腹腔鏡胃腸道手術患者術中雙下肢抬高聯合3M升溫儀預防DVT的作用

海華 張淑利

隨著腹腔鏡技術的發展，胃腸外科手術也得到迅速提升，腹腔鏡手術后下肢深靜脈血栓形成（DVT）是術后嚴重并發癥。普通人群中，下肢DVT年發病率約為67/10萬［1］；腹部外科術后發生率為15%～19%［2］。有研究表明年齡≥60歲、糖尿病、腫瘤、感染、BMI≥24是胃腸外科下肢DVT的重要危險因素［3］。現有研究表明氣壓泵治療及下肢抬高可有效減少下肢DVT的形成［4］。而圍術期下肢DVT可導致下肢疼痛，活動受限，嚴重時可引起下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發紫、皮溫低伴有水皰足背動脈搏動消失和體溫升高等。如處理不及時，可發生靜脈性壞疽甚至休克；靜脈栓子一旦脫落，可造成致死性肺栓塞，因此做好圍術期下肢DVT的預防尤為重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2019年10月本院行腹腔鏡胃腸道手術治療患者198例，男120例，女78例；年齡39～85歲，平均年齡（62.32±9.67）歲。（1）納入標準：①術前檢查結果符合胃腸道疾病，可行限期或擇期手術治療；②可行腹腔鏡手術治療；③術前無凝血功能障礙疾病；④ 無嚴重內科疾病，且能耐受腹腔鏡手術。排除標準：①腫瘤遠處轉移；②術前相關檢查評估不可行手術者。本項目經本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。按術中血栓預防方法分為四組。A組應用雙下肢抬高聯合3M升溫儀（n=55），B組應用雙下肢抬高（n=51），C組應用3M升溫儀（n=48），D組為對照組（n=44，不采用雙下肢抬高及3M升溫儀），四組患者基線資料見表1。

1.2 方法 （1）雙下肢抬高：手術前采用雙分腿30°位，手術電動床（山東康爾健）將雙下肢抬高且與患者上身成30°夾角。（2）3M升溫儀治療：采用上海聚慕醫療器械公司生產的3M Bair Hugger775升溫儀，設置好參數（溫度為37℃），然后固定于腓腸肌兩側。分別對四組患者0 h，24 h，48 h，72 h，120 h及＞120 h進行下肢DVT形成情況監測，此后復查1次/3 d，直至出院。所有手術患者均于手術結束后24 h開始皮下注射低分子肝素鈣，100 U/（kg·次），1次/24 h。（3）彩色多普勒診斷標準：①靜脈管腔不能被壓閉；②血管腔內為低回聲或者無回聲；③血栓段靜脈內完全無血流信號或僅探及少量血流信號；④脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，多組間采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料采用χ2檢驗。多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用P值校正。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 各組患者基線資料

2 結果

各組腹腔鏡胃腸道手術后下肢DVT情況：A組形成率最低（7.3%），其次為B組（15.7%）、C組（18.8%），D組最高（38.6%），4組間比較差異有統計學意義（P=0.001）；且A組明顯低于D組（P＜0.001）、B組明顯低于D組（P=0.013）、C組明顯低于D組（P=0.026）。見表2。

表2 各組各時間點患者下肢DVT形成比較

3 討論

圍術期下肢DVT可致多種并發癥，如下肢腫脹、疼痛，嚴重者可引起肢體缺血性壞死和致死性肺栓塞。腹腔鏡胃腸道手術在腹部外科得到較為廣泛的應用。有研究表明腹腔鏡術后可發生下肢DVT［5］，可能是由于腹腔鏡手術建立氣腹后，腹腔內氣壓大于下肢靜脈血液回流壓，繼而造成靜脈血流動力學發生改變，下肢靜血流減慢、擴張、管內壓力增高、靜脈淤滯、血液黏度增加及血液凝固性增高等。保暖護理的原理在于改善血液循環［5］；手術進程中腿部裸露，有較大幾率造成下肢過冷從而形成深靜脈血栓［6］。全身麻醉誘導后1 h由于末梢循環擴張易導致再分布性低體溫，術前30～60 min預保溫，可減少術中核心體溫的下降，有效阻止麻醉誘導后再分布性低體溫。研究發現，預防術中低體溫四肢加溫比對軀干加溫更有效，加溫式彈力襪能有效預防術中DVT的發生［7］。

本資料中，各組下肢DVT發生的高峰時段在術后24～72 h，考慮與術中氣腹、體位、手術應激刺激、手術時間、術中出血量及麻醉藥物的影響等有關，這些影響因素均通過改變血流速度、刺激血管內皮等在術后24～72 h內誘發下肢DVT；術后120 h后各組差異無統計學意義，與創傷和手術相關的應激刺激明顯減弱相關；因此，手術應激刺激是術后24～72 h下肢DVT的主要因素，術中預防措施尤為關鍵。

本資料結果顯示，應用雙下肢抬高聯合3M升溫儀下肢DVT低于其余各組，表明本預防措施有效。可能是由于“斜坡位”30°夾角可最大程度增加股總靜脈峰流速，從而達到預防下肢DVT［8］。3M升溫儀組下肢DVT形成率明顯低于對照組，表明下肢保溫措施同樣可以減少術后下肢DVT，在機體耐受范圍內應用3M升溫儀對小腿加熱，血管在適宜的溫度內舒張，血液流速增加，凝血因子的聚集及血管內膜的黏附降低，進而促進靜脈血液回流，降低血栓的發生率。