MSCT冠脈造影在不穩定性心絞痛診斷中的價值

1.周口市中心醫院心電圖室(河南 周口 466000)

2.周口市中心醫院心內科(河南 周口 466000)

3.周口市中心醫院CT室(河南 周口 466000)

4.河南省人民醫院心功能科(河南 鄭州 450003)

郭昭明1,* 王 慧2 左玉娟1 王全來3 楊麗紅4

心絞痛分為穩定型以及不穩定型心絞痛，其中不穩定性心絞痛是由于冠脈粥樣硬化以及狹窄等因素導致的心肌缺血性疾病，介于穩定性心絞痛以及急性心肌梗死之間[1]。不穩定性心絞痛多發于中老年人群，且男性患者多于女性，據統計調查，我國不穩定性心絞痛患者發病率占總人群1%左右，占冠心病患者60%以上，不穩定性心絞痛發生后心肌梗死幾率可達到30%以上，需引起臨床重視[2]。目前常用的不穩定性心絞痛臨床診斷方法為心電圖，可在不行穿刺狀態下，在自然生活狀態下連續、長時間記錄心電信號，可提高對非持續性異位心律失常及短暫心肌缺血發作的檢出，且具有操作簡便、檢查費用較為低廉的優勢。多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)檢查是一種評價冠狀動脈硬化斑塊易損性的常用檢測手段，可清晰顯示斑塊的性質并確定狹窄程度[3]。本研究對比分析MSCT冠脈造影與動態心電圖在診斷不穩定性心絞痛診斷中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年8月至2019年3月收治的150例臨床診斷懷疑為冠心病不穩定性心絞痛患者臨床資料，所有患者均先后進行動態心電圖以及MSCT冠脈造影。150例患者中包括男性89例，女性61例；年齡44～75歲，平均年齡(62.71±5.88)歲；心絞痛類型包括：初發勞力型心絞痛46例，惡化勞力型心絞痛69例，自發型心絞痛27例，變異型心絞痛8例；合并基礎疾病類型：合高血壓病61例，糖尿病22例。

納入標準：以胸痛、胸悶、心絞痛等癥狀為主訴入院就診，臨床醫師疑診為冠心病不穩定性心絞痛患者；先后通過MSCT冠脈造影與動態心電圖檢查；臨床資料完整。排除標準：合并心肌梗死病史；合并嚴重的肝膽疾病；合并惡性腫瘤；合并心力衰竭、肺心病、心臟瓣膜疾病；行心臟起搏器安置或人工心臟瓣膜置換者；合并重大器官衰竭。

1.2 方法

1.2.1 動態心電圖檢查 通過12導聯心電圖檢查，走紙速度設定為25mm/s，振幅為10mm/mV，所有患者于心絞痛發作時檢查，觀察心電圖異常情況。心電圖異常可表現：2個或2個以上導聯T波倒置，或ST段下斜型降低且下降幅度在0.05mV以上，或ST段抬高且肢體導聯抬高0.1mV以上、胸前導聯抬高0.2mV以上。依照導聯異常發生情況，V1－V4異常為前壁缺血；Ⅱ、Ⅲ、avF異常為下壁缺血；Ⅰ、avL、V5、V6異常則為側壁缺血，前壁、側壁、下壁缺血同時具備則為心肌廣泛缺血。

1.2.2 MSCT冠狀動脈造影 使用PHILIPS Brilliance 64排容積CT進行。測定患者心率水平，若心率＞70次/min，則給予口服倍他樂克25～50mg，控制患者心率水平。患者仰臥位，雙臂向上舉，連接胸前心電導聯，進行呼吸屏氣訓練。確認患者無碘過敏史后，在肘前靜脈留置20G留置針。行胸部平掃，掃描范圍為自氣管隆突下水平到心臟橫膈面水平。掃描參數：層厚2.5mm、間隔2.5mm，掃描速度設置為0.4s/r，管電壓與管電流分別為120kV、55mA。使用Bolus Tracking 觸發掃描，以雙筒高壓注射器經肘前靜脈注入非離子型對比劑碘海醇60～80mL，注射速率為5mL/s，注射完畢后以相同速率注入生理鹽水40mL。以心臟掃描模式和回顧性心電門控技術掃描，參數設置為：層厚0.625mm，間隔0.625mm，掃描速度設置0.4s/r，管電壓與管電流分別為1200kV、700mA，圖像矩陣512×512。

