超聲聯合CT在甲狀腺癌術前診斷中的應用觀察

1.新鄉醫學院第一附屬醫院超聲科(河南 新鄉 453100)

2.新鄉醫學院第一附屬醫院放射科(河南 新鄉 453100)

郭麗娟1,* 胡 瑩2 周文艷1

甲狀腺癌是甲狀腺外科及內分泌科常見的惡性腫瘤疾病，其中約有88%的患者為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，此類甲狀腺癌惡性程度相對較低，病情進展相對緩慢，預后也相對良好，但在疾病早期頸部淋巴結轉移發生率高達30%～80%，且30%～90%的PTC患者在確診時便已伴有頸部淋巴結轉移，也是甲狀腺癌局部復發與死亡的重要危險因素之一[1-2]。而預防性淋巴結清掃雖能在一定程度上降低腫瘤復發風險，但也存在甲狀旁腺及喉返神經損傷等嚴重并發癥，因此，對PTC患者，術前準確識別淋巴結并及時切除是預防復發的關鍵[3]。超聲、電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)作為重要的影像學輔助檢查手段，在PTC的臨床診治中發揮重要價值，但無論是超聲或是CT，也各存在一定局限性，如超聲缺乏統一的頸部淋巴結轉移標準，CT雖能在一定程度上補充超聲的局限性，但受掃描層厚、碘對比劑總量、注射速率、掃描參數等多因素影響，不同研究所得的敏感度、特異度也不盡相同[4-6]。基于此，本研究采集資料并著重分析超聲聯合CT在甲狀腺癌術前診斷中的應用價值，以期為甲狀腺癌的術前診斷提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2016年1月至2019年1月在我院接受手術治療的甲狀腺癌患者。納入標準：年齡＞18周歲、經手術病理確診為甲狀腺癌、術前超聲及CT影像學資料完整。排除標準：術前影像學資料缺失，僅有超聲或CT影像資料；術前影像學檢查未發生淋巴結轉移患者；術中開展預防性淋巴結清掃患者。最終納入200例，其中男52例，女148例，年齡18～75歲，平均年齡(46.07±12.33)歲；Ⅰ期67例，Ⅱ期85例，Ⅲ期35例，Ⅳ期13例；經手術病理確診淋巴結轉移113例(多分區轉移87例，單一區域轉移26例)，其余87例無淋巴結轉移。

1.2 儀器與方法超聲檢查：日立彩色多普勒超聲診斷儀(HITACHI HI VISION Preirus)，探頭頻率為：5～13MHz檢查時囑患者仰臥位，頸肩部下方置一方墊枕，多切面顯示中央區淋巴結結構。超聲診斷標準：中央區淋巴結短徑＞5mm；形體呈類圓形(縱橫比＜2)；淋巴門偏心或消失；內部呈低回聲并伴有囊性壞死、點狀鈣化或團狀高回聲；同時具備兩點即可診斷為甲狀腺癌淋巴結轉移。

CT檢查：設備為GE 公司256排Revolution CT，檢查時患者同樣取仰臥位，所有患者均行頸部平掃及增強掃描，掃描線與頸椎垂直，掃描范圍從口咽部水平至鎖骨上緣，層厚及層間距3mm、螺距0.8～1.0，先行常規平掃，再由肘靜脈團注80～100mL(1.5mL/kg，320mg/mL)，注射速率2.5mL/s雙期增強掃描，動脈期28s，掃描實質期60s；檢查結束后對原始數據進行重建；中央區淋巴結短軸＞5mm則視為甲狀腺癌淋巴結轉移。

1.3 影像分析由兩位高年資影像學醫師采用雙盲法對超聲、CT影像學數據進行分析，取統一意見為最終診斷結果，若意見不統一則協商統一后給出最終診斷結果。

1.4 統計學分析SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料用例或百分比描述，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前超聲對甲狀腺癌淋巴結轉移的診斷價值與病理對照，超聲診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的敏感度為84.95%、特異度為90.80%、準確率為87.50%、陽性預測值為92.30%、陰性預測值為82.29%，Kappa值為0.748，見表1。

表1 術前超聲對甲狀腺癌淋巴結轉移的診斷價值

2.2 術前CT對甲狀腺癌淋巴結轉移的診斷價值由表2可知，與病理對照，CT診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的敏感度為90.26%、特異度為90.80%、準確率為90.50%、陽性預測值92.72%、陰性預測值87.77%、Kappa值0.807。

表2 術前CT對甲狀腺癌淋巴結轉移的診斷價值

2.3 超聲聯合CT對甲狀腺癌淋巴結轉移的診斷價值分析與病理對照，超聲聯合CT診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的靈敏度為93.80%、特異度為93.10%、準確率為93.50%、陽性預測值為94.64%、陰性預測值為92.04%、Kappa值0.867，見表3。

