新型冠狀病毒肺炎HRCT影像學特征分析

陸洪江 李明英 陳興燦 張文丹 方元 劉淼* 張少仕

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是一種全球流行性呼吸道傳染疾病，具有傳染性強、致死率高等特點，早期診斷、早期隔離治療是控制傳染源的關鍵，亦是提高救治成功率的關鍵［1-3］。核酸檢測與放射影像學檢查，是目前診斷COVID-19的主要方式，但核酸檢測結果等待時間較長，且無法評估患者肺內病變嚴重程度［4-6］。多層螺旋CT（Multislice CT，MSCT）是高效診斷肺內疾病的影像學手段，尤其是高分辨CT（High resolution CT，HRCT），不僅可以立刻觀察患者肺內異常表現，且可憑其強大的后處理軟件功能，清晰顯示肺間質性改變，在COVID-19的診斷中具重要的臨床價值［7-9］。本文回顧性分析1252例COVID-19患者的臨床與HRCT影像學資料，旨在為早期發現、合理評估患者病情提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月至4月湖北婦幼保健院光谷院區確診的COVID-19肺炎患者1252例，收集其臨床資料與入院后第一次HRCT影像資料，按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第六版）疾病程度分為三組，普通型652例、重型272例、危重型328例。其中，男684例，女568例；年齡22～100歲，平均（55.86±15.42）歲。（1）納入標準：①符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第六版、第七版）［4-5］診斷標準；②HRCT檢查影像學資料清晰；③實驗室檢查資料齊全。（2）排除標準：①合并影響診斷的其他肺內疾病；②合并其他傳染性疾病；③先天性肺部發育畸形。

1.2 檢查方法 采用東軟公司NeuViz 128prime螺旋CT進行掃描，意識清醒者，檢查前給予呼吸動作訓練（深吸氣后屏氣）。患者取仰臥位，頭先進，上肢上舉過頭，深吸氣后屏氣，進行螺旋掃描。掃描視野，上起自肺尖，向下達腎上腺層面；掃描參數，電壓120 kV；自適應管電流調制技術，80～400 mA，矩陣512×512，層厚5 mm。掃描結束后，圖像傳至工作站，采用HRCT模式重建橫軸位圖像，層厚1 mm，肺窗窗寬1100～1500 Hu，窗位-600～-500 Hu；縱隔窗寬300～350 Hu，窗位35～50 Hu。

1.3 觀察指標 由兩名工作經驗豐富具有主治醫師以上職稱的診斷醫師通過PACS影像工作站用HRCT橫軸位結合MPR重建冠狀位、矢狀位，多方位獨立觀察病變范圍、累及的肺葉、病灶數目、邊界、密度以及毗鄰結構受累情況。當兩名診斷醫師意見不一致時，提請科室會診得出意見。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組COVID-19患者臨床資料比較 危重型患者的平均年齡顯著高于重型患者，重型患者的平均年齡顯著高于普通型患者，組間比較差異均有統計學意義（t=2.190，2.098，P=0.041，0.033）；危 重 型、重型、普通型患者的臨床合并癥總發生率分別為78.66%（258/328）、45.59%（124/272）、16.26%（106/652），組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組COVID-19患者臨床資料比較［n（%）］

2.2 三組COVID-19患者的HRCT表現比較 危重型、重型、普通型患者的雙肺累及率分別為100%、91.67%、19.05%，差異有統計學意義（χ2=44.568，P＜0.05）。三組COVID-19患者磨玻璃病變發生率為100%。普通型患者主要以少發（＜3處）磨玻璃樣病變多見，見圖1。重型患者以多發（＞3處）磨玻璃樣病變多見，部分合并實變，見圖2。危重型患者多發大片磨玻璃樣病變，多數合并不同程度實變病變，見圖3。三組COVID-19患者的跨葉段病灶、支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚、胸膜凹陷征檢出率，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組COVID-19患者的HRCT表現比較［n（%）］

圖1 普通型COVID-19，CT軸位及矢狀位顯示右肺中葉外側段胸膜下見小片狀磨玻璃樣病變，邊界清晰，密度均勻

圖2 重型COVID-19，CT軸位及冠狀位顯示右肺中葉、下葉、左肺上下葉多發磨玻璃樣病變，邊界清晰，密度均勻，可見血管束增粗征

圖3 危重型COVID-19，CT軸位及冠狀位顯示雙肺多發磨玻璃樣病變，邊界模糊，密度不均，可見血管束增粗征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、跨葉征等

