MSCT對單純慢性便秘患者診療前后影像學改變的臨床研究

衡水市第四人民醫院CT室 (河北 衡水 053000)

嚴鵬程* 王 勇 王勝芳 夏章美

單純慢性便秘指的是排便次數減少，每周排便次數不到2～3次，糞便干結、量少，排便費力，且持續至少6個月。近年來，受到飲食不規律、熬夜、精神緊張、濫用瀉藥等多種因素的影響，單純慢性便秘的發病率明顯升高[1]。據報道，成年人的便秘發生率在4%～6%，以女性居多，其中60歲以上人群的發病率升高至22%～27%[2]。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)具有較高的圖像質量，且對人體輻射較小，成為常規體檢內容之一，也將是單純慢性便秘患者人群早期篩查的主要手段。本研究以150例單純慢性便秘患者為例進行分析，比較患者診療前后的MSCT檢查結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年1月至2017年11月收治的單純慢性便秘患者150例，其中男54例、女96例；年齡28～77歲，平均年齡(55.78±7.31)歲；病程1～6年，平均病程(3.02±0.58)年；臨床癥狀：其所有患者均存在排便困難，其中排便不盡85例、排便次數減少36例、腹部不適與疼痛31例、肛門墜脹29例。

納入標準：符合《中國慢性便秘的診治指南》[3]中單純慢性便秘診斷標準；生化指標無異常；無消化道病史與手術史；入組前2周內未應用過便秘相關治療；簽署知情同意書。

排除標準：因腹內病、腸扭轉、腸麻痹、腸壁血腫、吻合口狹窄等因素所致便秘者；伴電解質紊亂、繼發性腹腔感染者；伴心、腦血管病以及肝、腎、肺功能障礙者；伴精神疾病或智力異常者；伴腸道器質性疾病者；長期服用促胃腸動力藥物者；因長期臥床等原因造成排便無力者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有就診患者均采取綜合治療：包括禁食、抗感染、胃腸減壓、營養支持、維持水電解質平衡、抑制胃酸與腸液分泌、清潔腸管等對癥支持治療。

1.2.2 CT檢查 患者治療前后均進行1次MSCT檢查：檢查前先對患者進行呼吸訓練，滿意后掃描。檢查所用設備為美國GE 64排Light speed VCT，檢查前排空膀胱和清潔灌腸，經肛門用注射器注入200mL凡士林(常溫保存)至直腸。仰臥位盆腔平掃。將坐桶放于掃描床上并讓患者坐于其上，調整患者身體前傾30°左右，在靜息、縮肛、排便不同時相下分別由骶尾骨掃描至恥骨聯合前3cm處，參數設置：管電壓120kV，管電流200mAs，層厚1.0mm，重建間隔0.5mm，螺距1，矩陣512×512。將掃描圖像傳至工作站進行后處理，標準算法進行多平面重建、容積再現、最大密度投影、表面遮蓋顯示，重建層厚與間隔均3.0mm。觀察治療前后糞便在腸管內的積存量，并測直腸參數：(1)冠狀面：測肛提肌外、中、內3點至坐骨結節連線的垂直距離。(2)正中矢狀面：測肛管角、肛上距、乙恥距、骶直距。(3)恥骨直腸肌平面：測該平面上的恥骨直腸肌厚度。由2位經驗豐富的高級職稱影像醫師結合病史與掃描圖像采用雙盲法分別閱片，在排除其他干擾因素后得出結論。意見不一致時會診進行討論，給出最終結果。

1.2.3 判定標準 參照《大腸肛門病學》[4]進行診斷：(1)直腸前突：直腸前突最遠點的垂直切線與靜息時直腸前壁相同水平切線間距離＞0.5cm。(2)直腸黏膜脫垂和套疊：增粗和松弛直腸粘膜向下伸入直腸和(或)肛管上部內致壁緣呈凹陷狀改變、壺腹部變窄。(3)盆底痙攣綜合征：排便時壓跡≥0.5cm，肛管角不變或減小。(4)會陰下降：肛上距＞3.0cm。(5)恥骨直腸肌肥厚：恥骨直腸肌橫徑＞(24±5)mm。(6)膀胱脫垂：膀胱頸下降至恥尾線下1cm以上。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療前MSCT檢查 記錄患者治療前MSCT的檢查結果并分析，包括腸管內糞便影情況、直腸與盆底肌結構異常。比較男性與女性患者的直腸前突、直腸黏膜脫垂和套疊、盆底痙攣綜合征、會陰下降、膀胱脫垂發生率。

