動態心電圖聯合CTA對冠心病心肌缺血的診斷價值

湖北省中醫院光谷院區心電圖室(湖北 武漢 430070)

李智群*

冠心病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)中超過70%患者均表現為無痛性心肌缺血，缺乏典型心絞痛癥狀，發作隱匿，易被忽視，病死率高，早期診斷CHD心肌缺血從而盡早采取有效的治療措施對保障患者生命安全尤為重要[1]。 核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)診斷準確率較高，是目前診斷CHD心肌缺血的“金標準”，但因輻射大、花費高使其在臨床推廣中受限，尋求其他診斷方式十分必要[2]。而動態心電圖(dynamic electrocardiogram，DCG)與冠狀動脈CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)均為無創檢查手段，DCG在心血管疾病診斷中具有無創、價格低的優勢，可初步判定CHD患者是否存在心肌缺血，CCTA則是診斷CHD的重要手段，可從多個角度、層面采集冠脈血管信息，診斷心肌缺血，診斷靈敏性較高，二者聯合診斷或可提高診斷效能，但目前聯合診斷報道較少[3-4]。故本研究評價DCG聯合CCTA診斷CHD心肌缺血的診斷效能，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為我院2017年12月至2018年12月收治的124例冠心病心肌缺血疑診患者。納入標準：患者主訴心悸、胸痛、胸悶等癥狀；存在肥胖、高血壓、血脂異常等冠心病危險因素；≥18歲；可配合研究于入院內兩周順利完成檢查；對研究知情同意。排除標準：存在嚴重冠狀動脈左主干病變、急性心肌梗死、不穩定心絞痛、室內傳導阻滯、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯等疾病；合并先天性心臟病、心肌病、瓣膜病等引起的左心功能不全；合并預激綜合征；存在電解質紊亂、低鉀血癥；近期行心臟起搏治療；合并嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤；合并肺部疾病；血壓＜90mmHg；存在甲狀腺機能亢進癥；近期應用洋地黃類藥物；碘、氨茶堿過敏；存在β受體阻滯劑禁忌癥；合并精神疾病或有精神疾病史。本研究符合醫學倫理道德，患者均已簽署知情同意書，研究獲得我院倫理委員會批準。124例患者中男71例，女53例；年齡42～78歲；平均年齡(61.62±9.84)歲；合并疾病：高血壓74例，高脂血癥41例，糖尿病16例；存在吸煙史63例。

1.2 方法

1.2.1 MPI檢查 患者檢查前3～4h禁食、檢查前12h盡可能停用影響心率、心肌灌注的藥物，進行運動試驗，第1天運動到出現典型心絞痛癥狀及達到目標心率[嚴重胸痛，心率(HR)≥220-年齡×0.85，心電圖ST段壓低≥0.2mV，嚴重心律失常血壓≥220mmHg/120mmHg]，運動高峰時經靜脈注射99mTc-MIBI，30min后食用脂餐，1h后進行負荷態的門控脈MPI，使用西門子雙探頭SPECT(single-photon emission computed tomography)采集圖像；第2天接受靜息MPI檢查，重建原始圖像得到垂直長軸、水平長軸及短軸圖像。

1.2.2 DCG檢查 患者檢查前禁用洋地黃、β受體阻滯劑等可能影響ST段的藥物，佩戴DCG檢查系統，監測過程避免出汗、劇烈運動的干擾，記錄監測期間心絞痛、胸悶情況。

1.2.3 CCTA檢查 監測患者HR，HR＞70次/min時予倍他克樂50～100mg降低心率至≤70次/min，避免HR過快影響心腔內圖像分辨率；患者取仰臥位，醫生操作西門子64層多排螺旋CT檢查，由頭位向足位掃描，掃描參數：管電壓120kV，管電流800mAs，螺距0.5mm，重組層厚0.625mm，機架轉速0.5s/圈；以5mL/s的速度經靜脈注入60～80mL碘造影劑，掃描結束后進行后期電腦三維重建。

