腦脊液生化檢測聯合MRI診斷小兒腦膜炎的價值觀察

1.河南省南陽市中心醫院PICU(河南 南陽 473000)

2.河南省南陽市中心醫院血液凈化中心(河南 南陽 473000)

呂亞洲1,* 耿巧玲2 楊 紅1

小兒腦膜炎是主要由病毒或細菌感染所引起的顱內感染性疾病，具有較快的發病速度和病情進展速度，以及較高的病死率[1]。臨床上早期診斷和鑒別有助于疾病的盡快治療，并防止病情進一步惡化，降低臨床病死率和后遺癥的發生率[2]。典型的臨床表現、腦脊液生化檢查和培養是臨床常用的診斷方法，其中病原體檢測可作為小兒腦膜炎診斷的“金標準”，但其具有耗時較長等缺點[3]。同時由于小兒腦膜炎診療過程中抗菌藥物的不規則使用以及患兒臨床癥狀表現的具有復雜性和多變性，使得不少病例的臨床表現和腦脊液生化檢測結果特異性不高，引起臨床誤診和漏診等情況的發生進而影響患兒的病情與治療[4]。因此，臨床上亟需尋求一種快速、準確的診斷方法對小兒腦膜炎進行早期鑒別診斷。隨著醫療影像學技術的不斷發展，MRI在顱腦病變檢查中的應用也越來越廣泛。已有學者在文獻中報道了MRI診斷小兒中樞神經系統感染疾病具有無電離輻射、軟組織分辨率高等優點，對于小兒腦膜炎的診斷具有較好的應用價值[5]。目前，關于小兒腦膜炎的MRI診斷或腦脊液生化檢測均有不少文獻報道，但對于將二者聯合檢測診斷小兒腦膜炎的研究卻鮮見報道。因此，本研究旨在腦脊液生化檢測聯合MRI在小兒腦膜炎中的診斷價值，以期為臨床上小兒腦膜炎的診斷提供一些參考依據，現將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年6月至2019年12月于我院收治的疑似腦膜炎患兒86例作為研究對象，患兒主要表現為嘔吐、昏迷、抽搐、肢體障礙、發熱等癥狀。此次研究在醫學倫理委員會審批通過的條件下開始實施，患兒家屬均同意且自愿參與該研究。86例入組患兒中，男性41例，女性45例；年齡7個月～6歲，平均年齡(2.35±0.49)歲；患兒發病前，出現上呼吸道癥狀29例，扁桃腺炎6例，消化道癥狀12例，全身風疹8例；患兒腦膜炎類型為病毒性腦膜炎38例，化膿性腦膜炎26例，結核性腦膜炎22例。

納入標準：所有患兒均行腦脊液生化檢測、腦脊液病原學檢查和MRI檢查；患兒入院前2周未接受抗菌素治療。

排除標準：合并其他腦部疾病以及肝腎功能不全者；有MRI檢查禁忌證患兒；精神障礙、存在其他更嚴重感染性疾病者。

1.2 方法(1)腦脊液生化檢查：患兒均于入院后1d內取側臥位進行腰穿，正確采集腦脊液待檢，采用美國貝克曼LX20型全自動生化分析儀檢測腦脊液糖、蛋白、氯化物和腺苷脫氨酶(ADA)的水平，其中ADA利用酶聯免疫吸附試驗進行測定，試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供，所有操作均嚴格按照說明書進行。腦脊液蛋白和腦脊液糖可使用比色法檢測，腦脊液氯化物可使用直接電極法檢測。(2)MRI檢查：采用Siemens Skyra 3.0T磁共振掃描儀(德國西門子公司)對所有患兒行MRI檢查。患兒取仰臥位躺下，采用自旋回波系列，設置參數：層厚5mm，層距6mm，TR/TE 560ms/15ms、3400ms/90ms，對患兒矢狀面T1WI、冠狀面T1WI及橫斷面T1WI和T2WI掃查，按照患兒體重以0.2mL/kg劑量經靜脈推注造影劑(GD-DTPA)進行增強掃描。掃描結束后將獲取的圖像傳送至Siemens圖像工作站處理，通過處理軟件得到MRI圖像。所有圖像由2位以上專業且經驗豐富的影像科醫師采用盲法閱片對圖像進行綜合分析，并經協商一致，給出最終診斷結果。

