手術時機選擇對老年髖部骨折預后的影響

卓澤銘 邢 勢 王和杰 陳立喜 王 源

中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院骨科醫學中心，海南海口 572000

髖部骨折作為骨科多發病，通常是由交通事故或者外傷等因素造成，其中老年人群的發生率較高，主要是因為老年人的骨量較低，骨脆性增加，運動功能明顯衰退，從而導致骨質疏松性骨折的患病率較高，成為髖部骨折的高風險人群[1-2]。目前臨床治療方案以手術為主，雖然能夠有效緩解病情，改善相應癥狀，但有報道指出[3]，老年髖部骨折患者通常年齡較大，且基礎疾病較多，導致預后較差，術后1 年的病死率達到20%～40%，受到重點關注。雖然臨床已證實手術療法的價值，但臨床學者在手術時機的選擇上存在較大爭議，其中部分學者提出盡早治療可減少術后康復時長，縮短臥床時間，促進康復進展；但另有部分學者則認為老年患者合并癥較多，術前需要較長時間準備[4-5]。因此，本研究選擇中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院（以下簡稱“我院”）納入的老年髖部骨折患者作為觀察對象，比較骨折后48 h 之內與骨折后48～72 h 之內實施手術的價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月—2019 年4 月我院納入的112 例老年髖部骨折患者作為觀察對象，依據手術時機將其分成研究組和對照組，每組各56 例。研究組男30 例，女26 例；年齡63～80 歲，平均（72.23±1.03）歲；股骨頸骨折14 例，轉子下骨折10 例，股骨頭骨折13 例，髖臼骨折8 例，其他11 例；對照組男29 例，女27 例；年齡63～82 歲，平均（72.51±1.11）歲；股骨頸骨折15 例，轉子下骨折9 例，股骨頭骨折15 例，髖臼骨折7 例，其他10 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準[6]：①均符合疾病的臨床診斷標準，并經過影像學等檢查確診；②具有手術適應證，且ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準[7]：①存在手術禁忌證或者麻醉藥物過敏史；②屬于病理性骨折；③凝血功能異常、肝腎疾病、嚴重心腦血管疾病、高能量損傷或嚴重并發癥。

1.2 方法

所有觀察對象入院后，協助其完成各項檢查，并依據其具體骨折類型與身體狀況選擇髖關節置換術或者內固定術，例如移位較小的股骨頸骨折患者可選擇空心釘固定，而移位較為明顯者，可選擇關節置換術。同時依照患者要求及麻醉醫師的經驗，選擇適宜的麻醉方案，在患者無禁忌證的情況下，首先選擇椎管內麻醉，其次可考慮神經阻滯麻醉或全身麻醉等。同時在手術后，由專業康復師指導功能鍛煉，并給予隨訪。兩組術前準備、手術方案、術后康復鍛煉等均相同。其中研究組在骨折后48 h 之內實施手術，對照組在骨折后48～72 h 實施手術。

1.3 觀察指標

記錄兩組出血量及手術、住院與骨折愈合時長，觀察所有觀察對象的并發癥（血管神經損傷、肺部感染、骨不愈合）發生率，測定手術前后兩組的髖關節屈曲、外展活動度，并進行視覺模擬評分（VAS）、髖關節功能（Harris）評分、生活質量（QOL）評分、臨床癥狀積分調查，隨訪1 年，記錄兩組死亡率，比較兩組手術結果。

VAS[8]：0 分為無痛；1～3 分為輕度，能夠忍受；4～6 分為中度，尚可忍受；7～10 分為劇烈，難以忍受。

Harris 評分[9]：主要對患者髖關節功能進行評價，滿分100 分，＞80 分為良好，70～80 分為尚可，＜70 分為差。

QOL 評分[10]：主要對患者生活質量進行評估，每項目滿分60 分，≤20 分為極差，21～40 分為一般，41～50 分為較好，51～60 分為良好。

臨床癥狀積分[11]：主要對患者疼痛、腫脹、功能受限的嚴重程度進行評價，0 分為無癥狀，1 分為輕度，2 分為中度，3 分為嚴重，需要盡快接受治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術時長比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），研究組出血量少于對照組，且住院、骨折愈合時長均短于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發癥發生率比較

