孤立性眩暈起病的后循環(huán)缺血性腦卒中患者臨床分析

李 雙 李中巖

阜新市中心醫(yī)院，遼寧 阜新123000

缺血性腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率及致死率高等特點(diǎn)。其臨床嚴(yán)重程度取決于受累病灶的面積和部位，其中尤以大面積缺血性腦卒中和后循環(huán)缺血性腦卒中預(yù)后不佳。相對于大面積缺血性腦卒中而言，后循環(huán)的缺血性腦卒中患者診斷起來比較復(fù)雜，對于僅有眩暈的患者，無法通過臨床表現(xiàn)確定其是中樞性眩暈還是周圍性眩暈［1-3］，且病情一旦加重，會給患者的身體和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。孤立性眩暈可作為后循環(huán)缺血腦卒中的唯一表現(xiàn)，而不伴隨其他相關(guān)的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀［4-6］，如不早期識別并及早干預(yù)治療，可能出現(xiàn)不良結(jié)局。本研究以阜新市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的13例以孤立性眩暈起病的后循環(huán)缺血性腦卒中患者為研究對象，對其起病形式、臨床表現(xiàn)、磁共振特點(diǎn)、預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，旨在提高臨床醫(yī)生對于該病的診治水平，該類患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析阜新市中心醫(yī)院2018-08—2019-08 收治的以孤立性眩暈起病的后循環(huán)缺血性腦卒中13 例患者的臨床資料，其中男9例，女4 例；年齡42～77 歲，平均57.5 歲。見表1。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。13例患者均通過行磁共振DWI確診為后循環(huán)腦卒中，并行頭MRA或CTA等血管檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）以急性眩暈起病或表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，可伴惡性、嘔吐、平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)及眼震；（2）初診時(shí)經(jīng)詳細(xì)的問診與體格檢查，不伴有局部神經(jīng)功能缺損癥狀及體征，除外良性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等周圍性眩暈疾病，且除外貧血、甲狀腺疾病等其他系統(tǒng)性疾病所導(dǎo)致的頭暈；（3）經(jīng)頭顱CT 或MRI、DWI 檢查確診為急性小腦梗死和或腦干梗死。

2 結(jié)果

本組13例患者中5例患有糖尿病，6例患有高血壓，3例既往有腦梗死史，1例有腦出血史，吸煙史11例，飲酒史8 例，無危險(xiǎn)因素1 例。全部以眩暈為首發(fā)癥狀，3 例為勞累誘發(fā)，1 例飲酒后誘發(fā)，2 例到過高海拔地區(qū)，2例表現(xiàn)為固定轉(zhuǎn)頸姿勢誘發(fā)，5例發(fā)作無明顯誘因；表現(xiàn)為典型旋轉(zhuǎn)性眩暈9例，非旋轉(zhuǎn)性眩暈（頭暈）4例，13例患者均表現(xiàn)為頭暈或眩暈，其中單純頭暈者2例，伴嘔吐10例，伴出汗4例，伴排便者1例，走路不穩(wěn)7例，頭疼3例。其中2例患者表位為良性位置性眩暈。13 例患者均行磁共振檢查，DWI均出現(xiàn)責(zé)任病灶，其中腦干梗死5 例，小腦梗死8例。10例MRA或CTA存在椎基底動脈＞50%以上的狹窄。見圖1～3。13 例后循環(huán)缺血性腦卒中患者均以孤立性眩暈起病，在治療上給予雙重抗血小板、強(qiáng)化降脂、中藥改善腦供血治療，10例患者預(yù)后良好，3例患者病情逐漸進(jìn)展，預(yù)后不佳，其中死亡1例。

圖1 磁共振彌散成像可見右側(cè)小腦半球高信號為新發(fā)梗死病灶Figure 1 MRI diffusion imaging shows that the right cerebellar hemisphere hyperintensity is a newly infarcted lesion

圖2 MRA可見椎基底動脈存在嚴(yán)重狹窄及閉塞Figure 2 MRA shows severe stenosis and occlusion of the vertebrobasilar artery

圖3 磁共振彌散成像可見右側(cè)腦橋高信號為新發(fā)梗死病灶Figure 3 MR diffusion weighted imaging showed that the right pontine hyperintensity was a new infarct

