CD8+T淋巴細胞聯合治療線數對晚期肺癌免疫治療療效的預測價值

吳侃 徐曉 張敏娜 楊邵瑜 李鑫 朱魯程 王冰 湯藝 夏冰 陳雪琴 馬勝林*

肺癌是嚴重危害人類健康的惡性腫瘤之一［1］，近年來以程序化細胞死亡受體1（PD1）或程序化細胞死亡配體1（PD-L1）抑制劑為代表的免疫治療已成為繼化療、靶向治療之后重要的系統性治療方法［2-3］。既往研究發現各種潛在的免疫治療療效預測標志物，如PD-L1［4］、腫瘤突變負荷（TMB）［5］，腸道微生物［6］、乳酸脫氫酶［7］、中性粒細胞/淋巴細胞比值［8］等，但仍存在檢測平臺和抗體的差異、截斷值不明確、檢測成本較高等問題。因此，開發便捷、經濟、適用范圍廣的療效預測手段是目前重要的研究方向。本文擬通過回顧性分析經免疫治療的晚期肺癌患者臨床特征包括基線細胞免疫功能與療效的相關性，尋找可能的療效預測因子。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月本院84例接受免疫檢查點抑制劑治療的晚期肺癌患者臨床資料，其中男70例，女14例；年齡36～85歲，中位年齡65歲。（1）納入標準：①Ⅳ期；②接受PD1或PD-L1免疫治療；③接受免疫治療≥6個月或已出現免疫疾病完全緩解（iCR）/免疫疾病進展（iPD）；④具有完整的臨床資料；⑤免疫治療前1周內均有完整的細胞免疫功能檢驗記錄；⑥能獲取最佳療效評估結果。（2）排除標準：①病歷資料不完整；②早期或局部晚期患者。療效評價依據《免疫治療實體瘤反應評價標準（iRECIST）1.1版》分為iCR、免疫部分緩解（iPR）、免疫疾病穩定（iSD）和iPD。

1.2 治療方法 納入患者均接受PD1或PD-L1免疫 治 療，PD1藥 物 包 括Pembrolizumab、Nivolumab、Durvalumab、信迪利單抗、特瑞普利單抗、卡瑞麗珠單抗；PD-L1藥物包括Atezolizumab和CS1001；藥物劑量參考藥物說明書或臨床研究方案。其中，單用免疫治療50例，聯合化療或抗血管生成治療34例。化療方案包括紫杉醇/白蛋白紫杉醇聯合鉑類、培美曲塞聯合鉑類、依托泊苷聯合鉑類等，抗血管生成治療包括貝伐珠單抗、安羅替尼等。

1.3 數據評估 根據iRECIST標準對所有研究對象進行療效評估，按隨訪最佳療效將其分為治療有效組（iCR或iPR）和治療無效組（iSD或iPD），其中未確認的PD（iUPD）必須在首次評估后4～8周內再次進行影像學評估直至確認的PD（iCPD）。

1.4 觀察指標 采集并比較兩組患者的臨床一般資料，包括年齡、性別、KPS評分、吸煙史、病理、合并腦轉移、激素用藥史、抗生素用藥史、聯合化療/抗血管治療、PD-L1表達及治療線數。采集兩組患者免疫治療前1周內的細胞免疫功能指標，包括總淋巴細胞、總T細胞（CD3+）、輔助/誘導T細胞（CD3+CD4+）、抑制/細胞毒T細胞（CD3+CD8+）、CD4/CD8比值、B細胞（CD3-CD19+）、NK細胞（CD3-CD56+）、免疫調節細胞（CD4+CD25+）、抑制性T細胞活化（CD8+CD38+），并分析各指標與療效的相關性。

1.5 統計學處理 采用 SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或U檢驗；計數資料以n（%）表示，采用卡方檢驗；雙變量相關分析采用Pearson相關性分析；多因素分析采用二元Logistic回歸分析；最佳療效聯合預測指標的診斷價值評價采用ROC曲線分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 最佳療效評估結果 評估為最佳療效的時間為52.5 d（12～186 d）。治療有效組26例，其中iCR 1例，iPR 25例，客觀緩解率31.0%；治療無效組58例，其中iSD 34例，iPD24例。

