中美癌痛診療指南藥學對比解讀

李 慧 饒躍峰

1.浙江省紹興市柯橋區中醫醫院藥劑科，浙江紹興 312030；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院藥學部，浙江杭州 310000

癌癥治療中的患者有超過30%出現疼痛[1]，而進展期的癌癥患者疼痛的發生率接近70%，其中約1/2 為中度至重度疼痛[2]。有研究發現，基層醫務人員對癌痛診療規范知曉率低，面對各類權威癌痛指南缺乏專業認識，在制訂個體化癌痛診療方案方面存在一定困難[3]。原國家衛計委于2018 年對2011 版《癌癥疼痛診療規范》進行修訂，發布2018 版《癌癥疼痛診療規范》[4]。2020 年1 月美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）發布了2020 版《成人癌痛臨床實踐指南》[5]，內容相對于2019 年版亦進行了更新調整[6]。基于中美兩國在阿片藥物消耗量、對待阿片類藥物觀念及藥物濫用程度等方面的差異，中美兩國的指南在癌癥疼痛評估方式、癌癥疼痛程度分級、癌痛用藥方案及藥物不良反應防治方面的建議均有不同[7-9]。因此，本文擬對中美兩國最新版癌痛診療指南進行藥學方面的對比解讀，為廣大基層臨床醫師制訂個體化癌痛藥物治療方案時提供參考依據[10]。

1 癌癥疼痛診斷標準

國際疼痛研究協會（IASP）將疼痛定義為一種與實際或潛在組織損傷相關或其帶來的不愉快的感覺或情感經歷[11]。

1.1 癌癥疼痛評估差異

我國癌痛診療規范強調合理、有效進行止痛治療的前提是癌痛評估的規范化，在應用過程中按照量化、常規、動態和全面的原則進行，應當在患者入院8 h內對其是否存在疼痛及疼痛情況作首次評估，著重對患者近24 h 內最嚴重和最輕微的疼痛程度進行量化[12]。在患者入院24 h 內進行全面評估，主要指對疼痛部位、性質、程度及止痛治療情況進行全面評估。治療過程中進行持續性動態評估，針對需要劑量滴定阿片類藥物的癌痛患者，建議持續關注疼痛變化，做好動態評估并及時記錄用藥種類、疼痛程度及病情變化[13]。

NCCN 癌痛指南則指出，在每次接觸癌痛患者時均需進行常規疼痛篩查，如果無痛則繼續觀察，如果存在疼痛則需進行常規疼痛評估，內容包括疼痛的強度和性質、是否會出現爆發痛及其誘因、疼痛的治療手段及效果、疼痛緩解滿意度等，并強調沒有得到控制的重度疼痛是內科急癥，應立即處理。如果患者出現新的疼痛或疼痛惡化，必須進行全面的疼痛評估，并且對持續性疼痛進行定期評估。全面評估的目的是明確疼痛原因以確定最佳的治療方案，評估內容包括疼痛定位（可分為定位明確的疼痛、放射痛或轉移性疼痛），疼痛強度（24 h 內最嚴重、最輕微及當前的疼痛強度，靜息及運動時的疼痛強度），疼痛性質（酸痛、搏動性疼痛、刺痛及壓痛常與皮膚、骨骼及肌肉等軀體痛相關，撕咬痛、痙攣性疼痛及銳痛常與內臟痛相關，灼燒痛、放電樣痛、槍擊樣痛及麻刺痛常與神經損傷性疼痛相關），影響疼痛的行為，加重或減輕疼痛的因素及目前治療方案等[14]。NCCN 癌痛指南還指出要對患者進行阿片類藥物濫用可能性的評估。

1.2 癌癥疼痛程度分級

我國癌痛診療規范將疼痛程度分為3 級，可根據患者的實際情況采取主訴視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、數字評分量表（numeric rating scale，NRS）和面部表情評分量表（faces pain scale，FPS）等3 種疼痛評分方法，并將NRS 疼痛評分為0～3 分劃分為輕度疼痛范疇，將NRS 疼痛評分為4～6 分劃分為中度疼痛范疇，將NRS 疼痛評分為7～10 分劃分為重度疼痛范疇。

NCCN 癌痛指南亦將NRS 疼痛評分為1～3 分劃分為輕度疼痛范疇，但將NRS 疼痛評分4～7 分劃分為中度疼痛范疇，將NRS 疼痛評分≥8 分劃分為重度疼痛范疇。

2 個體化用藥方案

2.1 輕度疼痛用藥方案

我國癌痛診療規范指出輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥物，并指出如果能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，也可考慮使用強阿片類藥物[15]。

NCCN 癌痛指南建議除由于嚴重的不良反應或藥物互相作用而存在禁忌證的患者，其他患者建議首選非阿片類藥物和輔助治療手段。NCCN 癌痛指南的藥物選擇建議比較廣泛，包括非甾體類抗炎藥物、中草藥有效成分提取物類藥物聯合或不聯合其他輔助鎮痛藥物、解痙藥及非藥物治療手段[16]。另外，對于阿片耐受患者需重新評估對阿片類藥物的需求，可通過其他非阿片類藥物或其他非藥物治療手段以酌情減少阿片類藥物劑量。

2.2 中、重度疼痛用藥方案

我國癌痛診療規范指出中度疼痛可選用弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物，并可聯合應用非甾體類抗炎藥物，以及輔助鎮痛藥物（包括抗抑郁、抗驚厥類藥物及鎮靜藥）。重度疼痛首選強阿片類藥物，并可聯合應用非甾體類抗炎藥物，以及輔助鎮痛藥物（包括抗抑郁、抗驚厥類藥物及鎮靜藥）。

