視頻腦電圖對重癥病毒性腦炎合并癲癇持續狀態患兒的腦功能評價

臧玉萍 孫雅靜 蘇 軍 嵇 朋△

1）鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院，河南 鄭州450053 2）鄭州市第三人民醫院 河南大學腫瘤醫院，河南 鄭州450000

病毒性腦炎是指由于病毒感染引起的腦實質和腦膜急性炎癥的過程［1-3］，其臨床表現無特異性，可表現為發熱、感覺中樞不同程度改變，伴或不伴局灶性神經功能缺損和（或）癲癇發作［2］。重癥病毒性腦炎常并發癲癇，其中癲癇持續狀態（status epilepticus，SE）［4］為常見形式。根據發作形式SE 又分為驚厥性癲癇持續狀態（convulsive status epilepticus，CSE）和非驚厥性癲癇持續狀態（non-convulsive status epilepticus，NCSE）。越來越多的證據表明，病毒性腦炎出現癲癇發作及癲癇發作的腦電形式均可能與預后不良有關［5-7］，而常規腦電圖記錄時間短，常難以捕捉到異常放電，視頻腦電圖（video electroencephalogram，VEEG）彌補了常規腦電圖的缺陷，提高了癲癇診斷的陽性率，并提供了腦功能數據。VEEG監測對重癥兒童癲癇持續狀態的早期識別有重要意義，并對臨床治療方案選擇提供資料，因此應提高VEEG在重癥病毒性腦炎患兒中的應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017-03—2020-07 河南省兒童醫院收治的重癥病毒性腦炎患兒98 例，排除臨床資料不完善史1 例，既往癲癇病史1 例，其他原因引起的腦炎或腦病2 例，最終入組94 例。收集所有入組患兒的人口學資料如年齡、性別、臨床癥狀、既往史、普通腦電圖及視頻腦電結果等信息。

納入標準：（1）年齡≤12歲；（2）急性或亞急性發作；（3）符合重癥病毒性腦炎的診斷標準［8］，且無細菌，結核桿菌或真菌感染的跡象；（4）患兒家屬自愿加入本研究并簽署知情同意書。

排除標準：（1）年齡＞12歲；（2）臨床資料不完整的患者；（3）既往有癲癇史、行多次腦電圖監測者；（3）被診斷出患有其他嚴重疾病，如惡性腫瘤、中樞神經系統以外的嚴重感染，嚴重的器官功能障礙；（4）患有由艾滋病引起的中樞神經系統疾病，包括弓形蟲病、隱球菌性腦膜炎和與HIV 有關的腦病；（5）繼發于其他因素的腦病患者，包括敗血癥、化膿性和非感染性因素，如毒性或代謝性疾病；（6）由其他原因引起的腦炎患者，如自身免疫性腦炎和中樞神經系統血管炎。

1.2 方法 應用美國尼高力公司生產的Nicolet Monitorn腦功能監護儀，按國際10/20系統放置至少8個記錄電極：額極FPl、FP2，中顳T3、T4，中央C3、C4，枕區O1、O2，雙側耳垂放置參考電極A1（左）、A2（右），地線放置于額極中點（FPz）。VEEG監測同時記錄ECG。頭皮先用95%酒精脫脂，再用磨砂膏脫脂，盤狀電極涂抹適量導電膏，用膠布固定于頭皮。參數設置：低頻濾波0.5 Hz，高頻濾波30 Hz，時間參數0.3 s，走紙速度3 cm/s，敏感性20～100 μV/mm，記錄時間24 h。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計分析，對非正態分布的數據采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 共收集98 例重癥病毒性腦炎患兒，排除4 例不符合入組標準的患兒，入組94 例，男49 例，女45 例，其中CSE 組男39 例，女26 例；NCSE組男10 例，女19 例，年齡14 d～12 歲。其中首發癥狀為發熱83 例，抽搐53 例，同時伴意識障礙、頭痛等神經系統癥狀67 例。癲癇發作病程最短4 h，最長13 d。其中，重癥病毒性腦炎合并CSE 65 例，死亡15 例；NCSE 29 例，死 亡7 例。＜1 歲40 例（42.5%），死亡9 例（22.5%）；1～3 歲14 例（14.9%），死亡4 例（21.1%）；3～6 歲21 例（22.3%），死亡4 例（19.0%）；＜6歲19例（20.2%），死亡5例（26.3%）（圖1）。＜1 歲者SE 發病率最高，但各年齡段病死率差異不大。CSE 組和NCSE 組病死率比較差異無統計學意義（P=0.911）。

