判斷，在某些被臨床診斷為TIA 患者中存在頭顱DWI 散在的高信號，說明單純的DWI及MRA檢查結果容易造成假陰性，這些病灶被稱為短暫性癥狀伴梗死（transient symptoms with infarction，TSI）［8］。TSI是指具有TIA的癥狀并在24 h 內消失，但頭顱DWI 存在異常信號。隨著磁共振技術的不斷發展，新穎的影像技術應用于臨床工作，本研究除采用DWI外，還采用動脈自旋標記技術（arterial spin labeling，ASL）對TIA 患者進行研究，所有MRI 掃描序列均為無創傷、無輻射檢查方式。本研究回顧性分析昆明醫科大學附屬延安醫院TIA患者的臨床資料，結合影像圖像評價各檢查序列的TIA特點，有助于臨床醫生對TIA作出早期診斷、早期治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析昆明醫科大學附屬延安醫院2018-08—2020-06 就診的TIA 患者43 例，其中男28 例，女15 例，年齡41～72（58±8.9）歲。納入病例的診斷均符合《短暫性腦缺血發作中國專家共識（2011）》標準：（1）表現為一過性神經功能缺損（肢體麻木無力、言語障礙、眩暈、構障障礙等），恢復期無遺留神經癥狀；（2）DWI 檢查結果為陰性；（3）癥狀發作到接受MRI檢查時間在24 h內；（4）既往無大面積腦梗死、腦出血病史。

1.2 數據采集及掃描方法 采用德國西門子Siemens 1.5T超導磁共振掃描儀，頭頸聯合正交線圈，所有對象取仰臥位，頭部兩側固定，以減少患者不自主運動產生的偽影。圖像采集首先進行磁共振彌散加權（diffusion weighted imaging，DWI）掃描，以明確不存在新發腦梗死，后進行MRA圖像掃描以評估血管情況，最后行3D-ASL 掃描。圖像采集完成后，將數據載入西門子后處理工作站，ASL 感興趣區（region of interest，ROI）選擇顯示病灶最大層面圖像作為數據采集層面。

1.3 圖像處理 ASL圖像處理在西門子后處理工作站中重建出CBF圖像，在病灶區域內選擇2個感興趣區（region of interest，ROI），再在對側鏡像位置選擇2個ROI，每個ROI 所包含的像素及面積保持一致，ROI面積0.39 cm2。記錄數值并計算平均數值，所有病人MRA、ASL、DWI圖像由兩位影像科有豐富閱片經驗的醫生分別閱讀解析，對同一方法兩位醫師的測量結果進行組內相關系數（ICC）分析，以ICC＞0.75認為可重復性好，有不同意見時，進一步商議達成一致意見。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組比較采用獨立樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩名影像醫師分別測量結果的一致性檢驗顯示結果可重復性好，血管狹窄、閉塞及DWI 圖像陽性結果ICC 值 為1，ASL 灌注減低 結 果ICC 值 為0.82，43 例患者中30 例腦血流量較自身對側減低，檢出率69.76%，血管狹窄、閉塞36 例，血管均為大腦中動脈M1 段病變（圖1），檢出率83.72%，MRA 無異常7例，但其中2例出現低灌注（圖2）。MRA聯合ASL 檢出率88.37%（表1），高于MRA 和ASL 的單一技術。ASL與自身對側CBF值對比差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

3 討論

圖1 患者 女，50歲，常規MRI未見異常，MRA示右側大腦中動脈局部狹窄，右側相應區域CBF減低Figure 1 Female patients，50 years old，conventional MRI did not see unusual，MRA in local stenosis of right middle cerebral artery，the right side of the regional CBF decrease accordingly

圖2 患者 女，59歲，常規MRI、MRA均未見異常，左側大腦半球CBF減低Figure 2 Female patients，59 years old，conventional MRI and MRA are no exception，the left hemisphere CBF decrease