表3 超聲聯合CT對甲狀腺癌淋巴結轉移的診斷價值分析

2.4 單一超聲、CT及超聲聯合CT對甲狀腺癌淋巴結轉移的診斷價值單一超聲或CT診斷時，CT敏感度、準確率、陽性預測值、陰性預測值均略高于單一超聲診斷，但差異無統計學意義(P＞0.05)；超聲聯合CT診斷時敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值均高于單一超聲或CT診斷，但差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

3 討 論

對甲狀腺癌患者，區域淋巴結轉移是局部復發、遠處轉移的危險因素，但當前對甲狀腺癌淋巴結清掃的必要性及清掃范圍仍存在較大爭議，當前臨床仍以淋巴結異?；蚰[瘤侵及甲狀腺被膜作為臨床開展淋巴結清掃術的依據[7]。因此，對甲狀腺癌患者，術前準確診斷甲狀腺癌患者是否存在淋巴結轉移是確定甲狀腺癌臨床分期、手術方案制定的關鍵[8]。但傳統觸診缺乏客觀性，檢出率低。超聲、CT均是臨床診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的常用影像學輔助檢查手段。尤其是超聲，已成為檢查淺表淋巴結的最為有效方式，不僅無創、無輻射、能實時成像，還能提升甲狀腺癌患者隱匿性轉移淋巴結的檢出率，為淋巴結診斷的臨床診斷及鑒別提供客觀依據[9]。本研究中，與病理對照，超聲診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的敏感度為84.95%、特異度為90.80%、準確率為87.50%、陽性預測值為92.30%、陰性預測值為82.29%，Kappa值為0.748。這與趙博等[10]報道的85.40%、91.4%、88.00%、92.8%、82.8%相近。但由此也可見，超聲診斷甲狀腺癌淋巴結轉移也存在一定假陽性、假陰性率(8.00%、4.00%)。分析出現假陽性的主要原因，多數患者在頸旁極易出現反應性增生的淋巴結，易造成誤診，這也提示臨床在開展超聲掃查時，還應綜合超聲聲像圖的其他特征，盡可能尋找多的典型特征，此時淋巴結轉移的可能性也更高[11]。此外，本研究發現在超聲掃查時也存在炎性肉芽組織被誤診為淋巴結轉移病灶的現象。既往也有研究報道，因中央淋區淋巴結多為微小轉移灶，因此在中央區淋巴結轉移的診斷上敏感度相對較低[12]。分析或因當轉移病灶尚未引起淋巴結形態學改變、尚未侵及淋巴門結構或腫瘤細胞雖侵犯淋巴結但尚未形成新生血管時，超聲同樣存在診斷困難。除此以外，超聲的最大局限性在于依賴檢查者的判斷，主觀性強，圖像采集也受檢查者經驗、手法影響，且不能提供標準化的圖像[13]。

表4 單一超聲、CT及超聲聯合CT對甲狀腺癌淋巴結轉移的診斷價值[n(%)]

而較超聲，CT不僅能彌補超聲不足，且能避免超聲檢查時骨性結果、含氣器官對超聲檢查的干擾，一般臨床中，經超聲發現有淋巴結腫大或廣泛的頸部淋巴結轉移時，可行CT補充頸、胸部CT確認縱隔、鎖骨下、咽旁咽后間隙和食管后方區域的淋巴結情況[14-15]。而本研究中，與病理對照，CT診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的敏感度為90.26%、特異度為90.80%、準確率為90.50%、陽性預測值為92.72%、陰性預測值為87.77%、Kappa值為0.807。由此可見，單一超聲或CT診斷時，CT敏感度、準確率、陽性預測值、陰性預測值均略高于單一超聲診斷，但差異無統計學意義。這與陳偉等[16]的報道結論存在差異，其報道超聲診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的敏感度、準確率要顯著高于CT，但特異度、陽性預測值及陰性預測值無統計學意義，這與本研究相符。分析造成差異的主要原因或與操作醫師的經驗有關，此外，其報道主要研究中央區轉移淋巴結有關?；诔?、CT的優劣勢，本研究進一步探究超聲聯合CT的應用價值，結果顯示，超聲聯合CT診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的靈敏度為93.80%、特異度為93.10%、準確率為93.50%、陽性預測值為94.64%、陰性預測值為92.04%、Kappa值為0.867；敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值均高于單一超聲或CT診斷，但差異無統計學意義。

綜上所述，超聲、CT對甲狀腺癌淋巴結轉移均有較好的診斷價值，兩者各有優劣，聯合應用時或可在一定程度上提升診斷效能。研究中聯合應用與單一超聲或CT無統計學意義，但基于CT能掃描超聲探查淋巴結縱隔轉移等超聲探查不到的區域，并幫助臨床明確淋巴結與周圍組織的關系，均能為甲狀腺癌患者的淋巴結清掃提供更豐富的影像學依據。