1.3 MSCT掃描圖像處理當心率慢、波動不大時，選擇40%、75%R-R間期圖像傳送到Brilliance 圖像工作站后處理，選擇最佳質量圖像。在工作站中使用容積再現(volume renddering，VR)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)、曲面重組(curved planar reformatting，CPR)等后處理技術進行處理，觀察冠脈起源、走行，冠脈管壁、管腔及其與周圍的解剖關系。

1.4 動態心電圖血管病變程度判斷[4](1)輕度病變：心絞痛發作頻率、時間或者程度增加，心絞痛誘發閾值降低，心電圖正常或無特殊變化。(2)中度病變：心絞痛伴動態T波變化，Q波或多導ST 段壓低；持續性胸痛時間＞20min；靜息心絞痛＞20min，但使用硝酸甘油可有效控制。(3)重度病變：有與心肌缺血有關的肺水腫、第三心音或奔馬律。

1.5 冠狀動脈狹窄程度分級標準[5]以直徑法評估右冠、左主干、左前降支、左回旋支及其大分支狹窄程度，根據狹窄程度進行分級：血管狹窄程度＜50%且＞0%為輕度病變；血管狹窄程度≥50%且＜75%為中度病變；血管狹窄程度≥75%且≤100%為重度病變。

1.6 統計學方法數據采用SPSS 21.0進行處理，雙人錄入EXCEl表格，計數資料采取%表示，組間比較采取χ2檢驗，以CAG冠脈造影為診斷標準，通過一致性檢驗分別比較MSCT冠脈造影與動態心電圖與CAG冠脈造影結果一致性，Kappa≥0.75表示一致性好；0.75＞Kappa≥0.4表示一致性一般；Kappa＜0.4表示一致性較差，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 MSCT冠脈造影與動態心電圖不穩定性心絞痛陽性檢出情況比較CAG冠脈造影共檢測出不穩定性心絞痛陽性病例118例，陰性病例32例；動態心電圖共檢測出陽性112例，陰性38例；MSCT冠脈造影共檢測出陽性115例，陰性35例。MSCT冠脈造影診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為95.33%、95.76%、93.75%、98.26%、85.71%，高于動態心電圖(84.00%、87.29%、71.88%、91.96%、60.53%)，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1、表2。

表1 MSCT冠脈造影與動態心電圖不穩定性心絞痛陽性檢出情況比較

表2 MSCT冠脈造影與動態心電圖不穩定性心絞痛診斷效能比較[%(n)]

圖1 典型病例影像圖。1A：壁冠狀動脈，收縮期壓縮40%，舒張期恢復正常；1B：左前降支近中段鈣化伴混合性斑塊形成，為中重度狹窄；1C：右冠狀動脈近端混合性斑塊形成，伴多處鈣化；1D：回旋支中段鈣化伴混合性斑塊形成，為中重度狹窄。

2.2 MSCT冠脈造影與動態心電圖不穩定性心絞痛程度比較CAG冠脈造影診斷結果顯示正常32例，輕度34例，中度55例，重度29例。動態心電圖檢測正常38例，輕度39例，中度46例，重度27例；MSCT冠脈造影檢測正常35例，輕度34例，中度53例，重度28例。MSCT冠脈造影與動態心電圖正常、輕度、中度、重度不穩定性心絞痛檢出情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3、表4。

