可視喉鏡輔助鼻胃管置入術在氣管插管超重及肥胖患者中的臨床應用

胡超民 夏森林 許嵐 周峰 王偉

近年來，隨著經濟的快速發展，城市化進程的加快，2016年我國居民的超重率和肥胖率之和接近總人口的1/2［1］，已成為影響居民健康的重要疾患。在需要建立腸內營養通路的氣管插管患者中，超重和肥胖的人群比例也在逐年升高，故臨床上急需尋找一種安全、有效的腸內營養通路建立方法。目前，可視喉鏡輔助鼻胃管置入術與盲法鼻胃管路置入術在建立腸內營養通路方面的對比研究，多關注于兩組術式的成功率和操作時間比較，尚缺乏超重（24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2）與肥胖人群（BMI≥28.0 kg/m2）的分組研究。本文探討可視喉鏡輔助鼻胃管置入術在氣管插管超重及肥胖人群中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年12月湖州市中心醫院急診監護病房收治的患者219例。（1）納入標準：①年齡≥18周歲；②BMI≥24.0 kg/m2；③已行氣管插管；④營養風險篩查（NRS2002）≥5分或危重癥患者營養風險（NUTRIC）評分（不含IL-6）＞5分，需建立腸內營養通路給予營養支持治療者。（2）排除標準：①鼻咽部有癌腫或急性炎癥者；②食管靜脈曲張、上消化道出血；③吞噬腐蝕性藥物。最終納入患者127例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組60例在可視喉鏡輔助下進行鼻胃管置入術，對照組67例采用盲法鼻胃管置入術。本項目經本院醫學倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）操作人員：共甲、乙、丙三組，每組由EICU工作年限≥5年的1名主治醫師及1名主管護師組成，在湖州市中心醫院臨床教學中心運用Simman Essential智能模擬人完成輔助鼻胃管置入術及盲法鼻胃管置入術培訓，培訓時長共80 h，以首次置管成功為標準，單組分別完成上述兩項操作20例為培訓目標。（2）用物準備：鼻胃管1根（凱復爾，CH14-110）、可視喉鏡1套（浙江優億，TD-C-IV）、二氧化碳分析儀1套（杭州遠想，HM-03）、無菌手套2副，測量胃管需置入深度（耳垂到門齒距離及鼻尖到胸骨距離之和）并于胃管上標記刻度。（3）患者準備：將氣管導管、牙墊固定于一側口角；選擇一側鼻孔，檢查并清洗消毒；操作前10 min進行重癥監護室疼痛觀察工具法（CPOT）評分，若患者CPOT評分＞3分，可予小劑量芬太尼鎮痛，隨后再次進行CPOT評分，當患者CPOT評分≤3分時開始操作。（4）鼻胃管置入術：①觀察組：在可視喉鏡輔助下進行，患者去枕平臥，頭盡量后仰，清除口腔及咽部，一名醫生立于患者床頭，帶無菌手套，右手拇指、食指推開上下唇及門齒，左手持喉鏡自右側扣將放入鏡片，將舌體推向左側，緩慢推入喉鏡片，使喉鏡片挑起會厭，視頻顯示充分暴露咽部解剖結構，由一名護士協助固定喉鏡；潤滑胃管，左手持紗布托住胃管，右手持胃管前段，按胃管彎曲弧度由患者一側鼻腔緩慢插入至其咽喉部（約12～14 cm），根據可視喉鏡顯示情況，右手持氣管鉗在鼻咽部鉗住胃管距末端約2～3 cm處沿會厭下咽后壁送入食道，隨后由助手協助將胃管螺旋向下置入胃內，達到標記長度，拔出胃管內導絲，退出可視喉鏡，確認胃管在位并妥善固定。②對照組：采用盲法進行鼻胃管置入術，一名醫師帶無菌手套潤滑胃管，左手持紗布托住胃管，右手持胃管前段，按胃管彎曲弧度由患者一側鼻腔緩慢插入至其咽喉部（約14～16 cm），由一名護士協助患者曲頸，使下頜靠近胸骨柄，同時側壓頸部面擴大食管開口，緩慢插入預定長度，并確認胃管在位并妥善固定。（5）確認胃管位置：①觀察組：于可視喉鏡直視下排除胃管在口中反折情況后，應用二氧化碳分析儀判斷鼻胃管位置，當二氧化碳濃度＜15 mmHg時，表示鼻胃管已在位［2］；②對照組：暴露患者口腔，直視下排除胃管在口中反折情況，應用二氧化碳分析儀判斷胃管位置，方法同觀察組。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者的性別、年齡、BMI值、原發疾病等一般資料。（2）記錄兩組鼻胃管置入術的操作時間，即準備工作完成后從插入胃管開始至胃管固定的時間。（3）首次置管成功率。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料、操作時間及首次置管成功率比較 見表1。

表1 兩組患者的一般資料、操作時間及首次置管成功率比較

2.2 三組操作人員操作時間及首次置管成功率比較 見表2。

表2 三組操作人員操作時間及首次置管成功率比較

3 討論

重癥患者在嚴重創傷、感染等應激狀態下存在較高的營養風險，成人危重癥患者更需早期使用腸內營養［3］，不僅能夠提供營養底物，還能改善腸黏膜屏障及免疫功能，維持腸道微生態［4］，而建立腸內營養通路是接受腸內營養的首要條件。對于接受氣管插管機械輔助通氣的患者，2～3周的腸內營養治療，首選的營養通路是鼻胃管［5］。盲法鼻胃管置入術是目前建立管飼腸內營養通路的常用方法，但接受氣管插管呼吸機輔助通氣的患者多已給予鎮靜鎮痛處理，由于無法配合，存在操作時間長、首次插管成功率低、黏膜出血等問題。可視喉鏡輔助鼻胃管置入，可經口進入咽部，能夠清晰顯示喉咽部解剖結構［6］，有利于鼻胃管的置入。

本資料結果顯示，觀察組首次置管成功率高于對照組，操作時間短于對照組。應用可視喉鏡在直視下完成鼻胃管的置入，提高了氣管插管超重及肥胖人群的首次置管成功率，縮短操作時間，并為患者避免因多次操作而導致的咽喉部黏膜損傷，保障診療安全。