1.3 診斷標準

1.3.1 CRP和ADA診斷標準[6]以正常腦脊液中，ADA含量0～8 U/L，腦脊液氯化物120～132mmoL/L，腦脊液糖2.2～3.9 mmol/L，腦脊液蛋白0.12～0.60g/L判定為陰性，以超出正常范圍、低于或高于正常參考值判定為小兒腦膜炎。

1.3.2 MRI診斷標準[7]以病灶膿腫、中央液化，多房分隔，局限性T1低T2WI高信號區特征的出現作為小兒腦膜炎的陽性標準。

1.3.3 “金標準 ” 以患兒腦脊液的病原學診斷作為“金標準”，以病原學診斷結果作為最終確診結果，將確診結果分別與腦脊液生化檢查結果、MRI診斷、二者聯合診斷結果進行比較。

1.4 觀察指標(1)腦脊液生化檢測指標水平：記錄86例入組患者的腦脊液蛋白、葡萄糖、氯化物、ADA水平。(2)影像表現：觀察患兒腦內病變部位的大小、位置、數目、腦膜厚度以及周圍組織情況。(3)靈敏度、特異度和準確度：統計腦脊液生化檢查、MRI檢查以及二者聯合診斷對小兒腦膜炎的診斷結果，并與“金標準”的確診結果進行比較，評估腦脊液生化檢測聯合MRI檢查對小兒腦膜炎診斷的靈敏度、特異度、準確率、陽性及陰性預測值、Kappa值。

1.5 統計學處理采用SPSS 22.0軟件統計和分析實驗數據，例數等計數指標用率表示，采用χ2檢驗；計量指標采用(±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。兩種診斷方法一致性評價采用Kappa一致性檢驗，以Kappa系數＞0.70提示為一致性較高，Kappa系數＜0.40為一致性較低。

2 結 果

2.1 腦脊液生化檢測指標水平經腦脊液生化檢測，86例患者的腦脊液葡萄糖水平為(1.75±0.36)mmoL/L，腦脊液蛋白水平為(1.79±0.52)g/L，腦脊液氯化物水平為(107.38±11.97)mmol/L，腦脊液ADA水平為(9.72±2.35)U/L，均超出其正常值范圍。

2.2 患者MRI影像表現86例患兒經MRI掃描后，發現22例患者經平掃顯示腦膜增厚，腦膜病灶位于基底池76例、顳部2例、額葉1例、外囊1例、頂葉1例、枕葉3例、側腦室旁2例；19例患者出現多栗樣病灶。腦實質多栗樣病灶平掃T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，直徑＞5mm栗樣病灶伴灶周水腫，增強掃描發現小結節狀強化。MRI圖像大多呈長T1信號，未累計內囊，邊界清晰，腦回樣強化6例，見圖1。

圖1 MRI圖像：女，4歲，頭疼、發熱伴惡心嘔吐癥狀；圖中可見基底池、環池、雙側外側裂池腦膜明顯線樣強化，雙側大腦半球柔腦膜輕、中度強化；幕上腦室系統擴大。

2.3 腦脊液生化檢測、MRI診斷結果與病原學診斷結果比較本研究經腦脊液培養后的病原學診斷出，小兒腦膜炎陽性患者74例，陰性患者12例；經腦脊液生化指標檢測出腦膜炎陽性68例，陰性18例；經腦脊液生化檢測聯合MRI診斷出腦膜炎陽性75例，陰性11例。腦脊液生化檢測聯合MRI診斷小兒腦膜炎的靈敏度明顯高于單獨腦脊液生化檢測(P＜0.05)，且腦脊液生化檢測聯合MRI診斷與病理診斷的Kappa值為0.849，大于單獨腦脊液生化檢測與病理診斷的Kappa值為0.680，兩種檢查方法診斷的特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值均無明顯差異(P＞0.05)，見表1和表2。