NCCN 癌痛指南建議中度疼痛的患者采用如下2 種方式給藥：①在使用非阿片類藥物及輔助治療的基礎上按需給予阿片類藥物。②啟動按需滴定的方式給予短效阿片類藥物。建議藥物為羥考酮即釋片5 mg±對乙酰氨基酚片325 mg、二氫可待因酮5 mg+對乙酰氨基酚片325 mg、二氫嗎啡酮2 mg 口服，嗎啡即釋片5～7 mg 口服，如果每天需要給藥3～4 次，考慮加用長效阿片類藥物。

NCCN 癌痛指南建議重度疼痛的患者采用以下方式給藥。見圖1。

2.3 阿片類藥物劑量滴定方案

我國癌痛診療規范建議對NRS 疼痛評分≥4 分且為首次應用阿片類藥物止痛的癌痛患者應用嗎啡即釋片進行劑量滴定。對于阿片類藥物耐受的癌痛患者，如果疼痛控制不佳，可以在使用當前阿片類藥物的基礎上，給予短效嗎啡即釋片進行滴定[17]，滴定方法同初次使用阿片類藥物止痛的患者。見圖2。

2.4 維持用藥方案

我國癌痛診療規范指出，對于癌痛控制相對穩定的長期應用阿片類藥物的患者應給予阿片類藥物緩釋劑型，同時備用短效阿片類藥物解救爆發痛。當患者爆發痛發作時，立即給予短效阿片類藥物（如嗎啡口服即釋劑、羥考酮口服即釋劑、嗎啡或羥考酮注射劑等）解救，推薦解救劑量為每日背景劑量的10%～20%，如1 d 內短效阿片類藥物解救次數>2 次時，考慮將前24 h 爆發痛解救劑量換算成長效阿片類藥物來增加背景劑量。

圖1 2020 年美國國立綜合癌癥網絡指南建議重度疼痛患者給藥方案

圖2 中國2018 版癌痛診療規范短效阿片類藥物滴定法

NCCN 癌痛指南建議對于短效阿片類藥物控制穩定的慢性持續性疼痛，建議轉換為緩釋制劑等長效制劑作為基礎鎮痛方案。根據患者疾病預期疼痛狀況，轉化為長效阿片類藥物，初始給藥劑量為每日所需劑量的50%～100%。爆發痛處理建議同我國指南一致，為給予短效阿片類藥物[18]，解救劑量為每日背景劑量的10%～20%，或每隔1 h 按時增加口服阿片類藥物的劑量。

2.5 阿片類藥物減量及停藥

我國癌痛診療規范建議如果阿片類藥物需要減少劑量或停藥，建議采用逐漸減少劑量的方式，阿片類藥物可按照每日減少10%～25%的劑量，直至日阿片類藥物劑量相當于30 mg 口服嗎啡的劑量，2 d 后即可停藥。

NCCN 癌痛指南指出當患者疾病控制良好、很少出現爆發痛、無引起急性劇烈疼痛的誘發事件或通過使用非阿片類藥物治療手段使患者疼痛得到緩解時，可以考慮減少阿片劑量的10%～20%。如果患者發生不能耐受且難以處理的不良反應且NRS 疼痛評分≤3 分時，可考慮減量25%并重新評估和密切隨訪。如果患者出現重大的安全問題時，可考慮減量50%～75%。

2.6 阿片類藥物不良反應的防治

我國癌痛診療規范對阿片類藥物不良反應的防治方案描述較為簡略，涉及到的藥物主要有止吐藥（甲氧氯普胺和5-羥色胺受體3 拮抗劑）、抗抑郁藥物及緩瀉劑，并強調在應用阿片類藥物止痛時宜常規合并應用緩瀉劑[14]。

NCCN 癌痛指南對阿片類藥物不良反應的防治給出了詳細的處理建議，常涉及的不良反應包括便秘、惡心嘔吐、瘙癢、頭暈嗜睡、尿潴留、譫妄及認知障礙、呼吸抑制等，并且對提到的每種不良反應的預防措施、癥狀持續存在或加重的處理方案等（包括具體的給藥劑量）進行了詳細描述。

3 討論

據美國疾病控制與預防中心統計，2017 年約有7.2 萬美國人死于濫用阿片類藥物，因此美國國會要求總統宣布國家公共衛生緊急狀態以應對阿片類藥物危機[19]，而我國阿片類藥物的消耗量一直處于“極差”水平[20]。我國僅有41%癌痛患者的疼痛能夠得到有效緩解，其中晚期癌痛患者的疼痛僅有25%可以得到有效緩解[21]。由于美國日益嚴重的阿片類藥物濫用及癌痛緩解率高等國情，NCCN 癌痛指南與我國癌痛診療規范在癌癥疼痛程度分級及輕、中度癌痛的阿片類藥物使用建議等方面比較，NCCN 癌痛指南顯得更加謹慎[22]。有研究表明，亞洲患者對癌痛管理的感知明顯低于西方國家的患者[23]。另外，中國癌痛患者對阿片成癮性的擔憂及傳統“忍痛”觀念，導致其對阿片類藥物的使用持消極態度[24]。基于以上因素，我國癌痛指南在劃分癌痛程度及對待輕、中度癌痛使用阿片類藥物的建議上顯得更加積極[25]。臨床醫師在此方面可根據我國國情參考我國癌痛診療規范治療，而美國NCCN 癌痛指南歷經多年修訂更新，在阿片類藥物滴定、阿片耐受、阿片藥物劑量轉換、阿片類藥物減量及不良反應防治等細節方面更為詳細[26]，對我國基層臨床癌痛的個體化治療更具有指導意義。總而言之，兩國指南各具特色，臨床醫師在癌痛藥物的個體治療中，還需根據患者的具體病情選擇適宜的指南內容作為參考。