圖1 重癥病毒性腦炎合并癲癇持續狀態各年齡組占比及病死率Figure 1 The proportion of each age groups in severe viral encephalitis with status epilepticus and fatality rate in each age groups proportion

2.2 VEEG 結果 94 例中背景活動為彌漫性慢波和（或）局灶性慢波88 例（CSE 61 例，NCSE 27 例），交替圖形3 例（CSE 3 例），低電壓2 例（CSE 1 例，NCSE 1 例），周期性放電1 例（NCSE 1 例）；間歇期有癲癇樣放電39 例（CSE 24 例，NCSE 15 例）。見圖2、圖3。

3 討論

圖2 患兒男，2歲3個月，以間斷抽搐伴意識障礙，發熱5 h為主訴入院，入院診斷：病毒性腦炎，癲癇持續狀態。入院后患兒意識逐漸恢復，于入院第3天行床旁VEEG監測，結果示全區2～5 Hz的混合慢波活動持續發放，其間可見多量快波活動。未監測到癇樣波及臨床發作事件Figure 2 The child was 2 years and 3 months old. He was admitted to the hospital with intermittent convulsions with consciousness disturbance and fever for 5 hours. The admission diagnosis: viral encephalitis, status epilepticus. After admission,the children’s consciousness gradually recovered, and bedside VEEG monitoring was performed on the third day of admission. The results showed that the mixed slow wave activity of 2 to 5 Hz continued to be emitted in the whole area, and a lot of fast wave activities were seen during the period. No epileptiform spread to clinical seizures

圖3 患兒男，6歲2個月，以間斷發熱11 d，抽搐8 d，機械通氣6 d為主訴入院，抽搐后意識不能恢復，既往無抽搐史。入院診斷：重癥病毒性腦炎，癲癇持續狀態。視頻腦電圖結果：彌漫性慢波背景，監測到百余次臨床發作。A～C為一次臨床發作過程的片斷，歷時約79 sFigure 3 The patient was 6 years old and 2 months old. He was admitted to hospital with intermittent fever for 11 days,convulsions for 8 days, and mechanical ventilation for 6 days. He could not recover consciousness after convulsions and had no history of convulsions. Admission diagnosis: severe viral encephalitis, status epilepticus. Video EEG results: diffuse slow wave background, more than a hundred clinical attacks were detected. A-C is a clinical episode, which lasted about 79s

病毒性腦炎是兒科常見的中樞神經系統疾病，臨床表現為發熱、頭痛、意識障礙、癲癇發作和腦膜刺激征等神經系統癥狀［1-3］。重癥病毒性腦炎引起急性腦組織損傷，腦細胞水腫、壞死、炎性細胞的浸潤等病理變化影響了神經細胞的通透性和正常功能，產生異常放電，引起繼發性癲癇發作［9-13］，其中SE 為常見形式。SE 是一種以持久或頻繁癲癇發作不止伴間歇期意識障礙為特征的中樞神經系統疾病［14-15］，病情兇險，病死率高，預后較差［16-18］。本組患者均為急性起病，以發熱或抽搐為首發癥狀，伴中樞神經系統癥狀，入院診斷為急性病毒性腦炎、驚厥持續狀態或癲癇，且發病前均無癲癇病史。本研究發現重癥腦炎合并SE 患兒，＜1 歲者SE發病率最高，但各年齡段病死率差異不大，這與ZHAO［19］研究報道的數據接近。流行病學調查顯示，SE 的發病率每年（10～41）/10 萬，總病死率約20%［20］，15 歲以下兒童SE 發病率高達4%～8%［21］，1 歲以下嬰兒SE 發病率更高［22］，本研究結果符合流行病學規律。

