磁共振平掃聯合擴散加權成像對宮頸癌術前分期的診斷價值臨床研究＊

惠州市中心人民醫院放射科(廣東 惠州 516001)

廖俊杰* 王樂富 劉永志 何國華

宮頸癌是由未成熟宮頸上皮細胞在早婚、吸煙或人乳頭瘤病毒(human papilloma-virus，HPV)感染等因素刺激下分化不良而形成，好發年齡原位癌為30～35歲，浸潤癌為45～55歲，近年來隨著宮頸細胞學篩查普遍應用，宮頸癌發病率和死亡率有所降低，但呈年輕化趨勢[1-2]。宮頸癌約90%～95%為鱗癌，治療方法以手術為主，同時還有放化療及中醫藥治療等綜合方案，其中臨床分期是選擇治療方案最主要的參考依據，目前普遍應用的國際婦產科聯盟(FIGO)分期標準存在較多不足，采用無創影像學檢查對臨床分期進行補充可有效提升分期準確性[3-4]。MRI可多參數、多序列成像，對腫瘤大小、生長方式、浸潤程度及鄰近器官受累情況均可進行準確評估，同時具有高分辨率和低輻射等優勢，被視為目前宮頸癌術前診斷和評估的最佳影像學檢查方法，其中擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)還能定量分析腫瘤和周圍組織功能狀態，從而更有利于發現宮旁侵犯和提升分期準確性[5]。本研究主要回顧性研究MRI平掃聯合DWI對宮頸癌術前分期診斷價值，旨在進一步提升宮頸癌診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2018年10月我院宮頸癌患者62例臨床資料進行回顧性分析，年齡42～73歲，平均年齡(52.64±9.17)歲，病理類型中鱗癌58例、腺癌4例，術后病理分期為ⅠB期25例、ⅡA期21例、ⅡB期16例。

納入標準：經病檢結果確診為宮頸癌患者；均在我院接受MRI檢查并完成手術；MRI圖像質量良好；患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。

排除標準：FIGO分期ⅠA期或ⅡB期以上患者；術前行放化療者；臨床資料保存不完整者。

1.2 研究方法采用飛利浦全新Multiva 1.5T磁共振成像儀和18通道相控陣表面腹部線圈進行MRI檢查，檢查前2h常規清潔灌腸并適量飲水，囑患者仰臥位并平穩呼吸，MRI常規掃描采用自旋回波序列(TSE)，分別完成軸位T1WI、軸位和矢狀位T2WI及軸位抑脂T2WI檢查，掃描范圍自雙側髂骨翼上緣至股骨頸水平，參數設置為：軸位T1WI：TR為830ms、TE為11ms、層厚3.5mm、層間距0.7mm、FOV為400mm×325mm、矩陣為320×288、激勵次數1次；軸位T2WI：TR為5200ms、TE為98ms、層厚3.5mm、層間距0.7mm、FOV為250mm×250mm、矩陣448×233、激勵次數2次；矢狀位T2WI：TR為4000ms、TE為106ms層厚4mm、層間距0.8mm、FOV為350mm×284mm、矩陣為3 2 0×2 2 4、激勵次數1 次；周圍抑脂T2W I：T R 5530ms、TE為98ms 層厚3.5mm、層間距0.7mm、FOV為400mm×325mm、矩陣448×233、激勵次數1次。DWI檢查采用多次激發EPI序列，參數設置為：TR為5100ms、TE為75ms、層厚3mm、層間距0.7mm、FOV為280mm×224mm、矩陣150×100、激勵次數6次，b值分別為0和1000s/mm2，掃描層面與周圍T2WI一致。將所有掃描數據導入Siemens syngo軟件，由2名經驗豐富的影像科醫師在不知病理結果的情況下進行處理并觀察常規MRI及DWI對腫瘤顯示效果，共同完成診斷和影像分期，避開出血或壞死區域選擇病灶中心感興趣區域(ROI)計算表觀彌散系數(ADC)值，每個病灶測量3次取平均值，比較不同分期宮頸癌患者ADC值差異，以手術結果為“金標準”分析MRI、DWI及FIGO臨床分期準確性。宮頸癌FIGO影像學分期標準[6]：根據T2WI圖像表現，ⅠA期無法顯示；ⅠB期可見宮頸中間帶低信號環消失或中斷但外緣光整；ⅡA期陰道上2/3顯示為高信號腫瘤病灶，宮頸外緣光整且與宮旁脂肪間隙分界清楚；ⅡB期陰道內未見腫瘤信號，宮頸外緣毛糙不規則或宮旁存在軟組織影但未累及盆壁。

1.3 統計學方法數據分析采用SPSS 19.0軟件，計數資料以率(%)表示，組間對比采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料使用(±s)表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 宮頸癌MRI形態特征分析62例宮頸癌患者腫瘤病灶T1WI均顯示為等信號，T2WI顯示為等信號或稍高信號，病灶直徑0.7～3.6cm，平均病灶直徑(1.92±0.34)cm，其中病灶邊界不清者32例(51.61%)、累及間質環者36例(58.06%)、浸潤肌層者9例(14.52%)、浸潤漿膜者25例(40.32%)、宮體受累者14例(22.58%)。

2.2 不同病理分期宮頸癌ADC值比較宮頸癌腫瘤病灶DWI圖像顯示為不均勻高信號，ADC值較正常宮頸組織明顯降低，不同病理分期宮頸癌病灶ADC值差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 不同病理分期宮頸癌ADC值比較

