腦出血患者出現早期血腫周圍性水腫對預后的影響

劉玄璽 陳相兵 吳云

隨著人們生活方式的改變以及環境氣候的變化，心腦血管病死已經躍居中國死因首位［1］。急性自發性腦出血的發病率也在逐年升高，病死率及致殘率較高，給家庭和社會造成嚴重的負擔［2］。腦出血后造成腦損傷病理機制包括：腫脹造成的物理擠壓、蛋白分解產物和炎癥毒性作用等［3-4］。有研究認為，顱內壓升高、腦積水和患者預后死亡、致殘風險升高相關［5-6］。急性腦出血后血腫體積與患者預后差相關，而腦出血患者出現早期血腫周圍性水腫對預后影響存在爭議［7］。本文探討腦出血患者出現早期血腫周圍性水腫對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月至2018年6月本院腦出血患者156例。納入標準：（1）符合腦出血和出現早期血腫周圍性水腫的診斷標準；（2）入院時舒張壓＜150 mmHg，收縮壓＜220 mmHg；（3）年齡18～80歲。排除標準：（1）外傷導致的腦出血；（2）患有嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤；（3）依從性差、不愿配合隨訪患者。

1.2 方法 收集患者一般資料，包括年齡、性別、現患疾病、藥物服用情況等。入院時，對患者進行NHISS和GCS評分，并測量和記錄血壓情況。入院后對患者進行常規治療，12 h內對頭顱進行CT檢測，對腦出血血腫體積、水腫體積進行診斷和評估［7］。以發病后12 h內出現早期血腫周圍性水腫患者為早期水腫組，未出現早期血腫周圍性水腫患者為對照組。

1.2 觀察指標 （1）比較兩組患者改良Rankin（MRS）評分［8］；（2）比較兩組患者預后不良事件的發生情況，包括重度傷殘、嚴重傷殘和死亡人數比例。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用n（%）表示，用χ2檢驗。采用Logistics回歸對影響患者預后不良事件發生的相關因素進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

變量 早期水腫組 對照組 χ2/t值 P值年齡 59.6±12.7 56.2±13.8 -1.60 0.111男（n） 47 45 0.11 0.745腦出血部位 2.74 0.432基底神經節 34（43.6） 22（28.2）腦葉 16（20.5） 18（23.1）丘腦 10（12.8） 15（19.2）其他部位 18（23.1） 23（14.1）NHISS評分 11.8±3.4 8.7±2.4 -6.58 ＜0.001 GCS評分 11.5±3.8 13.7±2.9 4.06 ＜0.001入院時收縮壓 162.2±17.5 156.1±13.2 -2.46 0.015入院時舒張壓 100.7±15.4 92.5±10.7 -3.86 ＜0.001既往病史［n（%）］高血壓 58（74.4） 40（51.3） 8.89 0.003糖尿病 17（21.8） 12（15.4） 1.06 0.304腦卒中 9（11.5） 6（7.7） 0.66 0.415藥物服用［n（%）］口服降壓藥 38（48.7） 30（38.5） 1.67 0.197口服抗凝劑 12（15.4） 14（17.9） 0.19 0.667口服抗血小板藥 14（17.9） 17（21.8） 0.36 0.557

2.2 影響早期血腫周圍性水腫發生的相關因素 見表2。

表2 影響患者早期血腫周圍性水腫發生的相關因素

2.3 兩組患者預后情況比較 兩組患者MRS得分隨著發病后時間的延長均呈現下降趨勢，在發病后1、6、12個月，出現早期血腫周圍性水腫患者MRS得分均高于對照組（P＜0.05），見圖1。對照組患者預后情況優于早期水腫組，早期水腫組患者預后不良事件高于對照組（P＜0.05），見圖2。

圖1 兩組患者不同時間MRS得分情況比較

圖2 兩組不同時間重度傷殘和死亡累積比例情況比較

3 討論

據統計［8-9］，腦出血年發病率約12～15/10萬。腦出血發病后，病死率達55%，而對于存活的患者，殘疾率達80%［10］，嚴重影響患者的生活質量和心理健康。影響腦出血預后的因素包括：高齡、機體健康狀態、炎癥因子的活化、顱內壓力、救治的時間等［11-12］。研究認為顱腦內血腫的體積及血腫周圍性水腫的體積對腦出血患者的預后有較大影響［10］。本資料結果顯示，出現早期血腫周圍性水腫患者的MRS得分和預后不良事件發生比例高于對照組（P＜0.05），提示腦出血患者出現早期血腫周圍性水腫對預后有不良影響。

腦出血患者，血液在腦部形成腫塊，隨著血液中血紅蛋白等物質降解，趨化和誘導炎癥因子的生成，促使血腫周圍組織也發生繼發性損傷，造成血腫周圍水腫［13］。有研究指出，大腦出現血腫后，會對神經元造成不可逆的損傷，而血腫周圍性水腫對神經元的損傷是可逆的［10］。另外，也有研究提示出現血腫周圍性水腫會增加顱內壓力，對患者腦部產生擠壓性物理損傷，對患者受損神經元造成不利影響，影響患者預后［14］。有研究指出腦出血患者發病3 d內，如血腫周圍性水腫體積出現快速增長，其3個月預后情況則呈現出不利的結局［15］。而在早期（＜12 h）出現血腫周圍性水腫，則更易促使水腫體積的增長，加重損傷程度。

本資料結果顯示，出血部位為基底神經節、NHISS評分≥14、GCS評分≤8、入院時收縮壓≥160 mmHg、舒張壓≥100 mmHg、既往高血壓與患者早期血腫周圍性水腫的發生存在相關性，這些因素會增加患者早期血腫周圍性水腫發生的風險。這與其他研究報道的結果相似［12，16］。基底神經節位于大腦皮層下，由于周圍包裹大量的腦組織，腦出血后對血腫不易吸收，促使進一步對周圍組織破壞，增加血腫周圍水腫發生的風險。而血壓升高會促進血腫體積增大，有利于血腫周圍水腫的生成。此外，機體狀態差，會影響免疫功能和其他器官系統的功能，促進血腫周圍水腫的發生。