子宮平滑肌瘤病的臨床分析及影像學特點＊

1.深圳市人民醫院放射科 (廣東 深圳 518000)

2.深圳市人民醫院病理科 (廣東 深圳 518000)

黃社磊1 吳明祥1 弋春燕1 游思靜2 馬 捷1,*

子宮靜脈內平滑肌瘤病發病隱匿，無典型性臨床表現，手術前很難和一般子宮平滑肌瘤鑒別，并且由于病例樣本較少，臨床醫生對其認識不足，極易漏診和誤診[1]。MRI對人體無輻射，在婦產科疾病診斷中應用范圍較廣，而近幾年彌散加權成像(DWI)也逐漸應用于婦產科病變診斷中，對良惡性腫瘤具有鑒別作用[2]。臨床上，對子宮靜脈內平滑肌瘤病的影像特征分析的研究較少，本研究只收集到了2016年1月至2018年12月間在我院治療的6例子宮靜脈內平滑肌瘤病患者的臨床影像學資料，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料研究對象為2016年1月至2018年12月在我院接受治療的6例子宮靜脈內平滑肌瘤病患者，所有患者具有完整臨床和MRI資料，年齡38～47歲，平均年齡(44.3±2.6)歲。6例患者均在我院實施手術治療，并通過病例活檢確診為子宮靜脈內平滑肌瘤病，其中4例患者在近幾年內通過檢查發現子宮增大，1例患者在子宮肌瘤剝除2年后又出現盆腔腫塊，1例患者在體檢時顯示宮腔腫塊。在本組研究開展前，研究目的、影像學檢查方法均被患者及其家屬了解，知情同意書均已簽署，所有患者均能充分配合相關檢查。患者相關臨床資料均不公開，充分保證患者隱私性。本研究6例患者基線資料見表1。

1.2 方法6例患者均給予1.5T超導型全身磁共振掃描儀(西門子，德國)，采用腹部相控陣體線圈，在掃描前將子宮內節育器取出，患者保持仰臥體位，維持呼吸均勻。從臍孔開始掃描，水平向下一直到達恥骨聯合，基礎掃描項目：(1)橫斷位T1WI：TR/TE 600ms/10ms，視野350mm×350mm，矩陣320mm×320mm，層厚4mm至6mm不等，層間距1.2mm至1.4mm不等；(2)橫斷位T2WI：TR/TE：5000ms/83ms，視野250mm×250mm，矩陣320mm×320mm，層厚4mm至6mm不等，層間距1.2mm至1.4mm不等；(3)橫斷位、矢狀位T2WI脂肪抑制：TR/TE 5000ms/83ms，視野350mm×350mm，矩陣320mm×320mm，層厚4mm至6mm不等，層間距1.2mm至1.4mm不等；(4)冠狀位T2WI：4000ms/98ms，視野320mm×320mm，矩陣250mm×250mm，層厚4mm至6mm不等，層間距1.2mm至1.4mm不等，4次激勵數。

表1 6例子宮靜脈內平滑肌瘤病患者基線資料

增強掃描：對比劑采用Gd-DTPA，以0.1mmol/kg劑量、2～3mL/s速度注射。(1)橫斷位VIBE T1WI抑脂：分3期進行掃描，時間分別為30、60、90s；另外加一次120s的延遲掃描，TR/TE 4.89/2.38ms，層厚4mm，層距1.2mm，視野320mm×320mm；(2)矢狀位TSE T1WI：TR/TE 651ms/12ms，層厚、層距、視野同橫斷位VIBET1WI抑脂。采用單次激發平面回波成像(EPI)進行DWI，掃描附件區腫塊，b值分別為0 、800s/mm2，TR 3100ms，TE 81ms，視野320mm×320mm，矩陣250mm×250mm，層厚4mm，層間距1.2mm，掃描1min。

