超聲引導下PRP注射治療肩袖損傷對局部炎癥因子表達的影響

易慶豐 胡華剛 張天元 吳錦華 郭曉潔 朱少明

肩袖損傷多發生在運動員、老年人群中，發生率約占肩關節損傷5.0%～32.0%［1］。關節鏡檢查是診斷肩袖損傷的金標準，磁共振成像和高頻超聲具有較好的軟組織分辨力，已成為診斷肩袖損傷的首選方法，與關節鏡結果有較好的一致性［2］，同時超聲引導下富血小板血漿（PRP）注射能夠準確將藥物送至病變部位，減少盲刺并發癥［3］；同時PRP具有多種營養活性因子，對促進肩袖損傷的組織修復有較好的療效［4］。本文探討超聲引導下PRP注射在部分肩袖損傷患者治療中的安全性和有效性，及其對局部炎癥因子表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年10月本院診斷部分肩袖損傷患者84例，根據隨機數字表分為對照組和觀察組，每組各42例。對照組中男30例，女12例；年齡22～68歲，平均（44.5±12.3）歲；左側病變26例，右側16例；損傷分級：I級10例，II級25例，III級7例；撕裂長度1.2～8.5 mm，平均（5.2±3.3）mm。觀察組中男28例，女14例；年齡24～71歲，平均（45.6±13.5）歲；左側病變24例，右側18例；損傷分級：I級9例，II級24例，III級9例；撕裂長度1.3～8.6 mm，平均（5.4±3.5）mm。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）年齡18～75歲；（2）經磁共振或超聲檢查確診為部分肩袖損傷，Ellman分級I～III級；（3）無需手術治療，無骨折、關節脫位者；（4）取得患者知情同意，臨床資料完整者。排除標準：（1）對注射藥物過敏；（2）PRP提取不合格；（3）雙側肩袖損傷；（4）失隨訪者。

1.2 方法 對照組采用超聲引導注射玻璃酸鈉2.5 ml。觀察組注射等量自體PRP，1次/周，連續3周。制備PRP血漿主要步驟：首先抽取患者肘靜脈血80 ml注入無菌離心套管中，以1500 r/min離心10 min，全血分為3層，中間層為白細胞和血小板；移液槍小心吸取上層、中間層和下層1/3液體于另一無菌離心管內，然后再以1500 r/min離心10 min，可見下層紅細胞上沉積白膜樣物質，即血小板層；棄去上層1/2清液吸取下層1/2清液+血小板層于另一無菌離心管中（約1 ml液體），吹打混勻即為PRP，血小板計數約（669～825）×109/L，濃度為全血3～4倍。超聲引導注射過程：患者取仰臥位，局部消毒，采用2 ml 1%利多卡因局部麻醉，采用荷蘭Philips EPIQ 5型彩色多普勒超聲及配套12-5探頭置于肩部側后方、垂直于岡上肌腱長軸，仔細觀察肩關節及周圍滑囊組織，小心避開周圍神經和血管；選擇21號穿刺針在超聲直視下以合適的角度刺入直達滑囊后回抽，確切無回血，將制備PRP注入滑囊內，有積液者于注射前抽出，結束后消毒，敷貼輔料。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前、治療結束后1、3和6個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和上肢功能Fugl-Meyer量表（FMA）評分，治療前，治療結束后1周和1個月局部炎癥因子白介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-10和轉化生長因子（TGF）-β，隨訪6個月肩袖再撕裂率。VAS采用定量數值法，以最能反映患者即刻的疼痛體驗的數字為準，評分0～10分，分值越大表示疼痛越嚴重。FMA評估上肢功能共33個項目，評估時患者取坐位，包括上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、伴有共同運動的活動、分離運動、正常反射活動、腕穩定性、手運動、指鼻試驗，總分0～66分，評分越低表示功能越差。抽取患者肘靜脈血8～10 ml檢測炎癥因子，試劑購自美國Sigma公司，根據說明書步驟進行，每個標本分別檢測3次結果取平均值。肩袖再撕裂根據隨訪超聲結果判斷，診斷標準：肌腱不顯示、部分變薄、部分缺損、腱內異常回聲等。由超聲經驗豐富醫師進行檢查和判斷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量的方差分析；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛VAS評分比較 見表1。