3 討 論

3.1 腦脊液生化檢測對小兒腦膜炎的診斷價值小兒腦膜炎是主要由細菌或病毒感染所引起的中樞神經系統感染疾病，患兒在疾病早期臨床表現特異性不高，僅依靠臨床癥狀不能對疾病進行準確的鑒別[8]。腦脊液顏色、外觀、白細胞計數和分類等常規檢測是臨床上小兒腦膜炎最基礎的檢測方法，但對于病情復雜和進展較快的患兒其診斷的準確度不高，可造成臨床漏診和誤診的情況發生。腦脊液生化檢測則能較好的改進這一情況，其主要通過對患兒腦脊液蛋白、腦脊液氯化物、腦脊液糖、ADA等指標進行定量分析，并與正常參考值比較，能夠可更好地反映病情的嚴重程度和發病類型等信息[9]，這對于后期制定治療方案以及預后措施等均具有積極的指導意義。本研究結果顯示，86例患兒的腦脊液葡萄糖、蛋白、氯化物、ADA水平均超出其正常值范圍，處于異常水平。這與許敏等[10]研究發現，結核性腦膜炎患者其腦脊液蛋白、葡萄糖、ADA含量高于健康人群水平的結果較為一致。健康人的腦脊液中存在一定劑量的白蛋白、葡萄糖等物質，當顱內受病毒或細菌感染后，機體血腦屏障受損，其細胞膜通透性增加，蛋白質、葡萄糖等物質能夠穿過血管進入腦脊液中，使其含量增加[11]。ADA則是一種與免疫有關的酶，腦膜炎患兒的腦脊液ADA水平升高主要與中樞神經感染引起局部細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多、增殖和分化有關[12]。經腦脊液生化指標檢測出腦膜炎陽性68例，陰性18例，腦脊液生化檢測與病理診斷的Kappa值為0.680，表明腦脊液生化檢測對于小兒腦膜炎者的診斷具有一定的應用價值。

表1 兩種檢查方法診斷結果和診斷“金標準”的比較

表2 兩種診斷方法對小兒腦膜炎診斷結果的比較(n=86)

3.2 腦脊液生化檢測聯合MRI對小兒腦膜炎的診斷價值MRI是具有多方位、多層次成像，高分辨率的一種影像學檢查方法，能清楚顯示病變解剖結構的不同特征，尤其適用于腦部及軟組織病變的檢查。有研究表明，腦脊液生化檢查聯合MRI診斷腦膜炎，可以提高診斷的有效性，使臨床診斷的準確度達到90%以上[13]。本研究結果顯示，腦脊液生化檢測聯合MRI診斷小兒腦膜炎的靈敏度明顯高于單獨腦脊液生化檢測，且腦脊液生化檢測聯合MRI診斷與病理診斷的Kappa值為0.849，大于單獨腦脊液生化檢測與病理診斷的Kappa值，表明了腦脊液生化檢查聯合MRI診斷對小兒腦膜炎較高的診斷價值。采用腦脊液生化檢查聯合MRI檢查小兒腦膜炎，腦脊液生化檢測指標水平能夠反映出患兒腦循環代謝情況，MRI檢查則能夠發現患兒的腦實質損害，MRI上長T1信號和T2信號是病毒性腦膜炎最具診斷性的征象，即腦組織病變可波及額葉眶面、一或雙側腦島、顳葉部位，但基底節仍可保持正常[14]。將兩者聯合進行診斷，可發揮協同效應和互補作用，顯示患兒腦內感染引起的腦實質的損害程度，判斷疾病嚴重程度，提高對腦膜炎診斷的有效性。此外，該聯合診斷方法還具有無電離輻射、病灶檢出率高等特點，尤其對于兒童等對射線較為敏感的患者可放心接受檢查[15]。

綜上所述，相比單獨腦脊液生化檢測，腦脊液生化檢測聯合MRI診斷小兒腦膜炎的靈敏度較高，與病原學診斷結果具有較高的一致性，具有較高的有效性和臨床應用價值。