乳腺癌3.0T MRI影像學表現及臨床病理特征研究

河北省滄州中西醫結合醫院影像科(河北 滄州 061001)

徐麗娜* 唐竹曉 李雙標 徐文麗 李 莉 李瑞南

乳腺癌是由于乳房腺上皮細胞在多種致癌因子作用下而發生的。乳腺癌的發生、發展及預后與多種基因、分子水平的變化密切相關，許多分子生物學指標又決定了乳腺癌的形態學改變，進而影響影像學表現，常見分子生物學指標有雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，c-erbB-2)、p53等，生物學指標評估患者預后局限性在于需術后才能取得，制約了其對于術前乳腺癌治療的指導價值，評價乳腺癌MRI表現與分子生物學指標的相關性，可為乳腺癌的手術前早期診斷、臨床制定個體化治療方案及預后評估提供更豐富、更準確的信息和依據[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年3月至2019年1月收治的112例乳腺癌患者，所有患者均為女性，年齡35～62歲，平均年齡為(43.27±8.56)歲。

納入標準：原發性乳腺癌女性患者；首次接受手術治療，術前均行MR檢查，且掃描前及手術前均未做任何抗腫瘤的治療；術中采集乳腺癌組織標本送檢。

排除標準：MR檢查前1周內乳腺腫塊穿刺者；已行新輔助化療者；脂肪抑制不均勻或運動產生偽影者；過敏體質或對多種藥物過敏者；心臟支架或金屬異物等不適宜做MR檢查患者。

1.2 MRI檢查方法采用德國Siemens 3.0T VERIO超導MRI掃描儀，乳腺專用相控陣表面線圈，患者俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈，常規平掃、動態增強及DWI掃描。掃描序列及參數如下：快速反轉恢復磁化準備自旋回波抑脂T2WI序列：重復時間(TR)3500ms，回波時間(TE)54ms，層厚4.0mm，視野340mm×340mm，激勵次數2；快速小角度激發三維成像 (FLASH-3D)T1WI序列：TR 6.04ms，TE 2.45ms，層厚4.0mm，視野340mm×340mm，激勵次數1；動態增強掃描：采用FLASH-3D脂肪抑制T1WI序列，TR 4.56ms，TE 1.57ms，層厚1.5mm，視野360mm×360mm，重復掃描6次，第1次掃描后間隔20ms采用高壓注射器經肘靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺注射液(GdDTPA)，劑量0.1mmoL/kg，注射速度2.0mL/s，并用20mL0.9%氯化鈉沖洗導管內對比劑，在注射結束的同時開始后續掃描。

用Siemens后處理工作站的乳腺功能軟件，選擇病灶實質部分中強化最快最明顯的區域作為感興趣區(ROI)繪制時間-信號強度曲線(TIC)，參照Kuhl標準，TIC劃分為3型：Ⅰ型漸增型，強化無高峰，漸進性持續強化；Ⅱ型平臺型，早期強化達高峰，達峰值后持續存在；Ⅲ型廓清型，早期強化達高峰后，后期強化下降＞10%。

1.3 研究方法收集患者臨床資料及影像學資料，術后標本常規HE染色,鏡下觀察對應層面病理組織學結構及特點，免疫組化檢測乳腺癌中ER、PR、p53、c-erbB-2表達，熒光原位雜交技術(FISH)檢測基因的擴增狀態，確定分子分型。ER、PR、p53大部分定位于細胞核內，c-erbB-2陽性物定位于細胞漿及細胞膜上，陽性判定標準：切片進行≥10個高倍視野觀察，腫瘤細胞 ＞10%陽性染色的為陽性。

1.4 統計學方法數據均采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料采用(±s)描述；計數資料通過率或構成比表示，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 112例患者影像學資料情況112例乳腺癌患者中，71例患者病灶直徑≤2cm，病灶多為不規則形，邊緣多為分葉或毛刺征，強化方式以非環形強化為主；TIC類型Ⅱ型、Ⅲ型分別為54例、47例，見表1。

表1 112例患者影像學資料情況

2.2 112例乳腺癌患者臨床指標表達情況112例乳腺癌患者ER、PR、p53、c-erbB-2陽性率分別為72.32%、74.10%、59.82%、66.96%，見表2。

表2 112例乳腺癌患者臨床指標表達情況[n(%)]

2.3 乳腺癌MRI表現與臨床癌基因指標的相關性ER、PR、p53、c-erbB-2指標在不同直徑、外觀形態、邊緣狀態、強化方式、TIC類型中，陽性表達水平存在明顯差異(P＜0.05)；直徑＞2cm、外觀形態不規則、非環形強化者ER、PR、p53、c-erbB-2陽性表達率較高，隨著TIC分型的上升ER、PR、p53、c-erbB-2陽性表達率也逐漸升高，見表3。