表1 兩組疼痛VAS評分比較［分，（±s）］

表1 兩組疼痛VAS評分比較［分，（±s）］

注：F組間=5.623，P組間=0.002，F時間=9.635，P時間＜0.001，F交互=0.569，P交互=0.423

組別 n 治療前 結束后1月 3個月 6個月觀察組 42 5.3±1.4 3.3±0.5 0.6±.1 0.1±0.1對照組 42 5.2±1.3 3.8±0.6 1.2±0.2 0.5±0.1

2.2 兩組上肢FMA評分比較 見表2。

表2 兩組上肢FMA評分比較［分，（±s）］

表2 兩組上肢FMA評分比較［分，（±s）］

注：F組間=5.856，P組間=0.001，F時間=12.326，P時間＜0.001，F交互=0.623，P交互=0.321

組別 n 治療前 結束后1個月結束后3個月結束后6個月觀察組 42 41.6±5.2 54.6±4.7 60.7±4.1 64.6±3.7對照組 42 42.3±5.4 48.9±4.6 55.2±4.3 61.2±3.9

2.3 兩組炎癥因子表達比較 見表3。

表3 兩組炎癥因子表達比較（mg/L）

2.4 兩組隨訪肩袖再撕裂率比較 觀察組肩袖再撕裂2例（4.8%），對照組發生8例（19.0%），均為原發病變處輕微撕裂，觀察組發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.086，P=0.043）。治療和隨訪過程中未觀察到明顯的不良反應。

3 討論

肩袖損傷的主要臨床癥狀是疼痛和活動受限，高頻超聲可清晰顯示肩袖連續性中斷、肌腱部分缺損、裂口內無回聲或不均勻回聲，評估肩袖損傷程度；并且具有較好的重復性、無輻射、費用低廉。畢蓓蕾等［5］指出，MRI和高頻超聲是診斷肩袖損傷的準確技術，聯合檢查有利于提高高頻超聲診斷部分撕裂的準確性。PRP血漿提取自身血液成分制備血小板濃縮物，降低免疫排斥反應，含有大量生長因子，如表皮生長因子、成纖維細胞生長因子、血小板源性生長因子、轉化生長因子、血管內皮生長因子等，對促進損傷的肌腱和肌肉組織具有較好的修復作用［6］。超聲引導PRP注射具有更高的定位準確性，提高操作安全性。趙麗等［7］研究表明，超聲引導下選擇性頸神經根阻滯麻醉在肩袖損傷患者行肩關節鏡手術中對穩定血流動力學，改善術后鎮痛效果有較好療效。

本資料結果提示，PRP相較玻璃酸鈉能夠進一步降低關節疼痛，改善肢體功能。肩袖損傷后通常經過炎癥期、擴增期和重塑期3個過程，治療操作可能增加急性期炎癥反應，釋放多種致痛因子，如IL-6、TNF-α等，PRP可能對抑制炎癥反應有較好的效果，進而降低疼痛。超聲引導能夠精準分辨肩袖肌腱、滑囊和變性組織等結構，恰當判斷進針方向、角度及穿刺位置，避開重要血管、神經，提高手術安全性。PRP本身富含多種活性因子，對促進肩袖損傷后的組織重建和修復過程具有較好益處，可能通過刺激成纖維細胞、肌腱干細胞等成分，加速成腱細胞增殖和生長，促進肌腱中膠原蛋白合成及血管再生等。

PRP注射液能夠降低促炎介質釋放，誘導抑炎介質釋放。炎癥反應伴隨肩袖損傷的發生及修復過程，以IL-6和TNF-α為核心的炎癥介質可誘導炎癥級聯瀑布樣反應，促使疾病惡化，而以IL-10和TGF-β為核心的抑炎介質可降低機體紊亂的炎癥反應，通過調控機體免疫反應增強組織修復能力。

綜上所述，超聲引導下PRP注射治療部分肩袖損傷有較好的安全性和有效性，能顯著降低關節疼痛，改善關節功能，降低復發率，可能與抑制局部炎癥反應，促進關節修復有關。