CCTA和TET診斷冠心病的價值分析

1.平煤神馬醫療集團總醫院心電圖室(河南 平頂山 467000)

2.平煤神馬醫療集團總醫院放射科(河南 平頂山 467000)

李 娜1,* 史曉光2 許書平1

冠心病是常見的心血管疾病之一，近年發病率呈逐年增高趨勢，嚴重威脅人們生命健康[1]。冠狀動脈造影(coronary arteriongraphy，CAG)是診斷冠心病的金標準，但屬于有創檢查，不能成為常規檢查。運動平板試驗(treadmill exercise testing，TET)是以往常用的無創檢查方法，但由于存在誘發惡性心律失常的風險，使得其臨床應用受限[2]。近年來，隨著CT技術的快速發展，冠狀動脈CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)在冠心病診療中的價值逐漸突出，其能夠直接呈現冠脈解剖結構，對血管狹窄程度的評估有較高準確性[3]。本研究對78例同期接受TET及CCTA檢查的疑診冠心病患者進行回顧性分析，評價兩種檢查方法對冠心病的診斷價值，以期為臨床診療提供更可靠的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年6月至2019年1月我院臨床疑診冠心病患者78例，其中男49例，女29例；年齡37～78歲，平均年齡(55.12±9.36)歲；合并高血壓40例(51.3%)，合并糖尿病38例(48.7%)，合并高血脂37例(47.4%)。所有患者均以胸痛或胸部不適癥狀入院，并于1個月內完成TET、CCTA及CAG檢查。排除急性心力衰竭、嚴重心律失常、心源性休克、嚴重瓣膜疾病及未能獲取滿意圖像者。

1.2 檢查方法TET檢查：采用Mortara公司X-scribe活動平板運動試驗儀，根據Bruce方案[4]進行檢查，試驗開始前12h避免過度體力活動, 前3h禁食、禁煙。檢查前7d停用可能影響試驗結果的藥物。根據年齡計算目標心率。運動每3min為一個等級，運動前、各級運動中和運動后每3min同步記錄12導聯心電圖和血壓各1次，直至運動后6～8min或ST段恢復至靜息狀態時結束檢查。診斷結果由經驗豐富的醫師盲法獨立診斷。陽性標準：運動中或運動后出現典型心絞痛；在運動過程中或運動后以R波為主導聯ST段J點后60～80ms出現水平型或是下斜型下移≥0.10mV，或在原ST段下降的基礎上再降0.1mV，持續時間≥2min；無病理性Q波導聯在運動中或運動后出現ST段弓背向上抬高≥0.10mV，持續時間＞1min；運動中血壓下降。

陰性標準為運動已達目標心率, 心電圖無ST段下降或ST段下降較運動前＜1mm。

CCTA檢查：采用PHILIPS公司Brilliance 256i CT機，檢查前行心率監測，控制心率＜80次/min。掃描時，患者采取仰臥位，掃描范圍由隔面到氣管分叉下1cm。經上肢淺靜脈注入對比劑碘普胺[370mg(I)/mL]，注射速率為5.0mL/s，劑量為70mL，后續以相同速率注入40mL生理鹽水。采用對比劑示蹤法，以左冠狀動脈開口層面作為跟蹤平面，于主動脈根部層面選定感興趣區監測CT值，達到閾值(100HU)后延遲6s自動啟動掃描，采用心電門控方式掃描，重建收縮期及舒張期圖像。進行圖像后處理，包括多平面重組(MPR)、容積再現(VR)及曲面重建(CPR)等技術。

冠狀動脈狹窄的判斷：采用目測直徑法，參照紐約心臟病學會(NYHA)冠狀動脈15節段劃分法[5]評價狹窄程度。冠脈狹窄分級：狹窄＜50%為輕度狹窄，狹窄50%～74%為中度狹窄，狹窄75%～99%為重度狹窄，100%狹窄為閉塞。直徑1.5mm的冠脈節段不做評價。所有結果均由經驗豐富的CT醫師及造影醫師盲法評價。以CAG冠脈狹窄≥50%為標準，如受檢者有≥1個冠脈節段血管狹窄≥50%即判斷為冠心病。

1.3 統計學處理應用SPSS 20.0進行數據處理。以CAG診斷為“金標準”，分別計算CCTA與TET對冠心病診斷的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值，比較用χ2檢驗；采用一致性Kappa檢驗分析CCTA與CAG對各冠狀動脈分支狹窄程度診斷的一致性，0.75＜Kappa值≤1表示一致性極好，0.40＜Kappa值≤0.75表示一致性好，0＜Kappa值≤0.40表示一致性差；以雙側P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況78例患者，經CAG證實冠心病46例(59.0%)，經TET診斷冠心病32例(41.0%)，經CCTA診斷冠心病43例(55.1%)。以CAG為“金標準”，CCTA與TET對冠心病的診斷效能比較見表1，CCTA明顯優于TET(P＜0.05)。

表1 CCTA與TET對冠心病的診斷效能比較[%(n)]