1.3 CHD心肌缺血診斷標準(1)MPI：心肌灌注正常：負荷MPI檢查心肌未出現節段性缺損或稀疏，靜息MPI檢查未出現心肌對應節段出現放射性填充；可逆性心肌缺血：負荷MPI檢查心肌出現節段性缺損或稀疏而靜息MPI檢查心肌對應節段出現放射性填充；心肌梗死：負荷MPI檢查心肌出現節段性缺損或稀疏；靜息MPI檢查未出現心肌對應節段出現放射性填充；可逆性心肌缺血與心肌梗死判定為陽性。(2)DCG：同等電位基線比較，ST段下移≥0.1mV，下移持續時間≥2min，2次ST段改變間隔時間≥1min判定為陽性。(3) CCTA：CCTA原始數據進行三維圖像重組(容積再現、最大密度投影、曲面重組)，CCTA 判斷冠狀動脈狹窄程度分為輕度狹窄(＜50%)、中度狹窄(50%～70%)、重度狹窄(＞70%)，以管徑狹窄≥50%為分界線，管徑狹窄≥50%判定為陽性。

1.4 數據分析采用SPSS 19.0軟件分析數據，計數資料以例(n)或百分數(%)形式表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著差異及統計學意義，一致性分析采用Kappa分析，計算各檢查診斷方法的診斷效能。

2 結 果

2.1 診斷結果124例患者中，經MPI檢出77例心肌缺血(82個心肌灌注異常區域，包括72個可逆性灌注減低區、10個固定性灌注缺損區)患者；經DCG檢出66例心肌缺血(ST段水平壓低49例、下斜型壓低11例、上斜型壓低6例)患者，經CCTA檢出79例心肌缺血(96個收縮期心肌灌注異常區域，包括51個可逆性灌注填充、20個部分可逆性灌注填充、8個固定性灌注填充)患者；聯合診斷檢出82例心肌缺血患者。各種方式檢查診斷結果見表1。

表1 DCG、CCTA單一診斷及聯合診斷CHD心肌缺血結果與MPI診斷結果比較

2.2 DCG、CCTA單一診斷及聯合診斷CHD心肌缺血的診斷效能DCG聯合CCTA診斷CHD心肌缺血的靈敏度為94.80%，特異度為80.85%，準確率為89.52%，Kppa值=0.773，各檢查方式具體診斷效能見表2。

表2 DCG、CCTA單一診斷及聯合診斷CHD心肌缺血的診斷效能

3 討 論

CHD以冠狀動脈粥樣硬化為病理基礎，是造成心肌缺血、心肌梗死、心絞痛、猝死等心血管疾病的重要原因，嚴重影響患者日常生活，威脅其生命安全，早期診斷CHD心肌缺血尤為重要[5]。目前MPI是公認的CHD心肌缺血診斷“金標準”，可一站式獲取患者心肌灌注功能及冠狀動脈解剖學成像信息，但其檢查過程中存在輻射，檢查費用較高，不利于其在臨床推廣，還需尋找其他診斷效能高，且對患者影響小、花費低的診斷方式[6]。

