經胸鎖乳突肌肌間入路及經頸白線入路手術治療單側甲狀腺結節的效果比較

蔡保中

新華醫療集團新華醫院普外科，安徽淮南 232052

甲狀腺結節是臨床多發病癥，以單側甲狀腺結節最為常見[1]。甲狀腺結節可由甲狀腺炎癥、正常甲狀腺組織過度增生、放射暴露史、遺傳、缺碘等多種病因引起，肥胖、微量元素硒的缺乏是引發此病的潛在因素。在大多情況下，患者無任何癥狀，且甲狀腺功能正常，部分患者可觸摸到頸部前方的結節[2]。甲狀腺結節有良惡性之分，良性占大多數，可通過手術治愈，而晚期病變者則需積極的進行綜合治療，以避免癌細胞的轉移[3-5]。目前，甲狀腺結節的治療方式以手術為主，但采取何種方式入路仍是臨床重點關注的問題。為此，本研究分析了采取經胸鎖乳突肌肌間入路及頸白線入路術治療單側甲狀腺結節的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年4 月新華醫療集團新華醫院收治的80 例單側甲狀腺結節患者，按手術方式將其分為觀察組和對照組，每組40 例。納入標準：臨床檢查確診為單側甲狀腺結節。排除標準：①臨床資料殘缺；②側頸淋巴結轉移；③甲狀腺切除術后復發；④不能主動配合本研究。觀察組男14 例，女26 例；年齡25～66 歲，平均（44.96±6.55）歲；結節直徑8～35 mm，平均（21.49±4.34）mm。對照組男15 例，女25 例；年齡27～68 歲，平均（47.49±6.64）歲；結節直徑8～45 mm，平均（22.72±4.31）mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。患者及家屬對本研究知情，且本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予經頸白線入路術治療。具體步驟：①患者取仰臥位，軟枕墊高肩部，行全身麻醉；②根據甲狀腺腫塊大小，做弧形切口（5～9 cm），將皮膚、皮下組織、頸闊肌切開，再將上下皮瓣分離，向上直至甲狀軟骨，向下直至胸骨，向外直至胸鎖乳突肌的內側緣。后將頸白線切開，分離至甲狀腺外科被膜，帶狀肌向一側牽拉，使得甲狀腺組織得以暴露，處理甲狀腺中靜脈及上下極血管，切除甲狀腺單側葉。此外，注意術中保護喉返神經及甲狀旁腺的神經。將術中病理樣本進行常規冷凍病理檢查，如為甲狀腺乳頭狀癌，再對同患側的淋巴結進行中央區清掃。術后，放置引流管，進行止血，并對手術切口進行逐層縫合。

觀察組給予經胸鎖乳突肌肌間入路術治療。具體步驟：①以胸鎖乳突肌肌間處為切口內點，根據腫塊的大小將切口向后延長（4～6 cm），行全身麻醉，取頸后仰臥位；②將頸闊肌、皮膚切開，再將胸鎖乳突肌肌間分離，在頸鞘前方顯露甲狀腺后外側，離斷甲狀腺中靜脈，暴露識別分離并保護喉返神經、上位甲狀旁腺定位喉上神經外支游離環甲間隙，離斷甲狀腺上極血管，原位保留下位甲狀旁腺，離斷峽部，切除甲狀腺腺葉。將術中病理樣本進行常規的冷凍病理檢查，如為甲狀腺乳頭狀癌，再對同患側的淋巴結進行中央區清掃。術后，放置引流管，進行止血，并對手術切口進行逐層縫合。

1.3 觀察指標

比較兩組手術情況；兩組患者術后均進行3 個月的隨訪，觀察其疼痛評分及并發癥發生情況。

疼痛評分采用視覺模擬評分法[6]：無痛（1 分）；疼痛適中（＞1～3 分）；疼痛感明顯（4～6 分）；極度疼痛（7～10 分）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術及住院時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P >0.05）；觀察組切口長度短于對照組，差異有高度統計學意義（P <0.01）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

2.2 兩組術后疼痛評分比較

觀察組術后疼痛評分為（2.33±0.15）分，低于對照組的（2.64±0.16）分，差異有高度統計學意義（t=8.939，P ＜0.01）。

2.3 兩組術后并發癥比較

觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺結節是由于局部細胞生長異常，而導致甲狀腺內出現組織結構異常的團塊，是臨床多發病癥[7-9]。此病在各年齡段的人群中均可見到，有報道指出[10]，男性甲狀腺結節的發病率遠遠低于女性，比例約為1∶3，且患者的年齡與發病率呈正相關。甲狀腺結節的發病因素較多，結節多為良性，治療效果較好；而對于惡性甲狀腺結節患者而言，盡早采取有效的治療，也可以獲得滿意的療效。近年來，隨著經濟的發展及醫療技術的不斷完善，甲狀腺疾病的診斷率也有所提高[11-14]。因此，選取何種治療方法來改善患者的近遠期預后，成為臨床重點關注的問題。

手術是治療甲狀腺結節的重要方式。目前，腔鏡甲狀腺手術發展很快，有胸乳入路、經腋窩入路、經口入路等多種方式，但腔鏡下手術也存在一些并發癥，如高碳酸血癥、皮下氣腫、縱膈氣腫、皮下積液、皮膚損傷、頸胸部皮膚不適感等[15]。因此，不同入路有各種不同的適應證，學習曲線長，開展有一定的局限性。傳統開放性甲狀腺手術在頸部留有瘢痕，而經頸白線入路術治療，操作簡單，甲狀腺組織易暴露，但此手術方式的暴露范圍大，且術后粘連情況明顯，影響治療效果[16-20]。經胸鎖乳突肌肌間入路術不會分離筋膜間隙及帶狀肌，甲狀腺從側方暴露并切除，因此，患者術后不會出現頸前區組織粘連的情況[21]。本研究分別采用兩種不同入路方式對患者進行治療，結果顯示，兩種入路方式均不會增加手術風險、延長住院時間，但實施經胸鎖乳突肌肌間入路患者術后疼痛評分明顯較低，且其術后并發癥發生率為5.0%，明顯低于經頸白線入路術治療患者（20.0%）。分析其原因在于：經胸鎖乳突肌肌間入路是一種改善型頸部手術方式，避免了頸前區各層次組織粘連、降低喉氣管結構的活動[22]。采取鎖骨上切口，有衣領的遮擋，避免切口瘢痕增生視覺沖擊感，影響美觀。切口位于頸部一側，其后有帶狀肌保護，減少切口應力，減少了疤痕增生因素[23-24]。

此外，經胸鎖乳突肌肌間入路手術，從外側暴露甲狀腺，處理中靜脈，暴露喉返神經，處理甲狀腺上下極，調整了操作步驟，需重新學習頸部解剖，且操作空間相對較小，給一助帶來困難，對術中燈光有一定要求，對側不能暴露，應用有一定局限性，有條件可以借助超聲刀處理上下極血管。此入路在頸部處理與經腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術步驟相同，可以作為腔鏡下經腋窩甲狀腺手術做鋪墊，本研究證明該入路在美容和改善頸前區不適方面具有優勢[25-29]。

綜上所述，經胸鎖乳突肌肌間入路不需特殊設備，操作安全，能減輕患者的疼痛感，對患者頸前區功能保護方面有明顯優勢，且并發癥少，值得臨床推廣使用。