由我院2名具有多年臨床經驗的影像醫師共同分析MRI圖像，分析內容主要為腫瘤部位、大小和形態；腫瘤質地、信號強度(低信號、等信號：類似于子宮肌層信號；高信號：接近于子宮內膜信號，并且出現混雜信號)，信號單一記為均勻信號，不止一種信號記為不均勻信號；強化模式及程度：參考子宮肌層，程度分為輕度、中度或明顯強化；是否合并盆腔靜脈增粗、腹水、遠處轉移等異常情況。放射科醫師在后處理工作站對表觀彌散系數值(ADC)進行測量，重建DWI數據，在腫瘤中心放置感興趣區(ROI)選擇工具，面積要均等，以防人為因素導致的誤差。對病癥3個不同區域的ADC值進行測量，計算出平均值。如果2名影像醫師的診斷結果有差異，應共同討論并最后做出決定。

1.3 統計學方法數據采用SPSS 20.0軟件分析，用(±s)表示連續性變量，非參數(Mann-Whitney)檢驗不同組別成分、信號和DWI信號的統計學差異，P＜0.05為差異具有統計學有意義。

2 結 果

2.1 子宮平滑肌瘤病病理檢查結果大體觀察，所有患者均有子宮形態的改變，5例表現為子宮增大，病灶顯示單個或多個，闊韌帶靜脈內呈現子宮平滑肌瘤組織，瘤組織水腫。6例子宮靜脈內平滑肌瘤病病灶中有1例位于子宮峽部前方，另外5例位于子宮肌壁間或宮旁；4例患者實施腹腔鏡下子宮切除術，2例患者實施經腹全子宮切除術。術中病理切片證實子宮靜脈內平滑肌瘤病，5例腫塊只出現在子宮，1例穿出子宮漿膜面侵犯周圍組織，鏡下證實病灶均由良性平滑肌瘤細胞組成。免疫組化實驗顯示6例Caldesmon、desmin平滑肌分化標志物全部呈現陽性，5例雌激素或孕激素受體陽性，4例血管源性標記物CD31陽性。

2.2 子宮平滑肌瘤病的MRI特點6例均有病灶蠕蟲樣改變，均發現病灶內流空信號；術前經MRI檢查病例1(圖1A-1C)診斷為子宮漿膜下多發肌瘤和/或闊韌帶肌瘤，病例2(圖1D-1F)診斷為子宮內膜異位癥，病例3(圖1G-1I)診斷為平滑肌瘤病，病例4診斷為平滑肌肉瘤，病例5診斷為子宮間葉源性肉瘤，病例6診斷為肉瘤，僅病例3的影像學診斷與病理診斷相符。病例2由于病灶在子宮峽部前方位置，與峽部相連處見出血信號，增強后病灶呈管狀強化，與周圍腸管相混淆，將病灶誤診為腸管，因此考慮子宮內膜異位癥，將MRI進行深入分析后發現，管狀強化實際是腫瘤侵犯子宮周圍靜脈后的表現。病灶大小：病例1：17.5cm×8.2cm；病例2：7.5cm×4.9cm；病例3：24.6cm×14.5cm；病例4：19.4cm×7.1cm；病例5：13.4cm×12.5cm×15.6cm；病例6：13.0cm×9.8cm×13.3cm。T1WI呈等信號3例，等高信號3例；T2WI呈高低混雜信號2例，稍高信號2例，混雜高信號1例，等高信號1例。6例腫瘤內部或腫瘤旁可見多發迂曲血管。腫塊強化方式均為快進慢出，強化程度除病例2為管狀強化，其余均為明顯強化。DWI呈高信號2例、稍高信號4例，ADC值：病例1、病例2、病例3、病例4、病例5、病例6分別為1.775×10-3、2.042×10-3-3、1.841×10-3、2.086×10-3、1.972×10-3、2.115×103mm2。詳情見表2。

表2 子宮平滑肌瘤病的MRI特點(n=6)

3 討 論

子宮靜脈內平滑肌瘤病是一種特殊的子宮平滑肌瘤，發病類型罕見、生長方式典型，患者具有明確子宮肌瘤病史[3]。雖然子宮靜脈內平滑肌瘤病的組織學表現為良性，但卻有和惡性腫瘤相似的侵襲性生長方式，手術治療的不徹底極易復發。子宮靜脈內平滑肌瘤病不僅可以只局限在子宮靜脈內生長，還能順著子宮內靜脈延伸到子宮外靜脈，甚至侵犯心臟和肺部動脈而造成機械性阻塞[4-5]。入侵下腔靜脈，表現為腹脹、下肢水腫、腹水等；入侵心臟及肺動脈，表現為右心充血性癥狀[6]。子宮靜脈內平滑肌瘤病發病早期不具有典型臨床表現，病灶入侵盆腔外血管時，可引發一系列臨床癥狀，由于臨床表現多種多樣，因此極易誤診和漏診[7]。