2.3 宮頸癌患者淋巴結MRI表現分析MRI共檢出淋巴結91枚，T1WI平掃均顯示等或低信號，T1WI平掃均呈等或高信號，DWI均顯示為高信號，其中轉移淋巴結37枚(40.66%)，ADC圖呈灰黑色，ADC值較非轉移淋巴結明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 轉移和非轉移淋巴結ADC值比較

2.4 MRI平掃聯合DWI對宮頸癌分期與病理結果比較由表3可知，62例宮頸癌患者中MRI平掃聯合DWI準確分期46例，準確率為74.19%，其中ⅠB、ⅡA、ⅡB期準確率分別為72.00%、76.19%和75.00%，一致性Kappa值為0.471。ⅡB宮頸癌患者，52歲，影像學分析結果見圖1。

表3 MRI平掃聯合DWI對宮頸癌分期與病理結果比較

圖1 ⅡB宮頸癌患者，52歲，1A為橫軸位T2WI平掃；1B為矢狀位T2WI平掃，均可見不均勻高信號影(白色箭頭)；1C為DWI圖像，顯示明顯高信號影；1D為淋巴結DWI，呈現均勻高信號。

3 討 論

宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤，發病率在全球女性腫瘤中位居第三，其中發達國家發病率約10/10萬，發展中國家則高達40/10萬，WHO報道顯示全球每年新增宮頸癌患者數量超過52萬，且約26.5萬女性發生死亡，因此提升宮頸癌診斷和治療水平極為重要[7]。近年來隨著影像學技術和設備不斷發展，超聲、CT及MRI等影像學檢查在宮頸癌診斷和分期中的應用逐漸推廣，對制定精準治療方案和改善患者預后具有重要意義。

MRI檢查宮頸癌受呼吸及胃腸蠕動影響較小，能清楚顯示腫瘤病灶并與正常組織進行區分，為臨床診斷和分期提供有效參考信息，目前常用MRI序列中T1WI主要顯示各解剖結構毗鄰關系，不僅可提高微小病灶檢出率，而且對評估腫瘤浸潤程度和周圍臟器受累情況也具有明顯優勢；T2WI則有利于區分腫瘤病灶和周圍正常組織，顯示宮頸基質破壞情況，聯合兩種序列可全面評估腫瘤大小、生長方式及浸潤情況，對宮頸癌進行準確分期并篩選出存在手術機會的患者，且文獻報道MRI平掃與增強掃描對宮頸癌分期準確性相當[8-10]。本研究中宮頸癌患者MRI平掃結果顯示，腫瘤病灶T1WI均顯示為等信號，T2WI顯示為等信號或稍高信號，并可見邊界不清、間質環破壞、肌層或漿膜浸潤及宮體受累等征象，同時本研究共檢出淋巴結91枚，其中轉移淋巴結37枚，轉移和非轉移淋巴結T1WI均顯示為等或低信號，T1WI呈等或高信號，表明MRI平掃可詳細顯示宮頸癌腫瘤病灶形態特征，但對周圍淋巴結轉移情況診斷價值較低。

DWI是磁共振功能成像常用序列，通過定量分析組織內水分子彌散運動來評估正常或病變組織功能狀態，宮頸癌病灶內腫瘤細胞大量增殖和生長，造成細胞外間隙減小和水分子彌散運動受限，DWI檢查顯示為高信號影和ADC值下降，因此DWI對區分良惡性組織具有重要參考價值[11]。Lucas等[12]報道顯示DWI用于宮頸癌檢查有利于發現宮旁侵犯。本研究結果顯示，宮頸癌腫瘤病灶DWI圖像均顯示為均勻或不均勻高信號和ADC值降低，比較不同分期患者ADC值未見明顯差異，提示ADC值對宮頸癌影像學分期無明顯價值，其原因可能為宮頸癌分期主要依據腫瘤細胞生長方式和累及范圍，ADC則主要反映病灶內組織細胞密度和微循環灌注水平，可有效區分良惡性病變而與腫瘤分期無直接關系。此外本研究結果顯示宮頸癌患者淋巴結DWI均顯示為均勻或不均勻高信號，而轉移淋巴結ADC圖呈灰黑色，且ADC值明顯低于非轉移淋巴結，可見DWI檢查有助于區分淋巴結有無發生轉移，雖然FIGO分期系統不包含淋巴結轉移情況，但淋巴結轉移對治療方案選擇和患者預后均具有明顯影響。

DWI用于宮頸癌檢查靈敏性較高而特異性較差，聯合MRI平掃形態特征可相互補充，有利于明確病灶性質，提升診斷和分期準確率，本研究以術后病理結果為“金標準”分析MRI平掃聯合DWI對宮頸癌分期結果顯示，其準確率為74.19%，一致性Kappa值為0.471，其中ⅠB、ⅡA、ⅡB期準確率分別為72.00%、76.19%和75.00%，表明MRI分期與病理分期具有較高一致性，用于輔助臨床分期可有效提升分期準確率，對選擇最佳治療方案和改善患者預后極為重要，其中錯誤分期主要是因為周圍組織受壓、水腫和炎癥反應所致，因此仍需積極探尋更合理的評估手段，增強腫瘤和良性病變區分效果，進一步提高宮頸癌分期準確性。

綜上所述，MRI平掃聯合DWI對宮頸癌術前分期具有較高價值，可提高臨床分期準確性，對實現精確治療和改善患者預后具有重要意義。