根據發作形式SE 又分為驚厥性癲癇持續狀態（CSE）和非驚厥性癲癇持續狀態（NCSE）。CSE發作伴有運動成分，表現為軀體和肢體的強直和（或）抽搐（全面性及部分性），出現異常癥狀體征、意識障礙或精神、認知障礙時伴有癲癇發作期腦波的改變，臨床上診斷并不困難；而NCSE是缺乏全身驚厥表現的癲癇持續狀態，主要表現為意識、反應、精神、行為、認知等。因其缺乏相關的臨床體征常被忽略，容易漏診誤診。據報道NCSE 占臨床各種不能解釋的意識障礙1/3［23-26］，診斷高度依靠腦電圖監測。CSE 組和NCSE 組病死率比較差異無統計學意義，NCSE 同CSE 一樣嚴重影響患兒預后，若不能及時識別NCSE，可能延誤治療，給患兒帶來更嚴重的預后，因此應早期識別，早期治療。病毒性腦炎合并癲癇發作者，再發風險增加22倍，而未合并癲癇發作者，再發風險增加10倍［27］。癲癇持續發作5 min 以上就可能造成大腦不可逆性損傷［28］。本研究發現，重癥病毒性腦炎合并SE的病死率為26/94例（27.6%），因此對于癲癇發作，尤其SE 應盡早應用VEEG，及時發現，盡早治療，提高患兒生存率，改善其預后。

癲癇是一種發作性疾病，腦電圖的異常放電和臨床發作具有不確定性，在短時間的REEG記錄中很少有機會捕獲到異常放電。VEEG 彌補了普通腦電圖的缺點，延長了腦電圖的記錄時間，并通過錄像觀察發作時的臨床表現，與同步腦電圖記錄數據進行對照分析，可以準確掌握病人在各時間段的狀態及相應的腦電圖變化，可提高癲癇的診斷率。腦電圖是臨床上最常用的腦功能監測手段，具有安全、易行、價格低、重復性好且準確性較高等特點，并能完成床旁長時間監測，尤其對發作性事件的監測，有著無法替代的地位。有研究表明腦電圖反映腦功能改變的時間要早于腦磁共振成像檢查與腦脊液檢查，其異常率也遠高于腦脊液檢查［29-32］。據報道，腦電圖背景異常較重的患者比輕度或中度背景異常的患者短期預后較差，本研究納入均為重癥病毒性腦炎合并SE的患兒，其腦電背景多為彌漫性慢波和（或）局限性慢波，均為重度異常腦電背景，患兒預后差，病死率高，但無法與輕、中度異常者比較。有些腦電圖背景特征具有預后意義。多項研究表明，爆發抑制、過度間斷、嚴重衰減、低電壓、周期性或多灶性癲癇樣放電與不良預后相關［33-35］。相反，腦電圖隨時間的快速改善、正常的睡眠模式、與預后良好相關［36-37］。交替圖形表明腦電背景處于轉變時期，可能向爆發抑制、過度間斷等提示預后不良的腦電背景轉換［38］，需要密切關注病情變化，再次復查腦電圖了解情況。本研究發現背景活動為低電壓者均死亡，與上述報道結果相符。

近年來隨著VEEG 監測技術在PICU 的應用，VEEG在兒童癲癇持續狀態診治中發揮重要作用，在兒童重癥監護病房的NCSE 患者中尤為重要。因這些患兒臨床沒有明顯的運動癥狀，僅有意識、精神、行為、認知障礙的改變，僅靠臨床觀察很容易漏診誤診。本研究發現VEEG掌握了癲癇發作的腦電數據，不僅可以提高癲癇發作的陽性診斷率，而且可以區分癲癇發作的形式，判斷預后，為臨床診治提供可靠證據，改善結局，縮短住院時間和減少住院費用。VEEG僅用到住院總費用的1%［4］，因此應推廣VEEG監測技術的應用。