DCG可長時間記錄人體心電變化，獲取全面且詳細的心電信息，發現常規心電圖檢查難以發現的無癥狀心肌缺血，準確反映發作頻率、缺血程度、持續時間等信息，可減少漏診，且其具有無創、簡便、安全性高等優勢，是臨床評估心肌缺血、篩選CHD的重要手段[7]。但DCG檢查時對患者自身條件及實驗室條件要求較高，診斷準確性易受患者活動狀態及周圍電子儀器的影響。本研究結果顯示，124例臨床疑診患者經DCG檢出CHD心肌缺血66例，其中誤診11例，漏診22例，靈敏度71.43%，特異度76.60%，準確率73.39%，與李玲玲等[7]的研究顯示的診斷效能基本一致，假陰性概率較高，可能與患者建立了側肢循環改善心肌缺血情況、單質病變而其他分支代償強等有關。為進一步提高CHD心肌缺血診斷準確性，臨床中常將DCG與其他檢查方式聯合用于診斷。而CCTA是可清晰、完整顯示冠狀動脈解剖結構、定位血管病變位置、評估血管狹窄程度、判斷血管中斑塊性質的無創式檢查手段，診斷靈敏度和陰性預測值較高，具有檢查方便、費用低、風險小等優勢，已在CHD診斷中得到廣泛認可[8]。本研究結果顯示，124例臨床疑診經CCTA檢出CHD心肌缺血79例，其中誤診15例，漏診13例，靈敏度83.11%，特異度68.08%，準確率77.41%，誤診、漏診與該檢查方式只能夠判斷冠狀動脈狹窄程度，而無法判斷血管緊張度、冠狀動脈板塊、血管側支循環情況等有關。有研究指出，CHD患者心肌缺血與冠狀動脈狹窄情況并非一一對應，部分CHD患者雖然存在心肌缺血，但可能未見冠狀動脈狹窄，心肌缺血可能與冠狀動脈粥樣硬化斑塊、血管側肢循環、血管緊張度等因素有關，提示了CCTA檢查診斷的不足[9]。CCTA檢查診斷仍易高估血管狹窄程度，鈣化嚴重者評價受限，在心肌血流灌注功能學方面評價有限，可通過聯合檢查診斷提高診斷效能[10]。本研究結果顯示，124例臨床疑診患者經DCG聯合CCTA診斷檢出CHD心肌缺血82例，誤診9例，漏診4例，靈敏度94.80%，特異度80.85%，準確率89.52%，與MPI檢查診斷一致性好，聯合診斷有效提高了診斷效能，與劉健花等[11]研究顯示的DCG聯合CCTA診斷效能基本一致。DCG聯合CCTA診斷CHD心肌缺血可從DCG心電變化信息方面、CCTA動脈狹窄信息方面進行多角度的評估，兩種檢查方式所獲的信息協同互補，更有利于準確判斷患者心肌缺血情況，且兩種檢查方式均為無創診斷，檢查方便，費用更低，更易被患者接受，更有利于在臨床中推廣應用。

圖1 患者，男，43歲，主訴間斷心前區不適、伴胸悶及氣短；DCG(圖1A)提示ST段明顯壓低時，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段水平型壓低約為0.13mV、0.12mV、0.14mV，在基線水平上又壓低分別為0.11mV、0.08mV、0.10mV；V3、V4導聯ST段水平型、下斜型壓低分別約為0.11mV、0.18mV，在基線水平上又壓低分別為0.11mV、0.12mV，DCG診斷陽性；CCTA提示左冠狀動脈主干未見明顯異常，前降支中遠段(圖1B)走行于心肌內(壁冠狀動脈)，回旋支(圖1C)未見明顯異常，右冠狀動脈(圖1D)近端可見非鈣化斑塊，管腔狹窄＜50%，CCTA診斷陰性。MPI檢查診斷為陰性。圖2患者，男，47歲，主訴間斷心前區疼痛，DCG(圖2A)提示ST段壓低前未見明顯異常，CT段明顯壓低時，V3、V4、V5到連段ST段壓低分別約為0.25mV、0.2mV、0.11mV，DCG陽性；CCTA 提示前降支近段(圖2B)可見非鈣化斑塊，其狹窄＞70%，左回旋支和右冠狀動脈(圖2C、2D)均未見明顯狹窄，CCTA診斷陽性。MPI檢查負荷MPI時左室心尖部可見放射性稀疏，靜息MPI時左室心尖部放射性充盈診斷為陽性。

綜上所述，DCG聯合CCTA診斷CHD心肌缺血均有較高診斷價值，準確率較高，且具有無創、檢查方便、費用低等優勢，具有較高臨床推廣價值。