3 討論

國內諸多學者研究證實，胸部CT在診斷COVID-19肺炎方面具有較高靈敏度［10-12］。程召平等［8］對105例COVID-19患者CT資料分析，胸部CT篩查COVID-19肺炎靈敏度高達97%，陳霖等［9］研究報道，HRCT軸位圖像結合MRP重組技術可清晰顯示COVID-19肺炎影像特征性表現，對提高COVID-19檢出能力、評估病情具有重要臨床價值。

COVID-19肺炎具有病毒性肺炎特有的CT表現，即磨玻璃樣高密度改變或磨玻璃伴肺實變。納入本研究的1252例患者，肺部病變均顯示不同程度磨玻璃樣高密度改變。正常情況下肺間質并不顯影，若肺間質結構受到病原微生物，主要是病毒攻擊或自身免疫反應導致局部毛細血管血容量增加、滲漏，會引起肺間質水腫增厚，肺泡塌陷，產生密度高于肺泡而低于血管的影像，即磨玻璃高密度［6-7］。因此，COVID-19肺炎早期屬于一種間質性肺炎。

根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第六版）分型標準［2］，COVID-19分為輕癥型、普通型、重型與危重型，其中輕癥型雖有輕微呼吸道臨床癥狀，核酸檢測呈陽性，但影像學檢查呈陰性，本研究未將該類患者納入研究范疇，而普通型、重型、危重型影像學均可發現異常征象，所以本研究針對這三種類型COVID-19患者的影像學特征結合臨床指標，進行重點分析。通過分析該三型患者的臨床基本資料，結果顯示三型患者的平均年齡差異有統計學意義（P＜0.05），且危重型患者年齡顯著高于重型患者的年齡，重型年齡顯著高于普通型患者的年齡（P＜0.05）；危重型、重型、普通型存在基礎疾病的比例分別為78.66%（258/328）、45.59%（124/272）、16.26%（106/652），差異有統計學意義（P＜0.05）。研究提示，年紀較大、伴有基礎疾病的COVID-19患者危重型較多。

納入本研究的普通型COVID-19患者共652例，均以單發或少發（＜3處）磨玻璃樣高密度表現為主，雙肺累及率僅19.05%，跨葉段病灶、支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚、胸膜凹陷征檢出率分別為14.29%、42.86%、38.10%、23.81%、9.52%。研究提示，輕癥患者主要表現為輕度間質性肺炎，以血管為中心或沿血管播散，累及范圍相對局限，對細支氣管、胸膜累及相對較輕，小葉間隔增厚表現尚不突出，肺微循環影響較小，所以普通型COVID-19患者的病情一旦控制，通常可以在短時間內康復。重型COVID-19患者272例，病灶仍以磨玻璃樣高密度為主，但部分患者合并肺實變，雙肺累及率高達91.67%，病灶數均＞3處，按照程召平等［8］報道的炎性病變受累程度主觀半定量評價標準，該型患者評分大部分≥6分（總14分），跨葉段病灶、支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚、胸膜凹陷征檢出率分別為63.89%、66.67%、58.33%、66.67%、33.33%，其中小葉間隔增厚、血管束增粗檢出率均增高，提示重型患者肺微循環、肺通氣功能受到較為嚴重影響，需要臨床高度重視，密切觀察病情，預防進展為危重型。本研究328例危重型COVID-19患者的影像學表現以多發大小不等片狀磨玻璃高密度影為主，可見不同程度肺實變，主要以胸膜下多見，患者雙肺累及率達100%，跨葉段病灶、支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚、胸膜凹陷征發生率分別為86.96%、100%、86.96%、100%、86.96%。危重型患者與重型患者比較，不僅病變范圍明顯增大，支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚等CT影像指標檢出率也明顯增高，提示該型COVID-19患者的肺循環、肺通氣功能嚴重障礙，胸膜凹陷征發生率大幅度增加提示肺體積有減小傾向，可能會增加該型患者的救治難度。

綜上所述，磨玻璃樣病變為COVID-19肺炎典型表現，重型、危重型患者跨葉段病灶、支氣管充氣征、血管束增粗征、小葉間隔增厚、胸膜凹陷征表現突出。HRCT可以顯示COVID-19肺炎患者肺內細節表現，有助于臨床評估患者病情，指導治療方案的制定。