2.2 兩組患者一般資料比較 治療有效組患者激素使用率低于治療無效組（3.8% vs 25.9%，P=0.038）；一線治療較二線及以上患者有更高的客觀緩解率（57.6% vs 13.7%，P＜0.001）。見表1。

表1 兩組患者的臨床一般資料比較［n（%）］

2.3 兩組患者的細胞免疫功能指標比較 治療有效組較治療無效組有更高的淋巴細胞總數（P=0.026）、CD3+T細胞數（P=0.010）、CD8+T細胞數（P=0.009）和更低的免疫調節細胞百分比（P=0.005）。見表2。

表2 兩組患者的細胞免疫功能指標比較（±s）

表2 兩組患者的細胞免疫功能指標比較（±s）

組別 淋巴細胞總數（M/L）CD3+T細胞（M/L）CD4+T細胞（M/L）CD8+T細胞（M/L）CD4/CD8 B細胞（M/L）NK細胞（M/L）免疫調節細胞（%）抑制性T細胞活化（%）治療有效組 1319.92±585.37 932.46±458.34 400.43±255.41 459.45±302.35 1.04±0.80 123.86±124.69 240.97±147.61 5.65±1.67 17.61±7.25治療無效組 1029.14±368.18 667.01±266.45 326.84±164.39 288.33±115.07 1.23±0.52 76.07±65.00 264.59±154.87 7.15±3.10 18.79±8.38 t/Z值 2.334 2.752 1.349 2.797 1.303 1.845 0.655 2.869 0.625 P值 0.026 0.010 0.186 0.009 0.196 0.075 0.514 0.005 0.534

2.4 最佳療效相關影響因素的多元Logistic回歸分析 CD8+T淋巴細胞數與CD3+T淋巴細胞數（P＜0.001）和淋巴細胞總數（P＜0.001）均存在相關性；將單因素分析差異有統計學意義的因素包括治療線數、CD8+T淋巴細胞數、免疫調節細胞百分比等納入多元Logistic回歸分析，結果顯示治療線數（P＜0.001）及低CD8+T淋巴細胞（P=0.003）是疾病進展的獨立危險因素，CD8+T淋巴細胞的最佳截斷值為278.8 M/L；治療有效組患者接受一線治療的比例、CD8+T淋巴細胞數值均高于治療無效組。見圖1～3、表3。

圖1 兩組患者的CD8+T淋巴細胞數與淋巴細胞總數和CD3+T淋巴細胞數的相關性分析

圖2 兩組患者的CD8+T淋巴細胞分布和離散趨勢，★★P＜0.01

圖3 兩組患者的治療線數分布，★★★P＜0.001

表3 最佳療效相關影響因素的多元Logistic回歸分析

2.5 治療線數與CD8+T淋巴細胞對晚期肺癌患者免疫治療最佳療效的預測能力比較 基線CD8+T淋巴細胞ROC曲線下面積為0.713，治療線數ROC曲線下面積為0.745，二者聯合ROC曲線下面積為0.853，與參考線下的面積相比差異均有統計學意義（P＜0.001），靈敏度88.2%，特異度73.3%。見圖4。

圖4 治療線段數與CD8+淋巴細胞預測晚期肺癌最佳療效ROC曲線

3 討論

近年來，PD1/PD-L1抑制劑免疫治療在NSCLC治療中取得了良好的療效，且總體耐受性良好，但部分患者仍有可能出現免疫相關的嚴重不良反應，因此亟需研發有效的療效預測指標。PD-L1、TMB等指標與免疫治療療效相關，但由于敏感性、特異性不足等問題，臨床應用仍存在較大局限性，本文治療有效組與治療無效組患者PD-L1表達無明顯差異，這可能與部分患者PD-L1表達狀態未知有關。單一指標的檢測可能無法滿足臨床需求，基于多指標的聯合預測將是重要的研究方向。