圖1 典型病例MRI影像分析。1A：軸位T2WI圖像，見腫瘤位于子宮體部(白箭頭)左側，形態不規則，蠕蟲樣生長，呈等高混雜信號；1B：冠狀T2WI脂肪抑制圖像，見腫瘤與子宮體部分解不清，內見流空信號(白箭頭)；1C：為增強后圖像，腫瘤明顯強化；1D：T2WI示腫瘤位于子宮峽部右前方，分葉狀生長，呈等高混雜信號；1E：T1WI示腫瘤與子宮峽部交界處見斑點狀高信號(白箭頭)；1F：增強后腫瘤內部見管狀強化；1G：T2WI示腫瘤位于子宮(白箭頭)周圍生長，多發結節狀、蠕蟲樣生長，呈稍高信號，內見流空信號；1H：T1WI示腫瘤呈均勻等信號；1I：示腫瘤明顯強化。

大體觀察，子宮靜脈內平滑肌瘤病患者的子宮均不同程度增大，病理切片可見到子宮肌壁間和受累血管中有結節出現，結節可為多發，也可為單發[8]。和一般子宮平滑肌瘤相比，子宮靜脈內平滑肌瘤質地較軟，其間用血管壁明顯分隔開[9]。子宮周圍血管被發現存在條索狀、蠕蟲樣腫物，不同程度大小，切面灰白，軟硬不等[10]。本研究免疫組化發現，平滑肌分化標志物Caldesmon、desmin全部呈現陽性，血管源性標記物CD31多數為陽性，5例雌激素或孕激素受體陽性，CD10和黑色素細胞標志物基本不表達，ki-67增殖指數低，這些有利于鑒別該病與平滑肌肉瘤、低度惡性子宮內膜間質肉瘤的鑒別。MRI信號的特異性較差，但其軟組織分辨良好，可多方位、多平面成像，提供的解剖信息較為全面，靜脈內腫塊可以清楚地呈現出來[11-12]。子宮靜脈內平滑肌瘤病腫塊信號和普通子宮肌瘤信號類似，子宮靜脈內平滑肌瘤盆腔靜脈迂曲、增粗改變更為明顯[13]。本研究6例患者，T1WI呈等信號3例，等高信號3例；T2WI呈高低混雜信號2例，稍高信號2例，混雜高信號1例，等高信號1例。6例腫塊強化方式均為快進慢出，多為明顯強化，DWI呈高信號或稍高信號，腫瘤內部或腫瘤旁可見多發迂曲血管，這是該病的特征性影像學表現。由于本疾病影像學研究較少，發現癥狀時多數患者病灶已侵犯下腔靜脈或右心房。術前子宮靜脈內平滑肌瘤病多數容易誤診為子宮肌瘤伴變性，本研究6例僅有1例患者的影像學診斷與病理診斷相符，因此要特別注意其與其他子宮疾病的鑒別。子宮靜脈內平滑肌瘤與正常肌層沒有明顯的分界，其他子宮惡性腫瘤通常呈現巨大腫塊且與子宮邊界清晰，內部常伴出血或壞死，T2WI多為中等高信號，DWI多為高信號，ADC值明顯降低，內部出現無強化壞死區[14]。子宮內膜癌內膜明顯增厚，增強后腫瘤強化明顯低于正常肌層。如果腫塊在闊韌帶的位置，則可能診斷為卵巢腫瘤。卵巢良性腫瘤多呈囊性，但多數沒有增多、迂曲的子宮動脈， DWI多呈高信號、ADC值明顯降低，可以鑒別[15]。

總之，子宮靜脈內平滑肌瘤病的臨床特異性較差，術前檢查的診斷正確率較低。術前進行MRI檢查，仔細分析病灶形態及其信號特征，有利于與盆腔其他腫瘤進行鑒別，提示臨床存在該病的可能性。