3 討論

孤立性眩暈主要表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性的眩暈，可伴有自主神經(jīng)功能障礙如惡性、嘔吐、出汗、心慌等癥狀，但無局灶性神經(jīng)功能受損表現(xiàn)如肢體麻木、無力、復(fù)視、構(gòu)音障礙等，臨床需排除精神心理學(xué)頭暈以及全身疾病相關(guān)性頭暈［7-10］。孤立性眩暈多見于前庭周圍性疾病，部分見于后循環(huán)缺血性腦卒中，前者不會危及生命，但后者一旦眩暈多見于加重，可能會帶來嚴(yán)重不良后果，這也是本研究的初忠。本文13 例患者均為急性起病，符合缺血性腦血管病的特點(diǎn)，但部分患者為慢性起病，可能與樣本量少，又為回顧性分析有關(guān)。本文13例患者中，平均年齡57.5歲，大部分患者有吸煙、飲酒史及動脈硬化情況，糖尿病及高血壓的患者占總數(shù)的50%以上，再發(fā)腦卒中患者4 例，僅1 例無危險(xiǎn)因素，可見動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥為后循環(huán)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素［11-15］。

孤立性眩暈性的后循環(huán)缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)很不典型，主要表現(xiàn)為眩暈，無特異性，所以容易誤診及漏診。本文13 例患者中3 例在發(fā)病后3 d 內(nèi)逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難及肢體活動不靈等癥狀。雖然已經(jīng)出現(xiàn)了有定位意義的癥狀和體征，但此時(shí)腦組織已經(jīng)出現(xiàn)不可逆的損害。由此可知，孤立性眩暈性的后循環(huán)缺血性腦卒中疾病早期癥狀輕，給予早期治療，防止腦缺血壞死區(qū)面積的擴(kuò)大，可以改善預(yù)后。一旦治療不及時(shí)，或藥物控制不佳，癥狀會逐漸進(jìn)展，造成不良結(jié)局［16-20］。

頭部CT 檢查是診斷腦血管病時(shí)必備的檢查手段，其優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、方便、快捷，但對于病灶的顯示基本是在患者發(fā)病24 h后，同時(shí)其對于腦干、小腦的病灶顯示不佳。而孤立性眩暈患者的病灶恰恰多出現(xiàn)在腦干及小腦部位，且大部分病灶較小，所以應(yīng)用頭部CT 發(fā)現(xiàn)孤立性眩暈性的后循環(huán)缺血性腦卒中具有一定難度，容易漏診。磁共振彌散加權(quán)成像采用回波平面成像技術(shù)，通過對病理狀態(tài)下水分子布朗運(yùn)動的測量，可以在發(fā)病2 h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)缺血病灶，對本病的診斷具有很高的價(jià)值，而且能早期發(fā)現(xiàn)，敏感率很高，本文患者磁共振彌散加權(quán)成像均為高信號。孤立性眩暈患者椎基底動脈均存在一定程度的狹窄，甚至閉塞。本研究13 例患者中10 例MRA 或CTA 存在椎基底動脈＞50%的狹窄。GULLI 等［21-23］認(rèn)為，椎基底動脈狹窄是后循環(huán)卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以在早期考慮到孤立性眩暈為后循環(huán)缺血性腦卒中時(shí)，一定要盡早行頭頸部血管檢查，如椎基底動脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞，必須積極處理，防止病情進(jìn)展。孤立性眩暈為表現(xiàn)的后循環(huán)缺血性腦卒中大部分預(yù)后良好，但仍有部分椎基底動脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者表現(xiàn)為進(jìn)展性腦卒中，預(yù)后不佳［24-27］。TARNULZER 等［28-32］報(bào)道，20%后循環(huán)腦梗死DWI 為陰性，此時(shí)可以聯(lián)合使用灌注加權(quán)成像，DWI-PWI 出現(xiàn)不匹配時(shí)，應(yīng)高度懷疑急性腦梗死，二者聯(lián)合使用可使早期急性缺血性腦卒中的準(zhǔn)確率提高到97.5%［33-34］。如無灌注加權(quán)成像，一定要結(jié)合患者危險(xiǎn)因素和椎基底動脈的血管情況，進(jìn)行綜合評定，做出準(zhǔn)確判斷。

雖然孤立性暈眩經(jīng)過正規(guī)的抗血小板、強(qiáng)化降脂、改善腦供血治療后預(yù)后較好，但存在高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，可能為腦組織發(fā)出的預(yù)警信號［35-38］。因此必須盡快行頭磁共振檢查及其他血管檢查，早期診斷，早期干預(yù)，防患于未然。