2.2 CCTA與CAG對各支冠狀動脈診斷的一致性檢驗以CAG診斷冠脈狹窄≥50%為標準，CCTA對左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)的診斷情況見表2、圖1。Kappa一致性檢驗顯示，CCTA與CAG對各支冠狀動脈診斷有著極好一致性，Kappa值均＞0.75。

2.3 不同冠脈病變支數的冠心病患者TET檢測情況比較在CAG確診的46例冠心病患者中，單支冠脈病變者18例，多支冠脈病變者28例。多支冠脈病變的冠心病患者TET檢查陽性率明顯高于單支冠脈病變的冠心病患者(P＜0.05)，見表3。

表2 CCTA與CAG對各支冠狀動脈診斷的一致性檢驗[%(n)]

圖1 患者，男，71歲，間斷性胸痛15d，加重1d。1A：VR顯示左冠脈LAD中段管腔狹窄；1B：MIP顯示左冠脈LAD中段鈣化斑塊(如箭頭所示)，管腔重度狹窄；1C：CPR顯示左冠脈LAD中段混合斑塊，管腔重度狹窄；1D：CAG顯示LAD中段閉塞(如箭頭所示)。

表3 不同冠脈病變支數的冠心病患者TET檢測情況比較[n(%)]

3 討 論

CCTA作為無創性檢查方法，且對冠脈病變診斷的敏感度及特異度均較高，已成為冠心病診斷的重要手段。TET是一種功能性試驗，簡便易行，仍是目前診斷冠心病常用的檢查方法之一。然而，目前臨床研究更注重CCTA與TET對于冠心病預后判斷的差異，少有對二者診斷效能進行直接比較的報道。本研究結果顯示，CCTA診斷冠心病的敏感度、特異度及準確度均明顯高于TET。

TET檢查的假陽性率及假陰性率均較高。造成假陽性的原因常包括過度換氣、高血壓等導致左室肥厚及動脈硬化引起的心肌供血不足等[6-7]。而假陰性出現的原因主要有心臟代償功能不受影響，運動負荷不足，ST段下降標準太過嚴格及檢測前用藥產生影響等[8]。本研究中，TET診斷冠心病的敏感度為50.0%，特異度為71.9%，尤其是敏感度較國內既往報道[9]偏低，可能與本研究病例選擇偏倚或TET診斷標準相對較高有關。

在本研究中，TET結果假陽性9例，而CCTA結果均顯示陰性，與CAG診斷一致。TET結果假陰性23例，CCTA診斷20例為陽性，與CAG結果相符，其中2例屬于單支病變中度狹窄，CCTA判斷為狹窄程度＜50%；1例因受病變鈣化偽影的影響，造成未能正確判斷狹窄程度。

CCTA近年在可疑冠心病診斷中應用逐漸廣泛，有關CCTA診斷冠心病臨床價值的報道越來越多。本研究中，CCTA對冠心病診斷的敏感度、特異度及準確度分別為89.1%、93.8%、91.0%，與以往報道[10-11]接近。由于CCTA陰性預測值較高，對排除冠心病有著較高準確性，故臨床指南都建議將CCTA檢查作為負荷試驗意義不明或者不能進行活動的低中危患者的篩查[12]。CCTA不僅能夠評價冠脈管腔狹窄程度及部位，還可了解管壁斑塊性質，清楚呈現冠脈供血區心肌密度，對冠心病的診治特別是介入治療有著重要指導作用，這是其他無創性檢查所不具備的。本研究結果顯示，CCTA與CAG對各支冠狀動脈診斷有著極好一致性，Kappa值均＞0.75。 然而CCTA檢查由于受心率、呼吸運動、圖像質量及診斷醫師水平的影響，也可能誤診、漏診[13]。本研究CCTA診斷假陽性2例，假陰性5例，2例假陽性可能由于冠脈鈣化的影響而造成管腔狹窄的過度評估。CCTA的輻射劑量受到學者們廣泛關注，隨著近年CT低劑量技術的改進，CCTA檢查的輻射劑量得到明顯降低，采用前瞻性心電門控技術較于回顧性心電門控技術輻射劑量約減少70%[14]。

盡管TET對冠心病的診斷效能不如CCTA，但其也有著特殊優勢，例如冠脈病變術后療效的評價及再狹窄的預測。CCTA主要用于鈣化斑塊的診斷，對于非鈣化斑塊顯影欠佳，可能導致漏診；對于安置支架后的冠心病患者進行再次檢查時，支架的異常顯影可能會對診斷產生干擾，使得CCTA的診斷準確性降低，而TET檢查不存在以上影像因素。臨床上應結合患者病情、經濟實力等因素綜合考慮選擇何種診斷手段，對于年齡小、無典型癥狀表現及危險因素較少者，建議先進行TET檢查，根據TET檢查結果再確定CCTA或CAG檢查的必要性，節約醫療資源。對于年齡較大或有典型癥狀者，可考慮直接行CCTA或CAG檢查[15]。

總之，在冠心病診斷上，CCTA的診斷效能高于TET，對于有典型癥狀的可疑冠心病患者，應及早進行CCTA檢查，以減少漏診、誤診。