新型冠狀病毒肺炎患者消化系統損傷特點分析

杜君彥 張浩

2020年2月，WHO將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為COVID-19。2019年12月至2020年3月，我國累計超八萬余人被確診為新型冠狀病毒肺炎。目前，COVID-19已對全球公共衛生安全構成嚴重威脅［1-3］。新型冠狀病毒主要侵犯呼吸系統，可導致呼吸窘迫、呼吸衰竭等嚴重的呼吸系統癥狀，一部分患者需進入呼吸危重ICU（RICU）治療，并具有一定的病死率［4］。武漢大學中南醫院的一項回顧性研究顯示，約40%COVID-19患者可同時或短期內先后出現消化系統癥狀［5］，但該研究并未分析患者出現消化系統損傷的原因，也未對消化道損傷的轉歸和預后進行進一步探討。本文回顧性分析COVID-19患者消化系統損傷的臨床特征，初步探討合并消化系統損傷COVID-19患者的臨床轉歸及預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月17日到2020年2月14日本院收治118例COVID-19患者的臨床資料，其中成人116例，兒童2例。（1）納入標準：①新型冠狀病毒核酸檢測陽性；②臨床資料完整。

1.2 臨床分型及治療 根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版修正版）》［6］。輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型：見發熱、呼吸道癥狀，影像學可見肺炎表現。重型：符合以下任何1條：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。危重型：符合以下任何1條：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭，需ICU監護治療。納入研究的COVID-19患者均為普通型，其中11例成人患者在住院期間進展為重型，無進展為危重型患者。所有患者均給予抗病毒治療（α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾），必要時聯合抗菌藥物治療，重型患者給予糖皮質激素、丙種球蛋白，氧療及呼吸支持。

1.3 數據收集 通過院內電子病歷系統收集所有患者臨床資料，如性別、年齡、既往病史、疫情接觸史、臨床癥狀及體征、實驗室檢查、胸腹部影像學檢查、治療措施及轉歸情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，非正態分布以M（Q1，Q3）表示，采用獨立秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究COVID-19患者的臨床資料及實驗室檢查指標 見表1。

表1 納入研究的COVID-19患者臨床資料及實驗室檢查指標

2.2 COVID-19成人患者消化系統損傷的癥狀表現與肝功能指標水平 消化道損傷恢復時間為8.0（4.0～11.0）d，呼吸道損傷恢復時間為13.0（8.0～20.0）天，差異有統計學意義（P=0.02）。見表2。

表2 COVID-19成人患者消化系統損傷的癥狀表現與肝功能指標水平［n（%）］

2.3 COVID-19成人患者消化道系統損傷與出院時間的關系 消化道損傷患者的出院時間（23.2±7.5）d，無消化道損傷的患者出院時間（19.8±7.5）d，差異有統計學意義（P=0.015）。

2.4 COVID-19兒童患者的臨床癥狀及預后 2例兒童患者均無消化系統損傷，主要表現為咳嗽、發熱，癥狀分別持續第6天、第8天后好轉，在入院第14天和第19天核酸檢測均為陰性，解除隔離出院。

3 討論

冠狀病毒損傷消化系癥狀并不罕見，SARS患者可表現為腹瀉（19%～50%），惡心和嘔吐（19.6%）和腹痛（13.0%），部分患者出現氨基轉移酶水平輕度升高，或晚期發展為肝功能障礙［7］；MERS患者中約30%出現過嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀［8］；COVID-19患者消化系統損傷的表現也時有報道。本資料結果顯示，約47.4%的成人患者出現消化系統損傷，其中肝功能異常（35.3%）、腹瀉（12.9%）、胃納減退（10.3%）最常見，與YANG等［9］的報道結果相仿，提示COVID-19消化系統損傷與性別、年齡、基礎疾病、是否為武漢輸入等因素無相關（P＞0.05）。

目前，COVID-19引起消化系統損傷的機制尚無定論，但其通過S蛋白與宿主表面的血管緊張素轉化酶2（ACE2）蛋白分子相互作用感染宿主已被大家公認［10］。新型冠狀病毒感染可引起食管復層上皮細胞、回腸、結腸吸收性上皮細胞的ACE2 功能及表達異常，AngⅡ增加刺激消化道產生炎性反應，擴張血管、抑制炎癥作用的 Ang（1-7）減少，進而引起消化道炎癥［11］，因此COVID-19患者的消化道癥狀可能與ACE2的過度表達有關。CHAI等［12］通過兩個獨立隊列的單細胞RNA-seq數據對健康肝臟組織ACE2的細胞類型特異性表達進行評估，研究證實膽管細胞高特異性表達新型冠狀病毒受體ACE2，而肝細胞的ACE2表達水平很低。本資料結果顯示，COVID-19患者入院時ALT、AST、ALP、GGT均有不同程度升高，可見除了病毒直接與ACE2陽性表達的膽管細胞結合導致膽管功能障礙外，全身炎癥反應、呼吸道窘迫綜合征、免疫損傷、藥物誘導、肝臟缺血再灌注等也可導致繼發性肝損傷［13-14］。研究認為，COVID-19的消化系統損傷多發生于疾病早期，大部分呈自限性［14-15］。本資料結果顯示，消化道癥狀持續時間約8.0（4.0～11.0）d，經治療預后良好，與國內其他地區報道相符；而呼吸道癥狀持續時間較長，約13.0（8.0～20.0）d，并且少數患者在咽拭子病毒RNA轉陰后仍持續存在，是否與痰液RNA復陽相關，仍需進一步分析。

COVID-19患者中輕型、普通型均預后良好，病死率低［16］。本組COVID-19患者均為普通型，其中11例進展為重型患者，2例伴有消化道癥狀，但經治療后均全部治愈出院；116例成人患者平均住院時間（21.2±7.6）d，亞組分析提示消化道損傷患者平均住院時間（23.2±7.5）d，無消化系統損傷患者平均住院時間（19.8±7.5）d。作者認為，COVID-19患者出現消化道損傷，雖然會延長住院時間，但與病情進展或死亡無相關，因此，臨床治療時肺炎呼吸道癥狀與消化道癥狀治療應并重。本組2例兒童患者，主要表現為發熱、干咳，無消化道癥狀，且癥狀均在2周內恢復，與之前報道相符［17］，但因樣本量太少，仍需大樣本研究支持。

綜上所述，普通型COVID-19患者約50%可發生消化系統損傷，大多程度輕，恢復快，但會延長患者住院時間。