1.3.2 治療結果 記錄患者臨床癥狀緩解情況，比較治療前后糞便性狀評分、腸管糞便影情況與排便次數。(1)糞便性狀積分：采用Bristol分型進行判定：3分：分離硬團；2分：團塊；1分：干裂香腸狀；0分：軟團或軟條、泥漿便。(2)腸管糞便影：分為大量糞便影、少量糞便影與無糞便影。比較治療前后的腸管糞便影分布情況。

1.4 統計學方法SPSS 19.0統計數據，計量資料(±s)表示，t檢驗；計數資料χ2檢驗，等級資料Mann-Whitney秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前MSCT檢查結果150例患者MSCT示所有患者盲腸及結腸內大量蜂窩樣糞便積存，具體表現為腸管內大量糞便影。其中會陰下降的占比最高，達68.00%，其次為直腸黏膜脫垂和套疊占比35.33%和直腸前突占比32.67%。女性直腸前突、直腸黏膜脫垂和套疊、會陰下降發生率高于男性，盆底痙攣綜合征發生率低于男性(P＜0.05)，見表1。

表1 150例患者的治療前MSCT檢查結果[n(%)]

2.2 治療前后MSCT糞便影變化150例患者經MSCT檢查證實，136例(90.67%)患者盲腸及結腸內積存糞便量較治療前明顯減少，臨床癥狀明顯減輕，14例(9.33%)患者積存糞便量完全消失，臨床癥狀完全緩解。治療前后的MSCT糞便影存在較大差異 (P＜0.05)，見表2。

表2 150例患者的治療前后比較[n(%)]

2.3 治療前后糞便性狀評分與排便次數治療后的糞便性狀評分低于治療前、排便次數高于治療前(P＜0.05)，見表3。

表3 150例患者的治療前后比較(±s)

表3 150例患者的治療前后比較(±s)

時間 例數 糞便性狀評分(分) 排便次數(次/周)治療前 150 1.91±0.46 2.48±0.31治療后 150 0.65±0.17 5.10±1.23 t 17.235 13.856 P 0.000 0.000

2.4 影像學分析患者女性，37歲，腹部脹痛4年余，加重1周來院就診，既往慢性便秘病史，每3～4天大便一次，便結，排便困難。體格檢查為腹部壓痛，右下腹為著；實驗室檢查及腹部超聲檢查均為陰性。查腹部CT示：結腸局部擴張，其內可見大量蜂窩樣高密度糞便影，盲腸內糞便密度較高，CT值約10～110HU，橫結腸內糞便量較多，結腸最寬處約3.7cm。治療后復查CT示：結腸內蜂窩樣糞便基本消失，盲腸內高密度糞便消失，結腸回縮，最寬處約2.2cm，較前明顯變窄，積存糞便明顯減少，患者腹部脹痛明顯減輕。

圖1A 治療前MSCT檢查，顯示結腸內大量糞便積存；圖1B 治療前MSCT檢查，顯示盲腸內高密度糞便積存；圖1C 測量并顯示擴張結腸寬度；圖1D 治療后MSCT檢查，顯示結腸內大部分糞便積存消失。圖1E-1F 治療后MSCT檢查，顯示盲腸內高密度糞便消失。

3 討 論

便秘病因復雜，給患者帶來煩惱，使生活質量受到較大影響。以往人們多認為便秘不是病，加之癥狀輕重不一，多數患者不會采取正規治療，直到出現腹部不適或腹痛甚至腸梗阻才就診，不僅增加患者痛苦，患者也需額外承受醫療費用，并在一定程度上造成社會醫療資源的浪費。近年來，生活水平不斷增高，人們對單純慢性便秘也引起重視，正規就診、治療的患者人數明顯增多。腹部MSCT檢查具有檢查無痛苦，費用低，經濟負擔輕的優勢，在單純慢性便秘的臨床診斷中逐漸得到應用[5]。專家認為，其可幫助醫生在短時間內做出正確診斷并為治療提供參考，有利于減少醫療資源浪費[6]。