目前，對于免疫治療前接受過一線甚至多線治療的肺癌患者是否存在療效差異仍存在爭議。HERBST R S等［9］研究提示，PD1在NSCLC的后線治療中療效并不理想，Pembrolizumab單藥二線治療PD-L1陽性（≥1%）晚期NSCLC的客觀緩解率為18%，無進展生存期為4個月。日本一項研究選取Nivolumab經治的晚期NSCLC患者79例進行回顧性分析，發現不同線數使用免疫治療的客觀緩解率不同，2線為28.3%、3線為23.1%、4線為10.5%［10］。然而，KHOZIN S等［11］選取接受免疫治療的轉移性NSCLC患者1344例進行回顧性分析，發現后線治療并不影響患者生存時間。本研究對84例晚期肺癌患者的臨床特征進行分析，發現一線治療較二線及以上患者有更高的疾病緩解率（57.6% vs.13.7%，P＜0.001），多因素分析顯示后線治療是疾病進展的獨立危險因素（OR=15.104，95%CI：3.890～58.646，P＜0.001）。免疫檢查點抑制劑并不直接用于殺傷腫瘤細胞，而是通過激活腫瘤患者體內的免疫系統，調動能夠識別腫瘤的免疫細胞，通過機體抗腫瘤免疫達到殺滅和控制腫瘤的效果。傳統抗腫瘤治療手段直接殺傷腫瘤細胞，但不可避免的也會破壞機體免疫系統，造成免疫功能低下甚至衰竭，因此后線免疫治療機體反應不足，療效欠佳不難解釋。

既往研究顯示，機體免疫系統在腫瘤患者尤其是接受免疫治療的患者治療結局中發揮重要作用［12-14］。2018年《Science》一項研究報道，免疫治療有效患者有著更高密度的基線腫瘤浸潤CD8+T細胞和循環CD8+T以及CD4+T細胞［15］。2019年一項Meta分析納入晚期肺癌患者14,395例，發現腫瘤浸潤性CD8+T淋巴細胞的增多與預后相關，3年總生存率AUC 0.659、5年總生存率AUC 0.665［16］。一項多中心、隨機、開放III期研究Impassion130評估阿替利珠單抗聯合白蛋白紫杉醇與白蛋白紫杉醇一線治療轉移性或不可手術的局部晚期三陰性乳腺癌發現，瘤內CD8+T細胞高表達者有較好的無進展生存期和總生存期［17］。此外，肺癌患者外周血CD8+T細胞激活也被認為與免疫治療療效相關［18］。盡管目前越來越多的證據表明，免疫微環境在PD1/PD-L1療效預測中具有重要價值，然而尚缺乏基線外周血免疫功能與療效相關性的研究。本研究通過比較分析患者基線細胞免疫功能指標，發現低CD8+T細胞是疾病進展的獨立危險因素，多因素分析（OR=0.992，95%CI：0.987-0.997，P=0.003）維持了這一結果，提示免疫功能較差尤其是CD8+T細胞較低的患者要謹慎使用免疫治療，278.8M/L是一個可以參考的截斷值。為探索聯合指標預測免疫治療療效，本研究通過Logistic回歸模型計算基線CD8+T淋巴細胞數量與治療線數聯合預測評分，ROC曲線分析發現聯合指標的曲線下面積為0.853，聯合指標達到0.517時，靈敏度為88.2%，特異度為73.3%，此時的Youden指數最大，相比單一指標具有更高的預測價值。

綜上，本研究首次采用基線CD8+T淋巴細胞聯合治療線數預測免疫治療療效，與既往研究的治療后淋巴細胞以及腫瘤浸潤淋巴細胞相比，基線 CD8+T淋巴細胞可以指導治療并能更早地預測療效，臨床開展便捷且具有無創性。本研究尚存在一定的局限性，這是一項回顧性研究，且樣本量有限，有待大樣本的前瞻性研究予以驗證。