研究組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

表2 兩組并發癥發生率比較

2.3 兩組手術前后髖關節活動度、VAS、Harris 評分比較

術前兩組各項指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后兩組髖關節屈曲、外展活動度、Harris 評分均較術前升高，VAS 較術前降低，且研究組髖關節屈曲、外展活動度、Harris 評分高于對照組，VAS 低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組手術前后臨床癥狀積分比較

術前兩組各項臨床癥狀積分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后兩組疼痛、腫脹、功能受限評分均較術前降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

2.5 兩組手術前后QOL 評分比較

術前兩組QOL 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后，兩組各項QOL 評分均較術前升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表5。

2.6 兩組預后比較

研究組術后1 年的死亡率為3.57%（2/56），明顯低于對照組的14.29%（8/56），差異有統計學意義（χ2=3.953，P ＜0.05）。

表3 兩組手術前后髖關節活動度、VAS、Harris 評分比較（）

表3 兩組手術前后髖關節活動度、VAS、Harris 評分比較（）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分；Harris：髖關節功能

表4 兩組手術前后臨床癥狀積分比較（分，）

表4 兩組手術前后臨床癥狀積分比較（分，）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05

表5 兩組手術前后QOL 評分比較（分，）

表5 兩組手術前后QOL 評分比較（分，）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。QOL：生活質量

3 討論

髖部骨折作為骨折常見類型，隨著社會老齡化程度的不斷加深，我國老年髖部骨折的發生率日益增加，且致殘率、致死率也隨之升高，加上老年患者骨量與骨脆性降低，運動能力也明顯降低，極易因為摔倒、墜落或交通事故等原因造成骨折[12-13]。骨折后即可出現不同程度的疼痛及腫脹，嚴重者甚至限制日常活動，直接影響機體健康，并降低生存質量[14]。其中非手術治療的效果不理想，治療后的死亡率可達到50%左右，因此臨床建議以手術方案治療老年髖部骨折，并成為首選治療方案[15-16]。

目前臨床已有較多報道證實了手術治療老年髖部骨折的價值，但對手術時機的選擇尚未有統一定論，主要是因為老年患者自身基礎條件差，合并癥較多，加上生理儲備較差，而手術仍屬于應激源，若未對患者合并癥進行控制，早期手術可能導致病情加重，甚至危及生命安全[17-19]。但另有學者則認為骨折后應立即實施手術，可明顯縮短術后臥床時間，促進早日康復，減輕患者痛苦[20]。韋家志等[21]學者曾展開實驗，選擇80 例老年髖部骨折患者，觀察組在骨折后48 h 內，及對照組在骨折后48～72 h 實施手術，結果顯示觀察組術中出血量少于對照組，住院與骨折愈合時長均短于對照組，與本研究結果一致。另外王曉偉等[22]學者選擇814 例老年髖部骨折患者進行實驗，結果發現早期手術組術后1 年的死亡率（5.3%）明顯低于晚期組（14.2%），與本研究結果較為相似，進一步證實盡早手術的價值。本研究結果顯示：研究組并發癥發生率、出血量及住院、骨折愈合時長均低于對照組（均P ＜0.05）。術前兩組各指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），術后兩組髖關節屈曲、外展活動度、Harris 評分均較術前升高，VAS、臨床癥狀積分內較術前降低，且研究組髖關節屈曲、外展活動度、Harris 評分、QOL評分均高于對照組，VAS、臨床癥狀積分均低于對照組（均P ＜0.05）；研究組術后1 年的死亡率低于對照組（P ＜0.05），提示研究組療效突出，能夠控制疾病進展，促進骨折快速愈合，明顯改善髖關節活動能力，提升生存質量，減低病死率。隨著年齡不斷增長，老年人群的器官代償能力明顯衰退，其合并基礎疾病的風險也隨之升高，因此治療難度更高。若推遲患者手術時間，痛苦時長明顯延長患者，進一步增加了創傷與疼痛帶來的刺激，可導致預后較差，不利于病情快速康復，因此建議臨床應盡早開展手術，為預后提供保障[23-26]。

綜上所述，老年髖部骨折患者應盡早實施手術治療，可快速減輕疼痛，增強髖關節功能，促進相關癥狀消失，縮短住院時長，促進骨折愈合，但針對病情嚴重且機體狀態較差者，應謹慎考慮手術時機。