表3 乳腺癌MRI表現與臨床癌基因指標的相關性

2.4 病例分析患者女，73歲，觸及右乳腫物1年余來院。MRI平掃示右乳內下象限5點中1/3帶距乳頭5.9cm處見一不規則腫塊性病變，邊緣呈毛刺樣改變，大小約2.0cm×2.4cm×2.3cm，T1WI呈低信號，抑脂T2WI呈高信號，DWI呈高信號(b=0、800、1000s/mm2)，ADC呈低信號，增強掃描病灶呈向心性強化，內部增強不均勻，環形強化為主，增強早期快速強化，延遲期呈平臺型或流出型，右乳皮膚增厚，乳頭凹陷。右腋窩見多發腫大淋巴結影，淋巴結門結構消失。右乳切除標本腫物大小約2.7cm×1.8cm×1.5cm，切面灰紅灰黃，質中偏韌，與周圍界限欠清。術后病理回報1、(右乳腺)浸潤性導管癌，組織學Ⅱ級，邊緣浸潤，周邊伴有少量高級別導管內癌成分，癌組織侵犯神經，并見脈管癌栓，免疫組化示ER 60%、PR＜1%、p53＜1%、c-erbB-2(3+)、E-cad細胞膜+、P120細胞膜+(圖1)。

圖1 典型病例影像圖。1A 軸位T1WI；1B 抑脂T2WI；1C 蒙片；1D-1G 動態增強掃描軸位及矢狀位，可見右乳不規則腫塊環形強化，邊緣毛刺；1H DWI圖(b=800s/mm2)；1I ADC圖，測得ADC值約0.929×10-3mm2/s；1J TIC。

3 討 論

擴大根治術是治療乳腺癌的常規手術方式，在近年來，隨著人們對生存質量要求的提高，國際上對于乳腺癌的治療方案也做出重大調整，不同病理類型和分期的乳腺癌，接受的治療方案存在差異性[4]。臨床認為腫瘤大小、淋巴結轉移情況及病理組織學分級是乳腺癌的三個重要指標，但國內較多文獻對于免疫組化方法的不斷研究，發現乳腺癌的發生發展與許多相關分子和基因蛋白密切相關，如ER、PR、C-erbR-2、Ki-67、p53等，乳腺癌的發生與內分泌失調相關，ER為雌激素受體，PR為孕激素受體，存在于正常乳腺上皮細胞內體內激素分泌不平衡后，可間接引起的雌性激素偏高、孕激素降低，無法調節雌激素或保護乳房作用[5-7]。分子生物學因素決定腫瘤的生物學行為和組織病理學改變，進而決定腫瘤的影像學表現。生物學預后因子是從分子角度檢測基因或蛋白的表達，不僅可以用于評估乳腺間質浸潤，還可以鑒別乳腺導管增生和導管原位癌、乳腺疾病和浸潤性導管癌，而且能夠指導臨床治療方案的選擇，評估患者預后等[8-9]。

影像學檢查是臨床醫學上發現和診斷乳腺癌必不可少的手段之一，其可以為臨床醫學提供豐富的診斷信息[10]。事實上影像學圖像與病理學息息相關，在本研究112例乳腺癌患者中，71例患者病灶直徑≤2cm，病灶多為不規則形，邊緣多為分葉或毛刺征，強化方式以非環形強化為主；TIC類型以Ⅱ型、Ⅲ型多見，乳腺癌MRI表現的多樣性和復雜性，是由腫瘤的不同生長方式所決定，比如乳腺癌邊緣征象可反映乳腺癌組織學分化及其周圍組織浸潤程度，上述兩者因素均與腫瘤生長基因有關，以“毛刺征”為例，從病理學角度中，認為出現毛刺的原因是因乳腺小導管及其周圍的纖維結締組織增生形成，投射至MRI圖像中則為病灶范圍向邊緣伸展的短細線條影[11]。

本研究將MRI影像學表現與相關癌基因進行了進一步分析，發現ER、PR、p53、c-erbB-2表達陽性率分別為72.32%、74.10%、59.82%、66.96%，以腫瘤直徑、外觀形態、邊緣狀態、強化方式、TIC類型為影像觀察指標，對比ER、PR、p53、c-erbB-2表達情況，結果顯示，ER、PR、p53、c-erbB-2指標在不同直徑、外觀形態、邊緣狀態、強化方式、TIC類型中，陽性表達水平存在明顯差異(P＜0.05)，直徑＞2cm、外觀形態不規則、非環形強化者ER、PR、p53、c-erbB-2陽性表達率較高。以往較多文獻研究認為，ER、PR與腫瘤的侵襲和復發呈正相關，其中p53其生物學特性已證實與惡性程度、遠處浸潤能力有關[12]。MRI成像是斷層成像的一種，它利用磁共振現象從人體中獲得電磁信號，并重建出人體信息；DWI是測量人體水分子運動狀態的唯一方法，目前已經廣泛應用于乳腺良惡性腫塊的診斷，在成像優勢中值得重點注意的是MRI時間-信號強度曲線圖。翁利華等[13]研究發現，MRI參數TIC type、Tpeak以及NTV與乳腺癌病變的MVD及VEGF有明顯的相關性，能夠較為準確地反映血管病變的方向。本研究結果表明，隨著TIC分型的上升，ER、PR、p53、c-erbB-2陽性表達率也逐漸升高。TIC綜合反映了病灶血流灌注和流出等多種因素，大部分乳腺良性病變符合Ⅰ型曲線，乳腺癌Ⅲ型、Ⅱ型分型與ER、PR、p53、c-erbB-2陽性表達率的集中表達可反映利用MRI TIC圖像進行組織學分級評估。

綜上所述，乳腺癌3.0T MRI影像學表現與乳腺癌生物指標表達存在一定相關性，通過分析MRI影像學表現可為指導臨床治療、評估患者預后提供參考依據。乳腺癌MRI表現與生物因子的相關性研究尚處于初步階段，不同的研究結論不盡一致。