表1 MRA、ASL應用情況比較（n）Table 1 Comparison of MRA and ASL applications （n）

表2 CBF自身對照統計分析（±s）Table 2 CBF self-control statistical analysis （±s）

自身對照P值CBF值ASL患側49.41±3.06健側50.44±1.72 0.02

男性TIA 發病率高于女性，與年齡呈正相關［9］。本次研究所收集患者男性多于女性，平均年齡58歲。1951年美國醫師FISHER首次提出TIA的概念，后經多次修改，仍然缺少客觀診斷依據，目前TIA的臨床診斷標準采用ABCD2 的評分［10］，但此方法主觀性太強。隨后2009年美國腦卒中協會再在腦卒中上發表了TIA的新定義，新定義指出TIA的持續時間不再作為臨床診斷的關鍵依據，而特別指出是否存在新發腦梗死才是TIA和腦卒中的區別所在［11］。根據以上定義TIA診斷的關鍵在于是否存在腦梗死，而腦梗死的診斷金標準是磁共振彌散加權成像，從而反映出影像學檢查在TIA診斷中能提供有效客觀的依據，臨床醫師也逐漸認識到影像學的重要性。國內2011年的TIA專家共識也提倡采用影像學檢查的方法，本研究收集的所有資料均有完整影像學檢查資料，多位患者影像學資料均有不同程度陽性結果。最新研究指出，血栓調節蛋白可能與TIA有關［12］，其發生腦梗死腦后血栓調節蛋白高于非腦梗死患者，可以提示腦缺血的發生往往預示著腦梗死的發生，可能是腦梗死發生的最危險的獨立因素之一。本研究43 例患者中灌注減低占69.76%（30/43），其中3 例較對側減低50%以上，占灌注減低患者的10%（3/30），其中1例發作頻率較其他42例患者高，而TIA的發作頻率與腦梗死的發生率呈正相關，因此這位患者發生腦梗死的概率較大，TIA 作為腦梗死的重要前兆，積極加強TIA的防治對降低腦梗死的發病率具有重大意義［13］。

近年來隨著影像檢查水平的逐步提升，MRI 高級序列的廣泛應用可以發現部分TIA患者的特殊影像學表現，ASL 主要是以血液中水分子作為內源性示蹤劑，在某一標記層面進行脈沖標記，經過一段時間后采集圖像，從標記到圖像采集的時間被稱為標記后延遲時間（posted labeling delay，PLD），這個是重要參數，時間過早或過晚都無法采集到有效圖像。劉聰等［14］研究認為標記時間在1.5 s 時較2.5 s 有較高的病灶檢出率。本研究中部分病例采用1.5 s的標記時間，并未采集到灌注信號，所采用的西門子1.5T磁共振將PLD設定到1 990 ms才能采集到有效灌注圖像，可能是所使用的設備不同，各廠家對標記時間的設置參數不同所致。高分辨率磁共振血管壁成像可對TIA 是否能夠發展成為AIS 方面作出更精確預測，責任血管是否有狹窄及動脈斑塊的形成是灌注減低的基礎，是TIA發展成AIS的關鍵［15-16］，但高分辨磁共振血管壁成像對硬件要求高，患者需密切配合，掃描時間較長，重復性較差，而且也有學者指出動脈狹窄不一定伴腦血流量減低，因此，根據血管狹窄程度判定腦血流量尚存在爭議。本文25 例有MRA 圖像狹窄，其中13例ASL顯示灌注無減低，說明可能存在側支循環形成，7例MRA無狹窄患者中2例出現腦灌注減低，說明單純的MRA 圖在診斷TIA 中存在假陰性，需要MRA、ASL 共同判定。其中1 例患者工作時突然暈倒，排除低血糖后立即行MRA、DWI及ASL檢查，發現右側大腦中動脈狹窄，相應區域腦灌注減低，而其他7 例MRA 無異常的患者中腦灌注卻有減低，可能是因圖像采集時間與發病時間相近。ASL灌注掃描技術與臨床常用的CT 灌注技術（CT perfusion，CTP）相比，CTP 掃描至少10 組圖像，增加了患者輻射劑量，在掃描過程中還需注射常規劑量的雙倍碘對比劑，而藥物的注射必然帶來過敏的風險，磁共振ASL 以無輻射、無藥物過敏風險受到臨床醫師的青睞。根據標記方式的不同可分為連續式ASL（continuous ASL，CASL）和脈沖式ASL（pulsed ASL，PASL）［17］，目前臨床采用較多的技術是3D-PCASL技術，其結合了CASL 和PASL 優點，具有灌注均勻、高SNR 信噪比、低SAR 值等特點［18-20］。3D-ASL掃描速度快，本研究中掃描時間為3 min 12 s，且克服了磁敏感偽影，提高了圖像信噪比和標記效率，灌注圖像更均勻，全腦信號采集時更穩定［21-22］。

本研究廣泛采用ASL 掃描技術，但只能獲取rCBF 一個數據，無法與磁共振灌注成像（PWI）相比較（能獲取CBV、MTT及TTP）。研究表明ASL與PWI所得出的CBF數據具有良好的相關性［23］。但其無需對比劑的優勢避免了藥物帶來的過敏風險，又能明確腦組織的灌注信息，與MRA 聯合可對TIA 的診療提供客觀、可靠的幫助，然而多PLD對TIA的檢測率差異有統計學意義［24-27］，有關多PLD的檢測需進一步深入研究。