正常人排便時，肛直腸交界處前上方會向前膨出，長度較長，但深度通常在0.5cm內[7]。本研究MSCT檢查結果發現，150例患者中，32.67%的患者存在直腸前突，且女性(44.79%)中發生率高于男性(11.11%)，考慮女性患者以老年經產婦居多，直腸陰道隔薄弱，排便時直腸前壁向前突入陰道有關[8]。此外，女性患者中會陰下降發生率(77.08%)也相對男性(51.85%)更高，考慮與排便時用力較大使直腸前突加深，盆底下降，易造成直腸黏膜內脫垂或(和)內套疊，最終引起會陰下降，會陰下降很少單獨出現，通常合并直腸前突或套疊、膀胱脫垂等[9]，故女性中(41.67%)直腸黏膜脫垂和套疊發生率也高于男性(24.07%)。研究認為，會陰下降不僅與分娩過程中盆底肌肉或神經損傷有關，便秘時排便過于用力造成的神經肌肉損傷是會陰下降的另一個重要原因[10]。另外，盆底肌與年齡有關，年齡越大，支配盆底肌肉的神經變性越嚴重，會進一步損傷神經及肌肉組織，形成惡性循環，這是老年人更易發生便秘的主要原因[11]。盆底肌痙攣綜合征屬于綜合性盆底肌肉功能紊亂，患者肌纖維及肌細胞的病理檢查多無異常，通常采取保守治療[12]。本研究中，共有8.00%的患者出現盆底痙攣綜合征，男性(16.67%)盆底肌痙攣綜合征發生率高于女性(3.13%)，原因尚不明確，有待后續進一步探討。女性與男性MSCT檢查結果的差異提示便秘發病率不僅存在女性高于男性的特點，而且不同性別也存在其各自特點，男性便秘患者的原發病中盆底痙攣綜合征的占比相對更高，女性患者中會陰下降、直腸前突、直腸黏膜脫垂和套疊的占比相對更高。鋇劑灌腸X線排糞造影是臨床常用檢查方法，可顯示直腸、肛管形態、黏膜情況，但無法分辨盆底肌肉，對直腸的顯示效果差，也無法明確直腸與陰道、膀胱等的關系，難以確診便秘的具體原因，尤其是便秘患者存在多種原發病時[13]。MSCT成像速度快，雖然分辨率不高，但與X線相比仍有利于區分盆底軟組織，彌補X線排便造影的不足。另外MSCT可通過二維及三維重建軟件支持監測患者腸管內糞便積存量，且可實現矢狀面、冠狀面或任意平面重建，與X線排便造影相比可獲得更多有用數據，并精確測量恥骨直腸肌橫徑、內臟下垂程度等，有利于原發病的準確判定[14]。專家認為，MRI密度分辨率高于MSCT，用于便秘患者也有良好顯示效果，但MRI與MSCT相比費用明顯更高，增加了患者經濟負擔，且無法采集坐位掃描的數據，所得信息不夠全面[15]。值得注意的是，MSCT排便造影對較大的盆底肌肉顯示良好，但對肛門括約肌等小肌肉的顯示仍稍顯不足，但與MRI及X線排便造影相比仍有較大優勢，是一種費用合理、可明確患者病因的影像學檢查方法。本研究采用凡士林軟膏作為對比劑，其質地均勻，掃描成像后清晰度高，無偽影，可使病灶得到理想現實并形成鮮明對比，且無毒副作用，也不會被腸道吸收，患者接受度相對較高。但其進入正常后會受到溫度影響發生融化，固態形態在腸道內僅能維持15min左右，故掃描應盡快完成。

綜上所述，MSCT排便造影用于便秘患者檢查可有效明確患者原發病，為患者治療提供參考，值得推廣應用。