表3 動態心電圖檢查結果

表4 MSCT冠脈造影檢查結果

2.3 MSCT冠脈造影與動態心電圖診斷效能比較MSCT冠脈造影與CAG冠脈造影一致性Kappa值分別為0.77、0.88、0.94，高于動態心電圖與CAG冠脈造影(0.33、0.45、0.65)，MSCT冠脈造影判斷不穩定性心絞痛嚴重程度效能高于動態心電圖，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

2.4 典型病例分析典型病例影像分析結果見圖1。

表5 MSCT冠脈造影與動態心電圖診斷效能比較[%(n)]

3 討 論

不穩定性心絞痛起病急驟，易誘發心肌梗死或猝死的發生，是心血管疾病中較為嚴重的階段。臨床上CAG冠脈造影雖然是診斷不穩定性心絞痛的“金標準”，但此項操作手術花費較高，且術后易出現一系列并發癥[6]。

目前心電圖是不穩定性心絞痛最為簡單的檢查方法，通過儀器記錄患者心臟心動周期產生的電活動變化，以此來判斷患者心臟狀況。正常的心電活動從竇房結開始，先后使心房和心室興奮，使心臟收縮，形成對應心電圖波形。傳統心電圖學認為不穩定性心絞痛的診斷主要通過ST-T波改變來完成，動態心電圖在常規心電圖的基礎上可實現24h的連續監測，且不影響患者日常生活，患者通過適量負荷運動誘發心肌缺血[7]。冠狀動脈病變引起缺血性ST段下移的細胞膜損傷學說認為：心肌缺血缺氧狀態下，患者心肌細胞膜一方面要維持部分極化狀態，另一方面則要降表面極化程度低，當心肌細胞復極之后，正常細胞以及損傷細胞間形成電位差，產生舒張期電流，表現為動態心電圖ST段下移[8-9]。多層螺旋CT具有其他影像學檢查技術無法比擬的優勢，具有較高的時間、空間分辨率，掃描耗時短，可反映冠狀動脈血管斑塊鈣化程度，其掃描范圍廣，可精確掃描冠狀動脈主干和分支[10-11]。此外，MSCT還能夠清晰呈現心臟和冠狀動脈周圍組織結構，有利于幫助臨床醫生了解患者冠狀動脈血流狀況以及心肌受損情況，更加直觀、立體評價冠狀動脈病變部位及狹窄程度[12-13]。

本研究中MSCT冠脈造影診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為95.33%、95.76%、93.75%、98.26%、85.71%，高于動態心電圖(84.00%、87.29%、71.88%、91.96%、60.53%)，說明MSCT冠脈造影在不穩定性心絞痛中的診斷效能優于動態心電圖，與常規冠脈造影一致性較好。多層螺旋CT診斷輕度、中度、重度病變的準確率都在90%以上，說明多層螺旋CT不僅可以較好地診斷出冠狀動脈狹窄病變，還可以對冠狀動脈狹窄程度作出評價。楊志強等[14]報道多層螺旋CT冠狀動脈狹窄診斷符合率與CAG較高，與本研究結果一致。多層螺旋CT應用于冠狀動脈狹窄病變及狹窄程度的診斷，可獲得較高準確率。本研究中動態心電圖在判斷冠狀動脈狹窄程度方面準確率低，部分輕中度患者冠脈狹窄堵塞時其側支之間的吻合支擴張，建立側支循環，改善心肌供血，因此心電圖不出現缺血性ST- T改變，Lin等[15]研究表明心電圖正常而又診斷為不穩定心絞痛的患者一般多為單支冠脈輕中度狹窄，但也不能排除多支病變甚至冠脈堵塞的可能，并闡明冠脈血管病變的嚴重程度無法通過心電圖預測。

綜上所述，MSCT冠脈造影診斷不穩定性心絞痛價值高于動態心電圖，可有效判斷不穩定性心絞痛病變程度。